唐佳梅 陳 楊

一、研究背景

醫(yī)患之間的良好溝通被視為醫(yī)生與患者之間建立積極關(guān)系的核心要素。據(jù)調(diào)查，臨床醫(yī)療糾紛70%以上源自醫(yī)患交流不足或溝通不當(dāng)，進而導(dǎo)致信任感下降而發(fā)生誤解和矛盾。①盧光玉、王勁松等：《中德高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀的比較分析》，《中國多媒體與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)學(xué)報（上旬刊）》2021年第2期。分析中美醫(yī)患對話的一項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛的根本原因是溝通不暢造成的關(guān)系對立，并且“醫(yī)方”是溝通問題的主要責(zé)任方。②孫曉陽、石西洋等：《醫(yī)患糾紛應(yīng)尋治本之策——基于“醫(yī)方”責(zé)任的思考與實踐》，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2018年第12期。因此，溝通是促進醫(yī)患雙方相互理解尊重的過程，也是減少醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。③劉雙慶：《中國報紙對醫(yī)患形象的再現(xiàn)研究——基于四起醫(yī)患暴力沖突事件的敘事分析》，《當(dāng)代傳播》2016年第3期。醫(yī)患溝通互動和效果受到不同因素的影響，討論溝通的影響因素能為優(yōu)化醫(yī)患溝通提供更有針對性的依據(jù)。醫(yī)患溝通及其影響因素是醫(yī)學(xué)社會學(xué)和健康傳播共同關(guān)注的議題，相關(guān)研究通常從醫(yī)生與患者維度分別開展，醫(yī)生作為研究對象的醫(yī)患溝通經(jīng)驗研究相對較少?；谏鲜霰尘?，本文嘗試從醫(yī)生視角考察醫(yī)患溝通，探討醫(yī)生的溝通方式與互動策略受到哪些因素影響，對于提升醫(yī)方的溝通能力，進而優(yōu)化醫(yī)患溝通效能具有迫切的現(xiàn)實意義。

二、研究回顧與研究問題

(一)醫(yī)患溝通的人際語境影響因素

醫(yī)生和患者的溝通實踐是一種醫(yī)患互動的傳播生態(tài)體系，醫(yī)患溝通過程被系統(tǒng)中不同語境的各類因素共同影響，人際語境、組織語境、媒體語境、制度語境和文化語境因素共同作用形成不同的醫(yī)患溝通形態(tài)和模式，①Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), Handbook of Health Communication, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 2003, pp.63-93.其中人際語境聚焦溝通主體的人際傳播過程，關(guān)注醫(yī)生和患者的溝通互動如何受到雙方屬性特質(zhì)與溝通策略的影響，人際語境因素對溝通互動過程的影響最為直接和顯著。

人際語境影響因素包含預(yù)置因素（predisposing influences）和感知因素（cognitive-aあective influences）兩種類型。預(yù)置因素關(guān)注醫(yī)生和患者的屬性特質(zhì)如何影響溝通，主要包括溝通風(fēng)格、自我認知和語言能力三種因素。感知因素聚焦具體溝通情境，關(guān)注醫(yī)患雙方實際溝通互動過程的影響因素，主要包括溝通目的、溝通對象、關(guān)系感知、溝通策略及情感狀態(tài)五種因素。②Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.醫(yī)患溝通實踐是在預(yù)置因素和感知因素共同影響作用下的人際互動過程。

（二）預(yù)置因素研究：屬性特質(zhì)如何影響醫(yī)患溝通

預(yù)置影響因素探討個體屬性和特質(zhì)對醫(yī)患溝通的影響。人際溝通方式不僅與年齡、性別、教育水平、社會地位等屬性相關(guān)，也與醫(yī)患雙方的自我認知、個性特征、語言能力等個體特質(zhì)相關(guān)。③Giles Howard and Street Richard, L.Jr., “Communicator Characteristics and Behavior”, in Gerald R. Miller and Mark L.Knapp (eds.), Handbook of Interpersonal Communication (2nd ed.), Newbury Park, CA: Sage, 1994, pp.103-161.針對醫(yī)生的預(yù)置影響因素研究主要分析醫(yī)生的性別、職級、?？啤⒂^念和語言能力如何影響醫(yī)生與患者的溝通。

文獻回顧表明，性別影響醫(yī)生的醫(yī)患溝通態(tài)度、表達和整體溝通能力，女醫(yī)生表現(xiàn)普遍優(yōu)于男醫(yī)生。④索寶軍、吳一波等：《某三甲醫(yī)院住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力調(diào)查及其影響因素分析》，《中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育》2019年第5期。職級和?？仆瑯佑绊憸贤?，醫(yī)生的溝通能力與職級資歷關(guān)系密切，⑤邢紅霞、郭雙喜等：《溝通交流培訓(xùn)對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床急救能力的影響》，《臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐》2018年第15期。不同?？频尼t(yī)生在醫(yī)患溝通中表現(xiàn)出不同特點，例如，兒科溝通存在患兒難以準(zhǔn)確表達、家長容易焦慮等困難，兒科醫(yī)生不僅要與家長充分溝通，還要關(guān)注兒童的心理特點與接受能力，尊重并取得患兒信任。⑥袁靜、趙瓊姝等：《兒科醫(yī)患溝通及其影響因素探討》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2021年第2期。自我認知和觀念差異影響醫(yī)生的溝通方式與溝通風(fēng)格，更加認同心理治愈作用的醫(yī)生往往使用更多開放式提問，并給予患者更多正反饋。⑦Wendy Levinson and Debra Roter, “Physicians’ Psychosocial Beliefs Correlate with Their Patient Communication Skills”, Journal of General Internal Medicine, vol.10, no.7, 1995.語言與非語言能力在醫(yī)患溝通中同樣發(fā)揮著重要作用，醫(yī)生通過語言交流解釋病情，同時輔以肢體語言、面部表情、圖示講解等方式幫助患者理解專業(yè)信息。醫(yī)生在問診過程中用詞不當(dāng)，或者使用書面詞、專業(yè)術(shù)語、簡稱等表達方式容易導(dǎo)致醫(yī)患溝通出現(xiàn)障礙。⑧劉嬋：《淺析醫(yī)患溝通中醫(yī)生的語言溝通技能》，《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》2016年第82期?；钴S友好的醫(yī)生會有更豐富的面部表情和積極的情感狀態(tài)，與患者互動中更多使用風(fēng)趣的語言，雙方的交流過程更加輕松。⑨孫詠莉、王曉燕等：《診療中非言語行為對醫(yī)患關(guān)系的影響——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2011年第5期。

（三）感知因素研究：互動情境如何影響醫(yī)患溝通

醫(yī)患實際溝通實踐是具體情境下的動態(tài)互動，雙方在溝通過程中感知溝通對象和互動情境，進而采取相應(yīng)的溝通方式和策略。感知影響因素聚焦實際溝通情境，探討醫(yī)生在實際溝通互動中的影響因素。

在與患者的溝通過程中，醫(yī)生采取什么樣的溝通模式和策略并非一成不變，而是會在特定因素影響下動態(tài)調(diào)整，這些因素通常包括策略性因素（溝通目的和目標(biāo)）、歸因性因素（對象類型和印象）以及關(guān)系性因素（信任度和熟悉度），例如醫(yī)生會根據(jù)對患者理解能力的感知和判斷去調(diào)整醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用方式，①Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.或根據(jù)患者年齡調(diào)整語言風(fēng)格，對老齡患者使用更簡單或稍夸張的語言，問詢兒童時則增加非醫(yī)療信息的交流內(nèi)容。②Svenja Sachweh, “Granny Darling’s Nappies: Secondary Babytalk in German Nursing Homes for the Aged”, Journal of Applied Communication Research, vol.26, no.1,1998.患者的疾病性質(zhì)、嚴重程度和情緒狀態(tài)也會影響醫(yī)生的溝通策略，當(dāng)與病情較重的患者溝通時，醫(yī)生常以更嚴肅和關(guān)切的方式交流，③Klea D Bertakis, Edward J Callahan and L. J. Helms, et al., “The Eあect of Patient Health Status on Physician Practice Style”, Family Medicine, vol.25, no.8, 1993.更關(guān)注患者病情本身而非生活和情緒狀態(tài)，④Debra L. Roter, Moira Stewart and Samuel M. Putnam, et al., “Communication Patterns of Primary Care Physicians”,Journal of the American Medical Association, vol.227, no.4, 1997.更傾向采取家長式的主導(dǎo)型溝通模式。⑤Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12,1995.在感知影響因素中，溝通對象感知是關(guān)鍵影響因素，⑥Richard L.Street, “Communicative Styles and Adaptations in Physician-Parent Consultations”, Social Science and Medicine, vol.34, no.10, 1992.受教育水平感知是醫(yī)生對患者的感知重點，患者的受教育水平差異是影響醫(yī)生選擇溝通模式的關(guān)鍵考量。⑦Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12,1995.

針對醫(yī)患溝通人際語境影響因素的文獻回顧表明，預(yù)置因素和感知因素互相作用，醫(yī)生的溝通互動既受到性別、語言能力、職級、?？?、風(fēng)格、觀念等個體特質(zhì)因素影響，也在實際溝通情境中受到策略性、歸因性、關(guān)系性等感知因素影響，其中溝通對象感知是關(guān)鍵影響因素，醫(yī)生的感知重點是患者的受教育水平。國外研究對醫(yī)患溝通人際語境的關(guān)注更多，國內(nèi)研究則對媒體語境和制度語境探討較多，主要聚焦媒體報道和醫(yī)保制度等社會生態(tài)因素對醫(yī)患溝通的影響，針對人際溝通影響因素的研究相對較少，基于醫(yī)生視角的溝通研究亟待補充。本文嘗試從醫(yī)生視角探討醫(yī)患之間的溝通互動及其影響因素。在我國的醫(yī)療生態(tài)和社會語境中，什么樣的考量影響著醫(yī)生們在醫(yī)患溝通中的溝通方式與策略選擇？同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展和疫情防控常態(tài)化的生態(tài)進一步推動了線上診療的發(fā)展，本文也嘗試關(guān)注醫(yī)生們的線上診療和醫(yī)患溝通實踐，探討線上醫(yī)患溝通的特點，探索更有效的溝通方式，進而思考如何優(yōu)化醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，提升醫(yī)患溝通效能。

三、研究方法

醫(yī)患溝通研究是在特定醫(yī)療生態(tài)環(huán)境下醫(yī)者與患者之間的人際互動，需要聚焦實際溝通過程和醫(yī)患互動實踐，本文選擇質(zhì)化的研究路徑，通過深度訪談考察醫(yī)生的醫(yī)患溝通實踐及影響因素。筆者于2021年4月—8月期間對廣州某三甲醫(yī)院不同科室、不同職級共20位醫(yī)生進行了面對面深度訪談，每次訪談時長約為1.5—2小時，在醫(yī)院公共區(qū)域、醫(yī)生辦公室或醫(yī)院附近咖啡廳進行。訪談對象的選擇盡量兼顧性別、年齡、職級、科室等多樣性，最終確定的20位醫(yī)生包括4名主任醫(yī)師、9名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師、3名住院醫(yī)師，分別來自急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、皮膚科、整形外科、胃腸外科、肝膽外科、婦科、口腔科、腫瘤科、康復(fù)科、骨科、耳鼻喉科、精神醫(yī)學(xué)科、心胸外科、血液內(nèi)科、介入血管外科等不同?？坪蛠唽？瓶剖?。訪談根據(jù)醫(yī)患溝通人際語境的影響因素框架設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，在訪談過程中根據(jù)深訪情況記錄、調(diào)整和補充。受訪對象以訪談先后順序1—20編號呈現(xiàn)。

四、研究發(fā)現(xiàn)與分析

（一）醫(yī)生特質(zhì)與互動感知共同影響溝通風(fēng)格與策略選擇

在人際傳播維度，醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的表現(xiàn)主要取決于兩類因素，即主要體現(xiàn)個人特質(zhì)的預(yù)置因素（溝通風(fēng)格、自我認知、語言能力）和主要體現(xiàn)情境互動的感知因素（溝通目標(biāo)、患者感知、關(guān)系感知、溝通策略、情感狀態(tài)），二者互相作用，共同影響醫(yī)生的溝通方式與策略選擇。

1.個體特質(zhì)影響溝通風(fēng)格。預(yù)置因素不涉及具體情境，關(guān)注醫(yī)生的職級、科室、個性、觀念、語言能力等個體特質(zhì)對溝通的影響。從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師，職級上升也意味著溝通經(jīng)驗的發(fā)展。“我做醫(yī)生也分了不同階段，剛開始把患者當(dāng)成一個病，以病為中心。但慢慢就會覺得他是一個人，情感上有了共情?！保?號，婦科副主任醫(yī)師）從專注于“人的病”到關(guān)注“病的人”，醫(yī)生與患者的溝通逐漸多了人文關(guān)懷。不同?？聘饔刑攸c，醫(yī)生的溝通風(fēng)格也常帶有本專科的烙印。康復(fù)科更可能偏向主導(dǎo)型溝通風(fēng)格，因為“康復(fù)科（患者）相對都是功能性障礙，我們憑經(jīng)驗就能判斷，腦中風(fēng)患者偏癱能不能走路，檢查以后我大概都能知道?！保?1號，康復(fù)科主管治療師）而整形外科更傾向于協(xié)商型溝通風(fēng)格，“患者的需求，醫(yī)生的需求，患者的解決方案，醫(yī)生的解決方案，要雙方都能接受，最終形成問題解決方案?！保?2號，整形外科主治醫(yī)師）

醫(yī)生的個性、觀念、態(tài)度也影響醫(yī)患溝通。擅長溝通讓14號醫(yī)生（神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師）成為科室的溝通達人，總能通過溝通化解矛盾。如有患者投訴護士，該醫(yī)生會解釋：“護士小姑娘不容易，熬夜班整夜沒得睡，一個人看幾十個病人，一直在干活，也互相理解一下?！?引導(dǎo)患者換位思考解決了投訴問題，雙方還多了互相理解。職業(yè)認知和觀念態(tài)度也潛移默化影響醫(yī)生的溝通方式。2號醫(yī)生（血液內(nèi)科主任醫(yī)師）比較嚴肅，透著專業(yè)威嚴感，因為“醫(yī)生這種職業(yè)應(yīng)該是客觀專業(yè)的態(tài)度。”

語言是溝通的載體，醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的語言能力主要表現(xiàn)在方言或外語的理解和使用、肢體語言的親和力，以及專業(yè)信息通俗化的表達能力。用方言溝通的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者更放松、更信任、溝通效果更好。5號醫(yī)生（胃腸外科主任醫(yī)師）熟悉廣東幾種主要方言，“早上查房我們常常切換5種不同語言，廣東話、普通話、客家話、潮汕話、英語，還有老家的話，很容易拉近跟病人的關(guān)系。”肢體語言也很重要，尤其對手術(shù)后的病人，外科醫(yī)生的肢體語言常常具有安撫作用，“我們摸摸他的頭，摸一下他的手，這是挺有效的方式。”（5號，胃腸外科主任醫(yī)師）

醫(yī)療專業(yè)詞匯是患者理解病情和治療方案的一大障礙，醫(yī)生們用生活類比、畫圖釋義、手勢比劃等辦法通俗易懂地向患者解釋。15號醫(yī)生（口腔科主治醫(yī)師）用兒童熟悉的比喻來減輕患兒對于牙科器械操作的恐懼，告訴齲齒的小患者“牙齒里面有一個小怪獸，給它使點魔法藥水，用花灑把黑黑的洗掉，放個殺蟲藥就好啦?！?號醫(yī)生（胃腸外科主任醫(yī)生）習(xí)慣現(xiàn)場畫圖，向患者圖示消化系統(tǒng)問題和手術(shù)方案。

2.互動感知影響溝通策略。感知因素聚焦實際醫(yī)患溝通情境，在與不同患者的實際溝通過程中，醫(yī)生往往根據(jù)互動情況感知溝通目的、對象、關(guān)系、策略及情感狀態(tài)差異，選擇溝通方式并動態(tài)調(diào)整溝通策略。溝通目的幫助醫(yī)生了解患者訴求和顧慮，確定溝通重點。對于危重癥患者的治療，醫(yī)生常需和家屬溝通，了解家庭情況和預(yù)期，商量確定后續(xù)治療方案。溝通對象感知是影響溝通的關(guān)鍵因素，患者的病情、性格、受教育程度、職業(yè)背景都會影響醫(yī)生的溝通選擇。精神心理科醫(yī)生尤其強調(diào)根據(jù)患者類型選擇溝通方式，對于焦慮型患者要足夠權(quán)威地給出確定意見，因為“焦慮很重要的因素是來源于不確定，所以有人幫他確定了，他不就ok了嗎？”而對于內(nèi)向抑郁型患者則要慢慢引導(dǎo)，“跟他先建立信任，到后面他才會把這個東西（病情）告訴你?！保?6號，精神醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師）

醫(yī)患互動中的關(guān)系判斷也會影響溝通，關(guān)系感知中影響較大的是患者的信任程度。如果患者充分信任醫(yī)生，“我們心里是放松的，治療效果更好?！保?4號，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師）患者類型會影響醫(yī)生的溝通策略。例如，對于存在心理問題的青少年患者，16號醫(yī)生（精神醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師）認為最有效的溝通策略是“先破防，把話題引到他熟悉的，給他一些認可?！被颊郀顟B(tài)也會影響醫(yī)生的情緒狀態(tài)和處理方式，對于“進來就很沖的人，解釋沒用的?！保?0號，耳鼻喉科副主任醫(yī)師）“作為一個醫(yī)生我先禮后兵，忍了三次不行的話，就直接叫安保人員?！保?號，血液內(nèi)科主任醫(yī)師）

（二）門診與住院病房的溝通互動存在差異

國外醫(yī)患溝通研究較少關(guān)注門診與住院病房的差異，但我國醫(yī)院門診和病房的溝通生態(tài)差異較大，醫(yī)生在門診主要受到溝通對象感知的影響，而在住院病房則更多被科室的溝通風(fēng)格影響。

1.患者性格感知是醫(yī)生門診溝通的關(guān)鍵因素。文獻回顧發(fā)現(xiàn)溝通對象感知是影響醫(yī)患溝通的關(guān)鍵感知因素，①Richard L. Street, “Communicative Styles and Adaptations in Physician-Parent Consultations”, Social Science and Medicine, vol.34, no.10,1992.其中患者的受教育程度對醫(yī)生溝通的影響最大，②Richard L. Street, “Communication in Medical Encounters: An Ecological Perspective”, in Teresa. L. Thompson, Alicia Dorsey, Katherine I. Miller and Roxanne Parrott (eds.), pp.63-93.受教育水平較高的患者溝通效果更好。③Sherrie H. Kaplan, Barbara Gandek and Sheldon Greenfield, et al., “Patient and Visit Characteristics Related to Physicians’ Participatory Decision-Making Style. Results from the Medical Outcomes Study”, Medical Care, vol.33, no.12, 1995.本文發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生感覺受教育程度不高的患者反而依從性更高。雖然對患者受教育水平影響溝通的看法不一，但受訪醫(yī)生普遍認為患者的性格感知對門診溝通的影響更大，“不管他是什么身份，態(tài)度和有沒有偏執(zhí)才是關(guān)鍵?！保?號，血液內(nèi)科主任醫(yī)師）與受教育水平、經(jīng)濟能力、職業(yè)身份相比，性格是否難以溝通才是醫(yī)生們感知患者的首要因素，“如果滿身戾氣的病人進來，我就會更加謹慎。”（5號，胃腸外科主任醫(yī)師）對于熟悉的“老病人”，醫(yī)生對患者性格更加了解，也更能針對其個性特點溝通互動：“有的人抽煙喝酒他就戒不掉，就該嚇一嚇，跟他說得嚴重一點，有些人本身就比較焦慮抑郁，就稍微安撫一下，不同的人要說不同的話?！保?4號，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師）在門診，溝通對象感知是影響醫(yī)生溝通的關(guān)鍵因素，國外醫(yī)生主要強調(diào)患者的受教育水平，而我國醫(yī)生更加關(guān)注患者的性格類型。

2.醫(yī)生溝通風(fēng)格是住院病房溝通的關(guān)鍵因素。醫(yī)生對住院患者更加熟悉，在病房溝通比在門診更放松，更多表現(xiàn)出自己的個性、態(tài)度、觀念和風(fēng)格特征，溝通風(fēng)格因素的作用更強，尤其是醫(yī)生所在科室的溝通風(fēng)格和科室文化。住院病區(qū)各科室常有不同風(fēng)格的溝通文化，醫(yī)生們經(jīng)過上級醫(yī)生言傳身教，受到科室和團隊影響，逐漸形成帶有團隊和科室印記的溝通風(fēng)格。胃腸外科醫(yī)生描述該科室查房的風(fēng)格“非?？谡Z化，打比喻用生活的例子，查房氣氛很輕松?！保?號，胃腸外科主任醫(yī)師）

科室主任和團隊帶頭人在引導(dǎo)溝通風(fēng)格中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，身為科室主任的2號醫(yī)生（血液內(nèi)科主任醫(yī)師）“帶著學(xué)生和下級醫(yī)生，包括教授一起，從最低級別的醫(yī)生開始給每一位患者講病情”，通過這樣的查房制度讓患者和家屬感受到醫(yī)生們的態(tài)度，還策劃活動加強醫(yī)患關(guān)系，“過年我們在示教室搞了醫(yī)護患聯(lián)歡，還有紅包大家來抽獎。我在科里面經(jīng)常強調(diào)，醫(yī)生態(tài)度好一點，偶爾能治愈，常常去幫助，總是去安慰。你查房的時候，所有的病人和家屬都看得到，慢慢就一傳十十傳百?！边@樣的科室文化建設(shè)影響著每一位醫(yī)護人員，血液內(nèi)科住院病區(qū)逐漸形成了具有人文關(guān)懷的醫(yī)患溝通風(fēng)格，醫(yī)患雙方理解信任，繼而形成醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)：“我來醫(yī)院兩年多，我們科沒有一次沖突。他（患者）理解信任很重要。我們怎么去做，第一要溫度和文化，第二要盡可能建立嚴格的管理制度?！遍T診和住院病房的溝通生態(tài)存在差別，在門診出診時，醫(yī)生對患者性格類型更加敏感，而住院病房的溝通互動更取決于科室的溝通文化和風(fēng)格。

（三）風(fēng)險防御和溝通場域：我國醫(yī)療生態(tài)下的溝通考量

1.風(fēng)險防御：導(dǎo)致溝通成本增加的共同意識。受訪醫(yī)生們普遍存在一種規(guī)避醫(yī)患矛盾的風(fēng)險防御意識，往往導(dǎo)致溝通成本增加。風(fēng)險意識源自醫(yī)患信任問題，當(dāng)醫(yī)生感覺患者缺乏信任時就會產(chǎn)生風(fēng)險防御意識，“許多理所當(dāng)然的事情也會存在風(fēng)險，很多溝通成本都是在防范風(fēng)險?！保?號，神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師）風(fēng)險防御意識讓醫(yī)生對沖突風(fēng)險高度敏感，如果感知判斷風(fēng)險較高，就偏向防御保守的溝通方式，“你一定要做好防御，你每說的一句話，做的事也要謹慎?！保?號，肝膽外科副主任醫(yī)師）甚至因極端沖突事件的影響而擔(dān)心人身安全，繼而采取預(yù)防性安全防護措施，“到急診都會預(yù)先看看萬一碰上意外，哪個口可以避開。我們科室里，大家把桌子擺放位置也換了一下，要看到門，不能背對?！保?號，血液內(nèi)科主任醫(yī)師）媒體報道的醫(yī)患糾紛加深醫(yī)生們的防御心理，對于超指南的治療方法和個性化治療方案的嘗試更加謹慎，“可能不會像以前那樣積極嘗試一些新的治療方法，雖然我們科室還沒有出現(xiàn)過醫(yī)患沖突事件，但總會讓醫(yī)生退縮和擔(dān)心?！保?號，胃腸外科主任醫(yī)師）如果嘗試指南尚未更新的治療方案，也會告知所有細節(jié)和風(fēng)險，擔(dān)心萬一患者“告你了，你就必輸，出于保護自己的（目的），我們還是會跟患者先談，就怕有些人完全不理解?！保?號，神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師）

隨著完善醫(yī)療體制的各項舉措逐步推進，過去引發(fā)醫(yī)患信任問題和矛盾糾紛的一些制度性結(jié)構(gòu)性問題得到解決，同時醫(yī)院安保不斷加強，受訪醫(yī)生感受到醫(yī)療生態(tài)大環(huán)境的改變對于防御心態(tài)的影響，“現(xiàn)在這種擔(dān)心少了很多。”（19號，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師）隨著醫(yī)患信任和醫(yī)患關(guān)系逐步恢復(fù)，醫(yī)生們相信發(fā)展方向是不再被風(fēng)險防御意識所牽制，放心回歸專業(yè)和本職，“做好醫(yī)生，我們只有一個共同敵人是疾病，我們是一條戰(zhàn)線的。”（20號，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師）

2.溝通場域：不同診療語境的溝通適應(yīng)策略。國外研究較少討論不同診療場域的生態(tài)差異及其對溝通實踐的影響，但在我國醫(yī)療生態(tài)下，醫(yī)生在不同的診療場景和溝通場域中（門診、急診、住院、特診等）所感知的溝通語境及采取的溝通策略各不相同。雖然都是線下面診，但門診、住院、急診、特診的溝通生態(tài)各有特點，“住院查房就和朋友一樣，門診不行，時間太短?！保?號，胃腸外科主任醫(yī)師） 而“特診人少，有時間讓患者充分表達?！保?號，骨科副主任醫(yī)師）除了溝通時間差異，溝通場域也意味著溝通環(huán)境和情緒狀態(tài)的區(qū)別，例如“急診醫(yī)生要和病人溝通，和家屬溝通，和?？茰贤ǎ歪t(yī)院行政部門溝通，病人又在旁邊吵，很容易心煩?！保?7號，急診科住院醫(yī)師）

溝通場域還意味著溝通對象、病情類型、溝通重點和處理方式等方面的區(qū)別，同一?？频尼t(yī)生在不同場域出診也會調(diào)整溝通策略，“耳鼻喉科門診和住院的溝通都還比較平和，因為花費少，病癥不太重，但出急診會碰上有些外傷或者晚上來的病人，有些檢查做不了，容易起沖突，我們也會更小心?！保?0號，耳鼻喉科副主任醫(yī)師）14號醫(yī)生（神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師）對于不同場域的溝通差異也深有體會：“門診（患者）多數(shù)發(fā)病好幾天了，要么就是老病人復(fù)診，相對來說耐心好一點。新病人如果在急診，只能花最短的時間溝通病情，告訴他最重要的信息。住院部溝通相對來說沒這么緊張，但也挺復(fù)雜的。不同人對愈后的期望值不一樣，每個家庭情況不一樣?！憋L(fēng)險防御和溝通場域是在我國醫(yī)療制度改革進程中出現(xiàn)的新因素，基于醫(yī)患糾紛風(fēng)險規(guī)避的防御心態(tài)增加了溝通成本，是醫(yī)患信任問題的折射反映，隨著制度不斷完善，醫(yī)患信任逐漸加強，防御型溝通將會逐步消解。而三甲醫(yī)院不同場域的溝通語境差異與醫(yī)療資源分配問題相關(guān)，也有望隨著三級診療制度和社區(qū)醫(yī)療的不斷發(fā)展而逐步改善。

（四）線上醫(yī)療溝通實踐：依據(jù)平臺類型匹配溝通策略

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展和疫情防控的推動，線上醫(yī)療發(fā)展迅速，成為線下面診的重要補充。本文也嘗試了解醫(yī)生的線上醫(yī)療實踐和溝通經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)目前線上醫(yī)療平臺類型及功能劃分清晰，分別用以診療、科普、聯(lián)絡(luò)等不同目的，醫(yī)生在不同平臺所感知的溝通目的、患者類型和溝通生態(tài)各有特點，選擇與平臺更匹配的溝通策略能提升溝通效能。

線上診療平臺（如好大夫、春雨醫(yī)生等）主要用以問診治療，醫(yī)生的使用感受因人而異。部分受訪醫(yī)生認為線上診療的溝通準(zhǔn)確性和可信度難以確定，“非常低效，容易誤診。病人說的東西（不準(zhǔn)確）。耽誤病情，所以中國人說看病一定要看到。”（1號，神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師） 一些醫(yī)生主要通過診療平臺的初步溝通擴展病源：“平臺可吸引病人，主要是引流和初篩，診療還是要來醫(yī)院?！保?號，胃腸外科主任醫(yī)師）也有醫(yī)生認為線上診療方便異地或者不方便的患者，“很多問題可以解決，一些國外的（患者），有疫情了，看病不方便，在網(wǎng)上咨詢，有些指導(dǎo)用藥能改善。”（10號，耳鼻喉科副主任醫(yī)師）

線上科普平臺（抖音、微博、小紅書及各種媒體平臺）主要用以醫(yī)療科普和宣傳，這類平臺的溝通方式、對象和效果也各有特點。7號醫(yī)生（骨科副主任醫(yī)師）積極嘗試各種線上平臺，不僅簽約專業(yè)團隊進行直播，還學(xué)習(xí)視頻剪輯，是醫(yī)院知名的“網(wǎng)紅”科普達人。該醫(yī)生認為要根據(jù)不同平臺的患者群體和使用習(xí)慣差異選擇適用的平臺和溝通策略：“（效果）最好的是抖音，直播以后就有全國各地打飛的慕名而來的（患者）。我分析原因，你要區(qū)分不同?？?，這種疾病目標(biāo)人群，好發(fā)年齡是哪個年齡段，他最喜歡看什么媒體？不同的平臺，不同的媒介，它起的作用不一樣?！?號醫(yī)生（介入血管外科副主任醫(yī)師）則認為“效果最好的是《老年報》。我們主要的病人就是70歲以上的人群?！?2號醫(yī)生（整形外科主治醫(yī)師）的患者多為年輕人，因此“小紅書和微博粉絲很多”。

除了診療和宣傳，醫(yī)生使用線上平臺的另一個主要目的是患者聯(lián)絡(luò)，通過微信群組等平臺召集患者進行病友管理，為回訪跟進、信息分享提供可靠的溝通渠道。11號醫(yī)生（康復(fù)科主管治療師）“有一個強柱的病友群，強制性脊柱炎，還有一個是偏癱的，定期給他們分享信息，邀請他們來醫(yī)院搞專題培訓(xùn)。有時候把治療效果好的案例分享到群里，就會有激勵作用。”19號醫(yī)生（神經(jīng)外科副主任醫(yī)師）嘗試線上平臺是為了開展“患者隨訪，我有一個平臺助手，一個健康管理師，幫忙約復(fù)診隨訪群體進行分類管理?！痹絹碓蕉嗟尼t(yī)生參與線上醫(yī)療實踐，了解線上醫(yī)療平臺的類型、功能、患者類型和溝通生態(tài)，對于醫(yī)生選擇合適的平臺與溝通策略，更有針對性地進行線上診療、科普宣傳或組織管理，具有參考意義。

五、結(jié)論與討論

本文通過對某三甲醫(yī)院20位醫(yī)生的深度訪談，嘗試從醫(yī)生視角探討醫(yī)患溝通的互動實踐及其影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，溝通風(fēng)格、自我認知、語言能力等特質(zhì)型預(yù)置因素和溝通目標(biāo)、患者感知、關(guān)系感知、溝通策略、情感狀態(tài)等情境型感知因素互相作用，共同影響醫(yī)生的溝通方式與策略選擇?；颊吒兄怯绊戓t(yī)生門診溝通的關(guān)鍵因素，我國醫(yī)生對患者的性格類型更為關(guān)注，而國外醫(yī)生對患者受教育程度更為敏感。溝通風(fēng)格是影響醫(yī)生在住院病房溝通的關(guān)鍵因素，尤其是科室和團隊逐步構(gòu)建的特定科室文化和溝通風(fēng)格，醫(yī)生們在病房與患者溝通時往往帶有不同?？坪涂剖覉F隊的風(fēng)格印記。

醫(yī)患溝通實踐反映特定醫(yī)療生態(tài)環(huán)境的特點。在我國醫(yī)療生態(tài)下，門診和住院病房的患者類型、關(guān)系感知和溝通生態(tài)各有特點，醫(yī)生在門診和病房的溝通實踐及其影響因素因此也存在差異。不僅如此，我國醫(yī)療體制改革進程中出現(xiàn)的醫(yī)患信任與資源分配問題也影響著醫(yī)患溝通實踐，形成了風(fēng)險防御和溝通場域兩種新因素。風(fēng)險防御心態(tài)導(dǎo)致溝通成本的增加和治療方案的保守，源自信任缺乏的規(guī)避風(fēng)險意識也影響醫(yī)生的溝通策略。另一方面，一線城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是各類患者選擇就醫(yī)的重要依據(jù)，這些醫(yī)院滿負荷甚至超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)生們在門診、急診、特診、住院病房等不同溝通場域中根據(jù)溝通目的、患者類型與溝通生態(tài)特點調(diào)整溝通策略。隨著醫(yī)療改革不斷深化，導(dǎo)致醫(yī)患信任和資源分配問題的制度性因素也有望逐步改善。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是逐步緩解線下診療資源緊張的路徑之一，疫情防控常態(tài)化進一步推動了線上醫(yī)療發(fā)展，針對醫(yī)生們的線上溝通實踐，本研究發(fā)現(xiàn)線上醫(yī)療平臺類型和分工各異，分別用于診療分流、健康科普和醫(yī)患聯(lián)絡(luò)。不同平臺溝通目的、對象、形式與溝通效果存在差別，了解線上平臺的類型功能及溝通生態(tài)特點，醫(yī)生們能夠利用不同平臺觸達不同類型的患者，采取更有針對性的溝通策略，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)診療、科普、聯(lián)絡(luò)及更多功能。

探討影響醫(yī)生溝通的影響因素，旨在分析醫(yī)患溝通中的問題障礙或經(jīng)驗啟示，為優(yōu)化醫(yī)患溝通提供參考?；诒疚陌l(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)有醫(yī)療生態(tài)下，影響我國醫(yī)生溝通的主要因素與國外相比既有共性也有差異，其中風(fēng)險防御意識和科室溝通風(fēng)格這兩個因素尤其值得關(guān)注。隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療生態(tài)的不斷推進，容易引發(fā)醫(yī)患信任或矛盾的結(jié)構(gòu)性制度性因素逐步消解，但醫(yī)生風(fēng)險防御心態(tài)的消除需要一個過程，防御意識導(dǎo)致溝通成本增加，無益于恢復(fù)醫(yī)患信任，反而成為溝通的額外障礙。而且，相較于其他預(yù)置影響因素的個體化偏向，風(fēng)險防御意識是較為普遍的共性化因素，對醫(yī)生的影響范圍和程度更大。風(fēng)險防御意識的消解需要個體和整體維度的雙重改變，加強醫(yī)生的主體引導(dǎo)，同時也依賴于大環(huán)境的逐步改善，加強制度改革和輿論引導(dǎo)，推進醫(yī)患信任逐步加強，建設(shè)共同應(yīng)對疾病的醫(yī)患共同體和積極和諧的醫(yī)患關(guān)系才能從根本上消解風(fēng)險防御心態(tài)，讓醫(yī)生安心回歸專業(yè)實踐。

發(fā)現(xiàn)和消解風(fēng)險防御因素為消除醫(yī)患溝通障礙提供了依據(jù)，而了解科室和團隊建設(shè)對醫(yī)生溝通能力的重要影響，則為培養(yǎng)和提高醫(yī)生的溝通素養(yǎng)提供了啟示。科室文化和團隊建設(shè)對于醫(yī)生習(xí)得溝通風(fēng)格具有潛移默化的長期影響。年輕的醫(yī)學(xué)生從實習(xí)、規(guī)陪到住院醫(yī)師，跟著帶教老師和?？茍F隊出診、手術(shù)、查房、管床，言傳身教耳熏目染，觀察學(xué)習(xí)高職級醫(yī)生與患者如何溝通，慢慢實現(xiàn)從“小醫(yī)生”到“醫(yī)生”的轉(zhuǎn)變，從年輕醫(yī)生更加關(guān)注醫(yī)術(shù)，“看到的是人的病”到成熟的醫(yī)生還關(guān)注仁心，“看到的是病的人”，實現(xiàn)學(xué)習(xí)溝通技巧到學(xué)會人文關(guān)懷的轉(zhuǎn)變，帶教醫(yī)生、科室醫(yī)生和團隊風(fēng)格是醫(yī)生溝通風(fēng)格形成的關(guān)鍵影響因素。本文中血液內(nèi)科科室主任推動科室制度建設(shè)和文化建設(shè)的案例，詮釋了重視溝通和人文關(guān)懷的科室能夠加強醫(yī)患信任，進而水到渠成優(yōu)化醫(yī)患溝通，形成良性的醫(yī)患關(guān)系循環(huán)。考察和推廣科室文化建設(shè)的優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗和案例，加強科室和團隊的制度建設(shè)，重視推動溝通示教培訓(xùn)，不斷傳承發(fā)展符合?？铺攸c的溝通風(fēng)格，能更有效引導(dǎo)年輕醫(yī)生走向長于專業(yè)治療，也善于醫(yī)患溝通的職業(yè)醫(yī)師道路。

醫(yī)患溝通是醫(yī)生與患者的雙向互動，本文主要關(guān)注醫(yī)生視角的溝通實踐，后續(xù)研究還需從患者視角開展，針對醫(yī)患雙方的溝通互動研究將提供更全面的依據(jù)。另外，本文主要聚焦人際傳播語境，醫(yī)患溝通的影響因素體系還包括制度語境、媒體語境和文化語境，后續(xù)研究還可以探討醫(yī)療體制、政策法規(guī)、媒體報道、媒介技術(shù)以及不同文化如何影響醫(yī)患溝通實踐。醫(yī)患溝通的系統(tǒng)優(yōu)化需要研究者們從醫(yī)生和患者的不同視角，從人際、制度、媒體、文化等不同語境，探究醫(yī)患之間的溝通互動過程，發(fā)現(xiàn)溝通中的障礙與問題，經(jīng)驗和啟示，為推動更有效的醫(yī)患溝通提供思路和方案。