姜楠楠，向莉

作者單位：100045 北京，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 北京兒童醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科

近20年來(lái)，特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)、食物過(guò)敏(food allergy，F(xiàn)A)、過(guò)敏性哮喘(allergic asthma，AA)和變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的順序發(fā)展，被稱(chēng)為“過(guò)敏進(jìn)程”(atopic march)。過(guò)敏進(jìn)程是指順序發(fā)生的過(guò)敏性疾病或癥狀，從嬰幼兒期濕疹到兒童期的哮喘和鼻炎。這一概念的提出，大大提高了人們對(duì)過(guò)敏性疾病的發(fā)病機(jī)制的理解及對(duì)于過(guò)敏性疾病的更早階段的預(yù)防。臨床實(shí)踐中，遵循這一過(guò)敏進(jìn)程，醫(yī)生通常會(huì)告知家長(zhǎng)“濕疹的孩子可能會(huì)進(jìn)展為哮喘”，“濕疹治療好了可能降低哮喘風(fēng)險(xiǎn)”，“濕疹治療好了不僅能提高生活質(zhì)量還能阻止過(guò)敏進(jìn)程”，因此有些研究關(guān)注與嬰幼兒期的濕疹干預(yù)與未來(lái)哮喘發(fā)病的影響。令人失望的是，嬰幼兒期濕疹的治療(如抗組胺藥，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑以及益生菌)均不能降低哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

越來(lái)越多的隊(duì)列研究顯示，僅有3%兒童遵循“過(guò)敏進(jìn)程”進(jìn)展。過(guò)敏性疾病進(jìn)展是多方面的原因共同所致，包括基因、環(huán)境、種族等，既往“過(guò)敏進(jìn)程”的相關(guān)研究幾乎只在白種人群中進(jìn)行，因此，目前所認(rèn)識(shí)的過(guò)敏性疾病的發(fā)展模式可能更偏向于白人兒童。實(shí)際上，與白人兒童相比，黑人兒童的哮喘患病率和死亡率更高。近期發(fā)表在雜志上“兒童特應(yīng)性皮炎進(jìn)展為哮喘機(jī)制研究”(Mechanisms of progression of atopic dermatitis to asthma in children，MPAACH)隊(duì)列包含了65%的黑人兒童，為包括黑人和白人兒童在內(nèi)的新“過(guò)敏進(jìn)程”研究提供了基礎(chǔ)。作者跟蹤了601名參與MPAACH隊(duì)列的黑人和白人兒童，研究發(fā)現(xiàn)，黑人兒童盡管皮膚屏障更完整，F(xiàn)A和AR發(fā)病率更低，但黑人兒童哮喘風(fēng)險(xiǎn)更高。白人兒童盡管皮膚屏障功能更失調(diào)，F(xiàn)A和AR敏感性更高，但是兒童哮喘風(fēng)險(xiǎn)更低。當(dāng)探討過(guò)敏進(jìn)程表型背后的內(nèi)型因素時(shí)，黑人兒童父母有更多AD和哮喘史，更高的遺傳性以及更多的環(huán)境暴露于空氣污染物造成哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，但由于黑人兒童皮膚屏障功能更為完整，他們有更少的過(guò)敏原致敏。與此相反，白人兒童皮膚屏障功能降低，表現(xiàn)為經(jīng)皮表皮失水(trans epidermal water loss，TEWL)增加，角化細(xì)胞絲聚蛋白(filaggrin，F(xiàn)LG)表達(dá)減少，對(duì)食物和吸入過(guò)敏原的敏感性增加，進(jìn)而對(duì)FA、AR敏感性增加。這項(xiàng)研究顯示過(guò)敏性疾病進(jìn)展是多方面因素所致，隊(duì)列中黑人兒童沒(méi)有遵循傳統(tǒng)的過(guò)敏進(jìn)程，而是最有可能直接進(jìn)展為哮喘高危人群，主要是受到空氣污染、遺傳傾向以及室內(nèi)寵物暴露少等因素的影響，最終發(fā)展成哮喘。相比而言，白人兒童的皮膚屏障較差，導(dǎo)致過(guò)敏原通過(guò)皮膚致敏，他們的數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)的“過(guò)敏進(jìn)程”，而在黑人兒童傳統(tǒng)的“過(guò)敏進(jìn)程”基本上不存在。

因過(guò)敏性疾病的個(gè)體差異及表型多樣性，用“過(guò)敏進(jìn)程”概念描述過(guò)敏性疾病的自然進(jìn)程或許不能代表過(guò)敏性疾病的異質(zhì)性。相對(duì)于序貫發(fā)生的過(guò)敏性疾病，更多時(shí)候是過(guò)敏性疾病同時(shí)發(fā)生或共同存在，將不同臨床表型的患者強(qiáng)制納入一個(gè)隊(duì)列進(jìn)行治療是不恰當(dāng)?shù)?。相?duì)于過(guò)敏進(jìn)程，更應(yīng)該關(guān)注“過(guò)敏表型”，更深入的了解異質(zhì)性潛在的機(jī)制，針對(duì)共有機(jī)制進(jìn)行治療。比如“氣道過(guò)敏性疾病”，是過(guò)敏性疾病的一種表型，它們有共同的潛在機(jī)制(過(guò)敏原致敏)，有共同的個(gè)體化治療的靶點(diǎn)(特異性IgE)以及基于機(jī)制的治療(特異性免疫治療)。未來(lái)，隨著機(jī)制研究的深入，傳統(tǒng)的基于癥狀的疾病聚類(lèi)將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛跈C(jī)制的聚類(lèi)，進(jìn)而診斷和治療方向?qū)默F(xiàn)在的基于癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榛趦?nèi)型的診斷和治療。