馬小榮，孫健芳，于博，潘衍宏，王曉冬

1.蘭州市第二人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理科，甘肅 蘭州 730046；2.蘭州市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730046；3.蘭州市第二人民醫(yī)院院辦，甘肅 蘭州 730046；4.蘭州市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，甘肅 蘭州 730046；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，四川 成都 610041

科學(xué)、有效的績(jī)效分配制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理所必備的條件，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。早在2010年，國(guó)家衛(wèi)健委在醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）中指出要將建立績(jī)效考核制度作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。2019年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)要將績(jī)效考核作為進(jìn)一步深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，通過(guò)績(jī)效考核促進(jìn)收入分配更加科學(xué)、公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升[1]。基于近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生政策的要求，本研究在文獻(xiàn)回顧、訪(fǎng)談、專(zhuān)家函詢(xún)的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建了綜合性醫(yī)院臨床護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為市級(jí)公立醫(yī)院護(hù)理人員薪酬分配和績(jī)效管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立護(hù)理績(jī)效考核工作小組

績(jī)效考核小組由運(yùn)營(yíng)管理科主任、護(hù)理部主任及6名科室護(hù)士長(zhǎng)共8名組成。其中包括主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師4名、主管護(hù)師2名；本科學(xué)歷6名、碩士2名；小組成員工作年限（23.13±4.85）年。主要負(fù)責(zé)整理、提煉護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，聯(lián)系咨詢(xún)專(zhuān)家，對(duì)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行整理、分析和匯總等。

1.2 初步構(gòu)建護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

在查閱文獻(xiàn)和相關(guān)資料的基礎(chǔ)之上，了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理績(jī)效考核的理論框架、實(shí)施方法及發(fā)展現(xiàn)狀。走訪(fǎng)3家省級(jí)三級(jí)綜合性醫(yī)院、2家市級(jí)三級(jí)綜合性醫(yī)院，通過(guò)與部分護(hù)理管理者及護(hù)士進(jìn)行交談，了解護(hù)理績(jī)效考核實(shí)施的現(xiàn)狀及護(hù)理人員對(duì)于績(jī)效考核的看法與需求。對(duì)所收集的資料進(jìn)行整理、提煉，組織小組成員討論分析。根據(jù)SMART（specific,measurable,attainable,relevant and time-based）原則[2]，以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核法（key performance indicators,KPI）[3]為理論框架構(gòu)建了臨床護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)初級(jí)條目池，其中包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)28個(gè)。

1.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)（Delphi法）

選取市級(jí)以上三級(jí)綜合性醫(yī)院的16名護(hù)理專(zhuān)家對(duì)初級(jí)指標(biāo)條目的重要性進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分采用Likert 5級(jí)分級(jí)法，最終刪除變異系數(shù)＞0.3的條目。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel2010、SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示。計(jì)算各指標(biāo)賦值均數(shù)及變異系數(shù)（coefficient of variance,CV）、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極性

專(zhuān)家的積極性用問(wèn)卷的有效回收率和專(zhuān)家給予建議的百分比表示，見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)卷回收情況

2.2 專(zhuān)家的權(quán)威性

專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）=[專(zhuān)家的判斷依據(jù)（Ca）+專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度（Cs）]/2。一般認(rèn)為，Cr＞0.7以上即具有良好的權(quán)威性。本研究的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度

專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度以其對(duì)咨詢(xún)指標(biāo)評(píng)分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、CV來(lái)表示，均值越大，變異系數(shù)越小，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)集中程度越高，兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度

2.4 專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)評(píng)判意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)系數(shù)反映所有專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)結(jié)構(gòu)的認(rèn)同性，用肯得爾和諧系數(shù)（W）表示，得分在0～1之間，W越接近1，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.5 函詢(xún)結(jié)果

第一輪咨詢(xún)：專(zhuān)家對(duì)一級(jí)指標(biāo)提出1條修改建議，予以采納；對(duì)二級(jí)指標(biāo)提出3條修改建議，采納2條，提出2條增加條目，予以采納；提出3條刪除條目，1條合并條目，予以采納。

第二輪咨詢(xún)：專(zhuān)家對(duì)護(hù)理單元績(jī)效條目提出1條刪除條目，未采納，提出2條修改建議，予以采納。最終確立包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，26個(gè)二級(jí)指標(biāo)的護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。根據(jù)第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)重要性評(píng)分結(jié)果進(jìn)行歸一化處理，最終確定護(hù)理單元績(jī)效各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重[8]。見(jiàn)表5。

表5 臨床護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)條目及權(quán)重

3 討論

本研究邀請(qǐng)了16名擁有豐富臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)綜合性醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家參與咨詢(xún)，專(zhuān)家數(shù)量符合Delphi法中一般專(zhuān)家人數(shù)要求[4]。且均為副高及以上職稱(chēng)，本科及以上學(xué)歷，咨詢(xún)流程嚴(yán)格按照Delphi法的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。本研究問(wèn)卷的有效回收率＞90%。一般認(rèn)為，Cr＞0.7以上即具有良好的權(quán)威性[6]，本研究專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)＞0.80，表明專(zhuān)家的積極性和權(quán)威性較好，咨詢(xún)結(jié)果可靠[7-8]。專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度均值越大，變異系數(shù)越小，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)集中程度越高；W越接近1，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高[9]，本研究中專(zhuān)家意見(jiàn)集中度及一致性程度均較高。

工作小組對(duì)兩輪咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行了認(rèn)真的梳理和討論。第一輪咨詢(xún)，有專(zhuān)家提出一級(jí)指標(biāo)中“工作量”的表述不夠確切和嚴(yán)謹(jǐn)，建議修改為“工作強(qiáng)度與效率”。對(duì)于二級(jí)指標(biāo)中“藥占比”和“耗占比”兩項(xiàng)指標(biāo)，大部分專(zhuān)家認(rèn)為在耗材及藥物的使用過(guò)程中醫(yī)生較護(hù)士占有絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)和優(yōu)勢(shì)地位。近年來(lái)，針對(duì)耗占比及藥占比的管控在學(xué)術(shù)界也存在著不同程度的爭(zhēng)議[10-11]，2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中對(duì)藥占比與耗占比的管控提出了新的意見(jiàn)，即放棄原先粗放的形式，把重心放在更符合實(shí)際的藥品（耗材）使用和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)中[1]。由于這兩項(xiàng)指標(biāo)與護(hù)理工作相關(guān)度不高，不適宜直接用于護(hù)理單元績(jī)效考核，專(zhuān)家建議刪除。成本管理對(duì)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身價(jià)值或經(jīng)濟(jì)效益具有重要的意義，也是確保醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的主要路徑。做好成本核算與控制不僅能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配與使用，更能夠優(yōu)化工作運(yùn)營(yíng)環(huán)境，提升服務(wù)質(zhì)量。在臨床護(hù)理單元績(jī)效考核指標(biāo)中納入成本管控項(xiàng)目可以加強(qiáng)護(hù)理人員成本控制的意識(shí)，提升護(hù)理管理的時(shí)效性[12]。但有專(zhuān)家提出二級(jí)指標(biāo)中“成本支出”的概念涵蓋面太廣，建議將其修改為“護(hù)理可控成本支出”?！爸匕Y監(jiān)護(hù)小時(shí)數(shù)”及“特、一級(jí)護(hù)理床日數(shù)”與“危重癥患者數(shù)”在指標(biāo)內(nèi)涵上均反映的是護(hù)理單元危重癥護(hù)理的工作負(fù)荷，建議項(xiàng)目進(jìn)行合并。護(hù)理工作質(zhì)量方面，專(zhuān)家提出“分級(jí)護(hù)理質(zhì)量”是護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分。通常情況下，綜合性醫(yī)院分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核是針對(duì)4個(gè)級(jí)別的綜合性考評(píng)。往往不能夠突出和細(xì)化危重癥護(hù)理質(zhì)量，建議將“危重癥護(hù)理質(zhì)量”添加為獨(dú)立考核指標(biāo)。而“護(hù)理單元管理質(zhì)量”是對(duì)科室總體護(hù)理管理工作的評(píng)價(jià)，涵蓋多方面的內(nèi)容，與護(hù)士長(zhǎng)的管理方法、管理思路及所取得的成效有關(guān)，更適合作為護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不建議納入護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能是開(kāi)展臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，也是質(zhì)量實(shí)施的保證。護(hù)理單元績(jī)效考核指標(biāo)中缺少護(hù)理人員培訓(xùn)與考核的相關(guān)項(xiàng)目，根據(jù)專(zhuān)家建議，二級(jí)指標(biāo)中添加“護(hù)理三基培訓(xùn)與考核合格率”。同時(shí)，為更加準(zhǔn)確地描述和界定指標(biāo)內(nèi)涵，將“搶救次數(shù)”修改為“急危重癥搶救次數(shù)”。有專(zhuān)家建議將“護(hù)理差錯(cuò)事故”改為“護(hù)理不良事件”。小組成員進(jìn)行了充分論證，目前針對(duì)護(hù)理不良事件的概念尚不統(tǒng)一，普遍意義上是指一切與常規(guī)診療護(hù)理活動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)果不相符合，可能影響診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)治療時(shí)間，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或差錯(cuò)事故的非正常事件[13]，其概念界定范疇涵蓋了護(hù)理差錯(cuò)事故，更能夠反映護(hù)理缺陷管理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的過(guò)程，有助于保障患者安全[14]，最終達(dá)成修改意見(jiàn)。“健康教育覆蓋率”從指標(biāo)概念上來(lái)講更側(cè)重于反映健康教育知識(shí)的普及和健教行為實(shí)施的過(guò)程，對(duì)健康教育實(shí)施的結(jié)果、患者的掌握程度及健康行為的養(yǎng)成則缺乏考評(píng)，建議將其修改為“健康教育知曉率”。

各考核指標(biāo)權(quán)重的確定主要依據(jù)咨詢(xún)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)判斷和對(duì)各指標(biāo)重要性的分析[15]。本研究中，工作強(qiáng)度與效率、工作難度與風(fēng)險(xiǎn)、成本與效益、護(hù)理質(zhì)量與安全4個(gè)一級(jí)維度，是整個(gè)臨床護(hù)理單元績(jī)效考核的主體。其中，工作強(qiáng)度與效率考核項(xiàng)目中出、入院人數(shù)，實(shí)占床日數(shù)，床位使用率、周轉(zhuǎn)率等均為護(hù)理單元日常工作強(qiáng)度的體現(xiàn)。工作難度與風(fēng)險(xiǎn)的二級(jí)考核項(xiàng)目中對(duì)急、危、重癥護(hù)理及三、四級(jí)手術(shù)量的考核，有利于績(jī)效向勞動(dòng)負(fù)荷大、難度風(fēng)險(xiǎn)高的護(hù)理單元傾斜。市級(jí)綜合醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，由于受到區(qū)域內(nèi)省級(jí)綜合性醫(yī)院的影響和限制，在科室發(fā)展、專(zhuān)科技術(shù)水平、人力資源、床位使用及空間、設(shè)備資源配置等方面均存在諸多問(wèn)題和受限因素[16]。疑難危重病例及三、四級(jí)手術(shù)的質(zhì)與量同省級(jí)醫(yī)院相比較存在著一定差距。因此，專(zhuān)家在權(quán)衡指標(biāo)重要性時(shí)，也充分考慮到了這一點(diǎn)，工作難度與風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重賦值雖高于工作強(qiáng)度與效率，但差距不是非常大。從指標(biāo)的總體權(quán)重分析來(lái)看，護(hù)理質(zhì)量與安全是臨床護(hù)理單元績(jī)效考核的重點(diǎn)，各指標(biāo)權(quán)重占到總權(quán)重的30%，也體現(xiàn)了質(zhì)量與安全在護(hù)理管理中的核心地位。

總體臨床護(hù)理單元績(jī)效考核指標(biāo)體系秉承了“以患者為中心”的思想，在保障護(hù)理安全的前提下，質(zhì)、量并重，關(guān)注工作效率的同時(shí)權(quán)衡成本控制，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量?jī)?nèi)涵型的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院管理逐步走上“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的精細(xì)化發(fā)展軌道。

4 結(jié)論

科學(xué)、規(guī)范、可操作的績(jī)效考核指標(biāo)體系是績(jī)效管理有效實(shí)施的基礎(chǔ)。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧、走訪(fǎng)調(diào)查及專(zhuān)家咨詢(xún)等方法，在充分結(jié)合市級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀與規(guī)模、護(hù)理單元實(shí)際情況和護(hù)理工作內(nèi)涵、目標(biāo)及質(zhì)量要求等基礎(chǔ)之上，遵循客觀性、實(shí)用性和可操作性的原則，構(gòu)建了與市級(jí)公立醫(yī)院護(hù)理管理和發(fā)展相適應(yīng)的護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有一定可借鑒性和參考性，能夠較為系統(tǒng)地反映臨床護(hù)理單元的特性及崗位特點(diǎn)，對(duì)提升護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量具有導(dǎo)向作用，對(duì)激發(fā)護(hù)理人員工作的積極性、規(guī)范護(hù)理行為、促進(jìn)護(hù)理管理的長(zhǎng)效發(fā)展具有重要的意義。