白一兵，趙玉，馬悅，初陽

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽 110001；2.沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院，沈陽 117004)

萬古霉素主要用于革蘭陽性球菌感染，是臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染的一線藥物，同時(shí)也被認(rèn)為是治療MRSA 的最后一道防線[1-2]。它具有抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性、阻礙細(xì)菌包漿內(nèi)RNA 合成三重殺菌機(jī)制[3-4]。萬古霉素臨床療效與其血藥濃度密切相關(guān)，亞治療濃度的萬古霉素會(huì)直接影響臨床感染的控制率，同時(shí)也會(huì)增加細(xì)菌的耐藥率[4]。目前普遍認(rèn)可的臨床萬古霉素血藥谷濃度范圍為10～20 mg·L-1[5-6]。

中性粒細(xì)胞缺乏定義為外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)<0.5×109·L-1，或預(yù)計(jì)48 h后ANC<0.5×109·L-1；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏定義為外周血ANC<0.1×109·L-1[7]。有研究表明中性粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素的消除速率常數(shù)高于普通人群[8-9]，且中性粒細(xì)胞缺乏的患者萬古霉素血藥濃度不易達(dá)標(biāo)[10-11]。有血液病的中性粒細(xì)胞缺乏患者，通常免疫功能低下，金黃色葡萄球菌感染與高達(dá)40%～50%的死亡率相關(guān)[9]。因此，分析中性粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素血藥濃度的臨床特點(diǎn)以及相關(guān)的影響因素，結(jié)合治療藥物監(jiān)測的實(shí)施，有助于萬古霉素在中性粒細(xì)胞缺乏患者中的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月1日—2021年3月31日開展萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院靜脈注射使用萬古霉素的患者，給藥劑量為1000 mg，q12h； ②ANC<0.5×109·L-1；③用藥期間進(jìn)行萬古霉素血藥谷濃度監(jiān)測，并且監(jiān)測時(shí)機(jī)符合《中國萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南(2020更新版)》規(guī)定[12]；④相關(guān)資料信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測指標(biāo)；②診斷為囊腫性纖維化的患者；③妊娠或哺乳期婦女。本研究通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)采集 根據(jù)本研究制定的納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并設(shè)計(jì)表格和電子數(shù)據(jù)庫收集入組患者如下數(shù)據(jù)。①人口學(xué)資料：年齡、性別、身高、體質(zhì)量；②體溫；③萬古霉素用藥情況：劑量、給藥頻次；④實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù))，肝功能[總蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素]，腎功能(血清肌酐濃度、血清尿素氮)；⑤聯(lián)合用藥：利尿藥(呋塞米、螺內(nèi)酯)，抗菌藥物(美羅培南、氟康唑、亞胺培南/西司他丁、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、利奈唑胺、左氧氟沙星、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢米諾)，免疫抑制藥(甲潑尼龍琥珀酸鈉)，非甾體抗炎藥(布洛芬)，多巴胺，其他藥物；⑥萬古霉素血藥谷濃度。

1.2.2分組 根據(jù)《中國萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南》中萬古霉素血藥谷濃度，將入組患者分為亞治療濃度組(<10 mg·L-1)、治療濃度組(10～20 mg·L-1)、超治療濃度組(>20 mg·L-1)。采用Cockcroft-Gault公式[13]計(jì)算肌酐清除率，采用MDRD公式[14]計(jì)算腎小球?yàn)V過率[單位：mL·min-1·(1.73 m2)-1]。

Cockcroft-Gault公式：

男性CLcr=(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)/[0.818×肌酐( μmol·L-1)]；

女性CLcr=0.85×(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)/[0.818×肌酐(μmol·L-1)]；

MDRD公式：

男性eGFR=186×[Scr(mg·dL-1)]-1.154×(年齡)-0.203；

女性eGFR=0.742×186×[Scr(mg·dL-1)]-1.154×(年齡)-0.203。

1.2.3萬古霉素血藥濃度監(jiān)測 萬古霉素血藥濃度測定采用酶放大免疫測定法(西門子Viva-E全自動(dòng)生化分析儀)。人血清或血漿中萬古霉素濃度范圍測定為2.0～50 mg·L-1。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Spearman進(jìn)行各檢測指標(biāo)間相關(guān)性分析，采用Kolmogorov-Smirnov方法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 共納入患者83例，其中男58例，女25例，年齡為(50±17)歲，體質(zhì)量為(67.7±12.6) kg。血藥濃度中位數(shù)為8.9 (4.1，20.0) mg·L-1，>50%患者血藥濃度不達(dá)標(biāo)。血液學(xué)檢測結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.84(0.20，17.88)×109·L-1，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01(0.00，0.09)×109·L-1，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.10(0.00，0.31)×109·L-1，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01(0.00，0.08)×109·L-1，粒細(xì)胞比例2.20%(0.00，16.70)%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.23(1.83，2.74)×1012·L-1，血紅蛋白濃度65(57，81) g·L-1，血小板計(jì)數(shù)25(14，43)×109·L-1，總蛋白52.0(45.1，59.2) g·L-1，白蛋白26.2(22.9，29.1) g·L-1，ALT 25(14，59) U·L-1，ALP88(62，126) U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶70(37，92) U·L-1，總膽紅素17.6(12.0，33.6) μmol·L-1，血清肌酐濃度54.00(43.50，86.00) μmol·L-1，肌酐清除率130.12(80.33，171.65) mL·min-1，估計(jì)腎小球?yàn)V過率137.30(80.32，171.10) mL·min-1·(1.73 m2)-1，血清尿素氮6.54(3.89，10.45) mmol·L-1，體溫36.9(36.5，38.0) ℃。

83例患者中，聯(lián)用呋塞米53例，美羅培南50例，亞胺培南/西司他丁49例，布洛芬47例，氟康唑46例，甲潑尼龍琥珀酸鈉42例，頭孢哌酮/舒巴坦29例，莫西沙星28例，頭孢哌酮/他唑巴坦28例，伏立康唑27例，哌拉西林/他唑巴坦27例，螺內(nèi)酯24例，多巴胺24例，利奈唑胺15例，左氧氟沙星14例，頭孢米諾鈉13例，柔紅霉素12例，其他用藥98例。

2.2相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示萬古霉素血藥谷濃度與患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、總膽紅素、血清肌酐濃度、血清尿素氮呈正相關(guān)(P<0.05)。血藥濃度與粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞比例、總蛋白、肌酐清除率、估計(jì)腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

圖1 變量相關(guān)性矩陣熱圖

2.3血藥濃度組間比較 采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)方法進(jìn)行亞治療濃度組、治療濃度組、超治療濃度組間比較，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、總蛋白、總膽紅素、血清肌酐濃度、肌酐清除率、估計(jì)腎小球?yàn)V過率、血清尿素氮10 個(gè)因素組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。亞治療濃度組患者年齡和血清肌酐濃度顯著低于治療濃度組和超治療濃度組，肌酐清除率和估計(jì)腎小球?yàn)V過率顯著高于治療濃度組和超治療濃度組。另外亞治療濃度組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、總膽紅素和血清尿素氮均顯著低于超治療濃度組。

2.4差異性指標(biāo)分析 將所得數(shù)據(jù)按肌酐清除率、年齡、總膽紅素分組，分析萬古霉素血藥谷濃度隨患者的變化情況，結(jié)果見圖2。結(jié)果表明，萬古霉素血藥谷濃度隨著肌酐清除率和總膽紅素的增加，血藥濃度顯著下降；按年齡分組結(jié)果顯示，隨著患者年齡和總膽紅素濃度的增加，萬古霉素血藥谷濃度顯著增加；隨著肌酐清除率的增加，萬古霉素血藥谷濃度顯著降低。

3 討論

本研究共納入患者83例，其中血液內(nèi)科48例，重癥監(jiān)護(hù)室23例，其他臨床科室12例。萬古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度以及臨床主要指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示入組中性粒細(xì)胞缺乏患者中僅有16例次檢測結(jié)果在萬古霉素目標(biāo)治療濃度(10～20 mg·L-1)范圍內(nèi)，血藥濃度不達(dá)標(biāo)率接近60%(47/83)。已有研究結(jié)果也顯示中性粒細(xì)胞缺乏患者的萬古霉素清除率要顯著高于非粒缺患者，在《中國萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南(2020更新版)》中也明確提出中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱是易出現(xiàn)腎功能亢進(jìn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并推薦對(duì)其開展萬古霉素治療藥物監(jiān)測。

以往研究認(rèn)為，癌癥和炎癥狀態(tài)均會(huì)增加血管通透性，因而影響大分子藥物的蓄積[15-16]。本研究納入患者中血液惡性腫瘤和重癥患者占比較大，其血管滲透性的改變可能造成萬古霉素外滲的增加導(dǎo)致藥物濃度的降低。另有研究提出，中性粒細(xì)胞缺乏患者由于粒細(xì)胞缺乏使其與細(xì)菌的相互作用大大降低，游離細(xì)菌增多，進(jìn)而使更多萬古霉素能夠與細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)合，導(dǎo)致萬古霉素的消耗增加濃度降低[17]。

本研究通過分析影響中性粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素谷濃度主要因素發(fā)現(xiàn)，萬古霉素亞治療濃度組患者年齡和血清肌酐濃度要顯著低于治療濃度組和超治療濃度組而肌酐清除率和估計(jì)腎小球?yàn)V過率顯著高于另外兩組患者，這主要是由于隨著患者年齡的增大，腎臟對(duì)藥物的排泄能力逐漸下降，血清肌酐上升，肌酐清除率和腎小球?yàn)V過率下降，致使相同劑量下萬古霉素血藥濃度隨之升高。

此外包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、總膽紅素等指標(biāo)也出現(xiàn)隨谷濃度降低而下降的趨勢，可能與納入患者多為血液疾病相關(guān)，但目前報(bào)道研究較少，具體機(jī)制不詳，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究。

表1 亞治療濃度組、治療濃度組、超治療濃度組檢測指標(biāo)比較

圖2 萬古霉素血藥濃度與臨床檢測指標(biāo)相關(guān)性

本研究入組患者合并用藥較多，對(duì)萬古霉素藥物濃度可能造成一定的影響，在臨床用藥過程中需加以關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道具有血流動(dòng)力學(xué)的藥物(多巴胺，多巴酚丁胺，呋塞米)可能會(huì)通過增加腎臟血流從而增加萬古霉素在腎臟清除，導(dǎo)致萬古霉素血藥濃度下降[18]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明具有腎小管分泌作用的亞胺培南/西司他丁與萬古霉素合用，會(huì)增加萬古霉素清除率并減少腎小管的重吸收，使萬古霉素血藥濃度下降[19]。萬古霉素主要經(jīng)過腎臟排泄，一些有腎毒性的藥物如非甾體抗炎藥[20]、氨基苷類、哌拉西林/他唑巴坦[21-22]、美羅培南[23-24]、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢米諾鈉、頭孢克洛、頭孢他啶[25]、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺，會(huì)影響萬古霉素的腎臟排泄[11]，導(dǎo)致萬古霉素血藥濃度升高。

抗菌藥物暴露不足往往會(huì)造成感染性疾病出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膿毒癥等，同時(shí)還可能引發(fā)多藥耐藥，導(dǎo)致臨床治療失敗。因此，需要明確中性粒細(xì)胞缺乏患者臨床應(yīng)用中萬古霉素過程中藥物濃度的主要影響因素，尤其是要特別關(guān)注患者的年齡、肌酐清除率和總膽紅素，并考慮合并用藥的可能影響，建議結(jié)合治療藥物監(jiān)測及時(shí)調(diào)整萬古霉素用藥方案，提高粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率和臨床抗感染療效。