溫馨如，畢建鋼，鮑世韻，龔靜山

本文為回顧性研究，經(jīng)過深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：LL-KY-2019523。

患者女，60 歲，乙肝病毒攜帶者。自述2021 年12 月15 日于外院體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，提示小肝癌可能。為進一步治療于2021 年12 月22 日來我院就診。入院專科查體：腹平，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，墨菲征（-），全腹未捫及明顯包塊，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后于2021 年12 月23 日完善相關檢查，乙肝兩對半：乙肝表面抗原（HbsAg）陽性，乙肝e 抗體（HbeAb）陽性，乙肝核心抗體（HbcAb）陽性，乙型肝炎病毒（HBV）DNA 定量（3.41E+3）IU/mL。影像學表現(xiàn)：MRI平掃T1WI顯示肝右前葉下段見一類圓形低信號結(jié)節(jié)，邊界較清晰，大小約13 mm×16 mm（圖1A），T2WI呈高信號并見更高信號環(huán)，呈環(huán)礁征（atoll sign）（圖1B）。釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA）增強MRI動脈期及門脈期呈明顯強化（圖1C、1D），肝膽期未見明顯攝?。▓D1E）。CT 增強動脈期明顯不均勻強化，門脈期持續(xù)強化（圖1F、1G）。

圖1 女，60歲，膽管腺瘤。1A：軸位MRI T1WI顯示結(jié)節(jié)呈均勻低信號（箭），邊界較清晰，大小約13 mm×16 mm；1B：軸位MRI脂肪抑制T2WI顯示結(jié)節(jié)呈高信號（箭），邊緣更高信號環(huán)呈環(huán)礁征；1C：釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強MRI動脈期顯示結(jié)節(jié)呈均勻顯著強化（箭）；1D：Gd-EOB-DTPA 增強MRI門脈期顯示結(jié)節(jié)強化持續(xù)且強化程度增加（箭）；1E：Gd-EOB-DTPA 增強MRI 肝膽期顯示結(jié)節(jié)無攝?。?；1F：軸位CT 增強動脈期顯示結(jié)節(jié)明顯不均勻強化（箭）；1G：CT增強門脈期顯示結(jié)節(jié)強化持續(xù)且強化程度增加（箭）；鏡下（HE×400）腫瘤由增生膽管組成，間質(zhì)內(nèi)見廣泛纖維組織（箭）。Fig.1 A 60-year-old female patient with bile duct adenoma.1A:Axial MRI showed uniform low signal in the nodules on T1WI(arrow),the boundaries were clear,about 13 mm×16 mm size; 1B:Axial MRI adipose suppression on T2WI showed a nodule with high intensity (arrow) and a rim with higher intensity showed atoll sign; 1C: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in arterial phase showed uniform and significant nodular enhancement (arrow); 1D: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI at portal vein stage showed persistent nodular enhancement with increased intensity (arrow); 1E: Gd-EOB-DTPA enhanced MRI at hepatobiliary stage showed nodule uptake (arrow); 1F: CT enhanced arterial phase showed significant uneven enhancement of nodules (arrow); 1G: CT enhanced portal vein phase showed persistent nodular enhancement with increased intensity (arrow); 1H: Microscopically (HE ×400) the tumor was composed of hyperplastic bile ducts with extensive fibrous tissue in the stroma(arrow).

患者于2021 年12 月31 日在全麻下行“達芬奇機器人輔助腹腔鏡下右肝部分切除術(shù)”，沿標記線以超聲刀切開肝組織至肝蒂及肝靜脈分支平面；以結(jié)扎鎖夾閉、離斷肝蒂及肝靜脈，從而完成肝右葉部分切除。檢查標本：右肝腫物為實性，質(zhì)偏硬，切面為淡白色，似有完整薄膜，與周圍肝組織分界較清晰，大小約為1.5 cm×1.2 cm×1 cm。鏡下：腫瘤以增生膽管為主，周圍環(huán)繞纖維組織（圖1H）。特殊染色：網(wǎng)銀染色顯示未見肝板層次增加。免疫組化：GS（-）、HSP70（+）、Hepatpcyte（-）、CD34（顯示毛細血管化)、CK19（部分弱+）、GPC-3（-）、SMAD4（+）、P53（熱點區(qū)50%+）、Ki-67（5%+）、Syn（-）、CgA（-）。術(shù)后病理診斷：肝內(nèi)膽管腺瘤。患者經(jīng)手術(shù)治療后于2022 年1月10日出院，出院后一周復診無不適，后間隔三個月電話隨訪情況良好。

討論膽管腺瘤（bile duct adenoma, BDA）是一種起源于膽管上皮極為罕見的肝臟良性腫瘤[1]，占全部原發(fā)性肝臟腫瘤的1.3%，多是膽囊切除術(shù)或活檢時在肝臟表面發(fā)現(xiàn)。大體病理多表現(xiàn)為＜10 mm邊緣清晰卵圓形結(jié)節(jié)，鏡下以膽管增生伴間質(zhì)內(nèi)不同程度的炎性浸潤和纖維化為特征[2]。BDA 曾經(jīng)被認為是由于膽管上皮損傷后形成的一種增生性的病變，也有研究者認為它是起源于膽管周圍腺體、腺泡和腺小管沒有成熟的腺體，而成為混雜腺泡和腺小管的一種錯構(gòu)瘤[3]。絕大多數(shù)患者發(fā)病年齡在20～70 歲，平均年齡為55 歲，男女發(fā)病率無明顯差異。BDA 臨床多無相關癥狀和體征，多為意外檢出。近年來，隨著斷層影像學在臨床廣泛應用，意外檢出肝臟結(jié)節(jié)和腫塊增加，使得一些罕少見良性腫瘤也越來越多被臨床活檢或手術(shù)病理證實。雖然BDA 為良性腫瘤，但有可能是起源于小膽管的肝內(nèi)膽管細胞癌的癌前病變，因此需要手術(shù)切除[4-5]。放射科醫(yī)生熟悉這些罕少見腫瘤的影像學特征有助于將其納入診斷與鑒別診斷，指導臨床干預措施的制訂。

BDA 的影像表現(xiàn)還不是十分明確，文獻僅見少數(shù)病例報道[6-10]。Tatsumi等[7]總結(jié)一組7例BDA影像學表現(xiàn)，認為肝臟表面半圓形小結(jié)節(jié)（中位直徑5.5 mm），早期顯著強化和延遲期持續(xù)強化為其特征。本例BDA位于肝臟深部，呈邊緣清晰卵圓形，CT和MRI平掃呈低密度或T1低T2高信號，動態(tài)增強強化方式與文獻報道一致，即動脈期顯著強化，而且持續(xù)強化至延遲期，與組織病理學上發(fā)現(xiàn)腫瘤間質(zhì)伴纖維化導致對比劑滯留相關。Gd-EOB-DTPA 增強MRI 的肝膽期病灶未見攝取，與Kim 等[6]和Tatsumi等[7]報道相似。本例于T2WI脂肪抑制序列觀察到病灶周圍出現(xiàn)環(huán)形高信號，類似于環(huán)礁征。環(huán)礁征被認為是炎癥型肝腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）的特異征象，是腫瘤周圍擴張的血竇（血竇內(nèi)慢血流形成的T2高信號）[11]，于BDA影像學表現(xiàn)中未見文獻報道。本例結(jié)節(jié)呈富血供表現(xiàn)，肝臟動脈期強化且持續(xù)強化的富血供腫瘤常需要和局灶性結(jié)節(jié)再生（focal nodular hyperplasia, FNH）和HCA相鑒別。本例和文獻報道均未觀察到BDA 在Gd-EOB-DTPA 增強MRI 的肝膽期強化，97.1%的FNH 在肝膽期表現(xiàn)為等或略高信號[12]，提示Gd-EOB-DTPA增強MRI有助于兩者的鑒別。HCA可以攝取或不攝取Gd-EOB-DTPA[11,13]，且本例存在HCA特異征象環(huán)礁征，因此基于影像學鑒別兩者較為困難。另外，90%的HCA 發(fā)生于女性，而且其中80%為育齡期和有口服避孕藥史，部分患者伴有（特別是男性患者）脂肪代謝異常導致肝臟脂肪沉積[11]，因此，臨床資料對兩者的鑒別診斷有一定幫助。Kim等[6]于BDA內(nèi)觀察到環(huán)形強化，提示是結(jié)節(jié)內(nèi)囊變和出血灶。本例結(jié)節(jié)呈均勻強化，而且大體標本也顯示結(jié)節(jié)切面為均勻黃白色，未觀察到囊變和出血灶。

綜上所述，BDA 是一種肝臟罕見良性腫瘤，可能是肝內(nèi)起源于小膽管的膽管細胞癌的癌前病變，因此需要手術(shù)治療。雖然其影像學有一定的特征，但確診仍然依賴于組織病理學檢查。影像科醫(yī)生熟悉其影像學表現(xiàn)有助于術(shù)前將BDA 納入鑒別診斷，指導臨床治療方案的選擇與實施。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。