李 鑫，李小松，張 熙，張 媚，陳思卓

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；2.湖南省人民醫(yī)院(馬王堆院區(qū))，長沙 410015

培養(yǎng)創(chuàng)新型人才是新世紀(jì)高校教育的重要內(nèi)容。對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)更加注重對其自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)。神經(jīng)外科是專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]，醫(yī)學(xué)生在初次接觸時往往感覺內(nèi)容晦澀難懂。為保證醫(yī)學(xué)生能夠高質(zhì)量掌握所學(xué)知識，僅靠傳統(tǒng)課堂教學(xué)難以完成；而基于互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)的線上教學(xué)是傳統(tǒng)課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充，可有效解決課堂時間不足、教師講解不充分等問題。2013年，美國加州大學(xué)的阿曼多·?？怂固岢鼍€上、線下融合的小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)，該課程模式具有針對性的目標(biāo)受眾人群、教學(xué)形式靈活多樣、評估反饋機(jī)制完善等特點(diǎn)，為神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)模式改革提供了新的思路。研究團(tuán)隊(duì)所采用的SCH-SPOC教學(xué)法就是借鑒SPOC教學(xué)理念拓展其內(nèi)涵，是以“自主-協(xié)作-混合”[S(self-directed learning)自主學(xué)習(xí)；C(collabora- tive learning)協(xié)作學(xué)習(xí)；H(hybrid learning)混合學(xué)習(xí)]理念為主導(dǎo)，是“后MOOC時代[2-4]”的一種典型的課程模式。該模式拓寬了教學(xué)的時空限制，將純粹性的“教”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有缘摹皩W(xué)”。文章為充分探討此教學(xué)模式下多元化、全過程課程改革應(yīng)用于神經(jīng)外科教學(xué)的具體價值，進(jìn)行如下研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3—12月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)行臨床見習(xí)的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的84名學(xué)生為研究對象。

1.2 教學(xué)方法

將學(xué)生按所在班級隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=42)和對照組(n=42)。其中，試驗(yàn)組采用SCH-SPOC教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組帶教內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度、課堂教學(xué)學(xué)時數(shù)均保持一致。

1.2.1對照組

以教師為主導(dǎo)，依據(jù)“外科學(xué)”課程大綱將有關(guān)顱內(nèi)壓增高、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤章節(jié)知識點(diǎn)在課堂上進(jìn)行理論知識講解，隨后安排臨床見習(xí)教學(xué)，針對教學(xué)大綱所要求的關(guān)鍵性內(nèi)容進(jìn)行臨床觀摩學(xué)習(xí)。

1.2.2試驗(yàn)組

該組采用SCH-SPOC教學(xué)法，針對“外科學(xué)”課程有關(guān)顱內(nèi)壓增高、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤章節(jié)知識點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)，包含教學(xué)資源制作及具體實(shí)施過程兩方面。教學(xué)資源制作包含課程文件、資源庫、電子教案及交流互動四大版塊：①課程文件包含課程簡介、課程性質(zhì)、實(shí)施目標(biāo)、課程大綱、授課計(jì)劃、考核大綱等內(nèi)容。②資源庫包含短視頻、病例討論題庫、前沿知識、練習(xí)題庫等內(nèi)容。短視頻主要是對GCS評分、顱內(nèi)血腫定位及識別、腦脊液循環(huán)通路、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、蝶鞍區(qū)常見腫瘤及特點(diǎn)、橋小腦角區(qū)常見腫瘤及特點(diǎn)等重點(diǎn)知識通過視圖表現(xiàn)形式加深記憶及理解。③電子教案由課程名稱、授課時間、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)、教學(xué)方式、主要任務(wù)、考核方式等組成。④交流互動由線上及線下交流兩部分組成。

該組教學(xué)具體實(shí)施過程：①課前線上交流。將課程重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容、提綱目錄、專業(yè)術(shù)語、相關(guān)視頻、臨床病例等提前3 d上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，學(xué)生利用手機(jī)或電腦在網(wǎng)絡(luò)平臺上進(jìn)行預(yù)學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)平臺記錄學(xué)生討論數(shù)、訪問數(shù)等，提供學(xué)生課前預(yù)習(xí)狀態(tài)數(shù)據(jù)。②課堂線下教學(xué)。教師為引導(dǎo)者，全班學(xué)生以小組為單位討論，共分六個小組。討論后每組選派一名代表將知識點(diǎn)(包括遇到的問題)逐一匯報。各小組匯報完成后，對于提出的問題全體學(xué)生討論是否具有普遍性、代表性，整個過程控制在25 min。教師依據(jù)反饋的代表性內(nèi)容結(jié)合臨床病例、前沿知識進(jìn)行重點(diǎn)講解，減少基本知識點(diǎn)重復(fù)性講授，保證在有限的課堂教學(xué)時間內(nèi)解決關(guān)鍵性問題。③課后線上回顧。課后教師在網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布課程完整版PPT，布置課后作業(yè)及需要了解的拓展性學(xué)習(xí)資料，相關(guān)內(nèi)容在下一節(jié)知識點(diǎn)講授前抽10 min進(jìn)行討論。

1.3 教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后，對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)筆試方式進(jìn)行理論考核。

試驗(yàn)組采取多維度、多元化考評方式進(jìn)行考核評價。試驗(yàn)組學(xué)生最終成績由“線上成績(視頻學(xué)習(xí)、相關(guān)練習(xí)、討論)+課堂成績(分組討論活躍度)+筆試?yán)碚摮煽儭比糠职?0%、20%、60%比率計(jì)算。通過調(diào)查問卷設(shè)置教學(xué)評價內(nèi)容，掌握學(xué)生對教學(xué)的滿意程度，起到以評促教、以評促改的作用。

1.3.1筆試?yán)碚摮煽兛己?/p>

對于神經(jīng)外科采用講授形式進(jìn)行授課的章節(jié)內(nèi)容，采用滿分100分書面試卷形式考核，共設(shè)五種題型?？陀^題包括選擇題、名詞解釋和簡答題，占總成績的70%；主觀題包括論述題和病例分析題，各占總成績的15%。對兩組學(xué)生筆試?yán)碚摮煽冞M(jìn)行比較分析。

1.3.2教學(xué)滿意度調(diào)查

問卷調(diào)查內(nèi)容包括：基本知識講解、啟發(fā)臨床思維、重點(diǎn)突出、注重教學(xué)方法、與學(xué)生之間良性互動、學(xué)習(xí)氛圍、溝通更加明確、查閱文獻(xiàn)解決問題能力、自我管理能力、看待臨床病例更加全面等十個方面。學(xué)生對自己認(rèn)為有明顯提升的相關(guān)內(nèi)容項(xiàng)進(jìn)行打勾明確。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

試驗(yàn)組男性26名，女性16名；對照組男性24名，女性18名。兩組學(xué)生均系統(tǒng)性完成外科學(xué)總論學(xué)習(xí)，其性別、年齡、外科學(xué)總論成績均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。如表1所示。

表1 兩組學(xué)生一般資料

2.2 兩組學(xué)生筆試?yán)碚摮煽儽容^

試驗(yàn)組筆試?yán)碚摮煽兛偡譃?91.57±3.79)，高于對照組的(82.64±4.50)分；試驗(yàn)組主觀題(論述題、病例分析題)得分為(24.88±2.43)，也高于對照組的(16.67±3.16)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；試驗(yàn)組的客觀題(選擇題、名詞解釋、簡答題)得分為(66.69±2.09)，雖高于對照組的(65.98±2.11)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表2所示。

表2 兩組學(xué)生筆試?yán)碚摮煽?/p>

2.3 教學(xué)滿意度調(diào)查

兩組學(xué)生在問卷調(diào)查十個選項(xiàng)內(nèi)容中有六項(xiàng)內(nèi)容選擇人數(shù)有明顯差異，二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該六項(xiàng)內(nèi)容分別是啟發(fā)臨床思維、重點(diǎn)突出、與學(xué)生之間良性互動、溝通更加明確、查閱文獻(xiàn)解決問題能力及看待臨床病例更加全面(如表3所示)。

表3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 信息時代下的神經(jīng)外科教育

神經(jīng)外科學(xué)相關(guān)內(nèi)容是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)內(nèi)容，包括顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先天畸形、脊柱脊髓疾病、周圍神經(jīng)病變等，涉及神經(jīng)解剖學(xué)、心腦血管病、神經(jīng)病學(xué)、腦外科等多個學(xué)科的綜合知識。既往高校教學(xué)工作主要以線下課堂教學(xué)為主，由于本科生神經(jīng)外科基礎(chǔ)理論知識薄弱、實(shí)踐機(jī)會又少，在有限的課堂時間學(xué)習(xí)神經(jīng)外科相關(guān)課程內(nèi)容，學(xué)生均認(rèn)為所學(xué)概念抽象，相關(guān)發(fā)病或受傷機(jī)制復(fù)雜，難以充分理解并熟練掌握，上述原因?qū)е略撜n程學(xué)習(xí)難度大、學(xué)習(xí)效率低、學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)感較差。同時，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)手段單一，嚴(yán)重影響學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，甚至個別學(xué)生還會產(chǎn)生厭學(xué)情緒。為提高教學(xué)效果，在課堂教學(xué)過程中經(jīng)常會采用“以問題為導(dǎo)向”等多種教學(xué)手段，幫助學(xué)生更好理解、掌握神經(jīng)外科相關(guān)課程內(nèi)容[5]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法[6-9]是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出，是以學(xué)生為中心，將學(xué)生自主學(xué)習(xí)、小組討論和教師指導(dǎo)相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維能力。以問題提出為切入點(diǎn)雖然有利于教師更加透徹講解重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，但由于無法掌握學(xué)生課前預(yù)習(xí)情況，導(dǎo)致在有限的課堂教學(xué)時間，教師講解和學(xué)生理解之間存有鴻溝，造成教學(xué)質(zhì)量參差不齊。

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，以網(wǎng)絡(luò)、多媒體為代表的信息技術(shù)改變了傳統(tǒng)的教學(xué)呈現(xiàn)方式，其對現(xiàn)代高校教育產(chǎn)生了革命性影響[10-13]。國家在對教育課程改革的表述中也提出要大力推進(jìn)信息技術(shù)在教學(xué)工作中的應(yīng)用，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供強(qiáng)有力的學(xué)習(xí)工具并創(chuàng)造豐富多彩的教學(xué)環(huán)境。教育資源的在線化、網(wǎng)絡(luò)化，使學(xué)生獲取知識的途徑不再局限于課堂，信息化的教學(xué)環(huán)境不僅能為學(xué)習(xí)者之間的討論、互動、相互促進(jìn)奠定良好基礎(chǔ)，也能為教學(xué)者與學(xué)習(xí)者之間的有效溝通創(chuàng)造有利條件。在此大背景下，2012年，大規(guī)模公開線上課程(massive open online course，MOOC)[14-16]誕生，提供了大量優(yōu)質(zhì)在線課程資源；但MOOC教學(xué)存在教師無法掌握學(xué)生學(xué)習(xí)過程、缺乏科學(xué)有效評價的短板。以此為基礎(chǔ)，SPOC[17-19]將在線教學(xué)和微視頻、小眾教學(xué)、集約化教育融合在一起，是“后MOOC時代”一種典型的課程范式，而該研究團(tuán)隊(duì)所采用的SCH-SPOC教學(xué)法借鑒SPOC教學(xué)理念又拓展其內(nèi)涵，它是基于“自主-協(xié)作-混合”理念的新教學(xué)模式。

3.2 在線教育新模式SCH-SPOC

SCH-SPOC教學(xué)模式的服務(wù)對象主要為在校大學(xué)生，它同時包含了自主學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)和混合式學(xué)習(xí)三種學(xué)習(xí)模式。其中，S(self-directed learning)指自主學(xué)習(xí)，學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、多媒體等信息技術(shù)在線上學(xué)習(xí)與課程相關(guān)的優(yōu)質(zhì)課程資源，用以滿足其個性化的學(xué)習(xí)需求；C(collaborative learning)指協(xié)作學(xué)習(xí)，以小組的形式，每組人數(shù)6～8人，師生之間、學(xué)生之間進(jìn)行協(xié)作，相互促進(jìn)的協(xié)作教學(xué)策略；H(hybrid learning)指混合學(xué)習(xí)，線上線下結(jié)合，課內(nèi)課外融合，集體課堂授課與小組翻轉(zhuǎn)課堂相整合的教學(xué)策略。SCH-SPOC教學(xué)過程中將神經(jīng)外科學(xué)課程內(nèi)容分類為課程文件、資源庫、電子教案及交流互動等四大版塊。課程文件包含課程簡介、課程性質(zhì)、實(shí)施目標(biāo)、課程大綱、授課計(jì)劃、考核大綱等內(nèi)容，基本與傳統(tǒng)線下課堂教學(xué)類似。資源庫是通過網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢線上教學(xué)外延知識點(diǎn)的重要組成部分，包含短視頻、病例討論題庫、前沿知識、練習(xí)題庫等內(nèi)容。通過錄制短視頻，可將一些文字描述難以理解的知識點(diǎn)通過直觀方式加以展現(xiàn)，每個知識點(diǎn)視頻時間約15 min。結(jié)合醫(yī)學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，選取相關(guān)臨床病例進(jìn)行分析、討論，加強(qiáng)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，為更好地適應(yīng)臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換做好鋪墊。對于本科教材未涉及的新理論、新技術(shù)、新方法、新應(yīng)用等內(nèi)容，在不干擾正常教學(xué)大綱實(shí)施的前提下進(jìn)行適當(dāng)介紹，主要以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維能力為主。這樣就將優(yōu)質(zhì)的線上教育資源與常規(guī)課堂教學(xué)結(jié)合起來，有效解決了傳統(tǒng)課堂教學(xué)課時受限、教學(xué)資源無法充分展開、教師教學(xué)手段單一、學(xué)生學(xué)習(xí)主動性欠缺等諸多問題，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢互補(bǔ)，更加突出了學(xué)生自主學(xué)習(xí)過程，提高了教學(xué)質(zhì)量[20-22]。同時，在傳統(tǒng)課堂教學(xué)基礎(chǔ)上引入網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，在神經(jīng)外科課程教學(xué)改革過程中突破了傳統(tǒng)教學(xué)手段與方法的限制，提出與信息技術(shù)深度融合的教學(xué)改革模式，不僅有利于實(shí)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位、學(xué)習(xí)多元化和自主性，也有利于網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢對學(xué)生學(xué)習(xí)的全過程進(jìn)行跟蹤考評。在SCH-SPOC教學(xué)模式下的在線學(xué)習(xí)并不是學(xué)生孤立性的記憶與練習(xí)，而是學(xué)生與學(xué)生之間、教師與學(xué)生之間全方位、多層次的合作，該種協(xié)作學(xué)習(xí)產(chǎn)生的學(xué)習(xí)效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個體的簡單疊加，大大提升整體教學(xué)效果。

3.3 SCH-SPOC教學(xué)效果

首先，線上資源并非線下教學(xué)的簡單重復(fù)，依據(jù)教學(xué)目標(biāo)合理設(shè)計(jì)問題，通過前期評估學(xué)生知識背景調(diào)整問題難度，以便增強(qiáng)其自信心，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促使其積極思考。設(shè)計(jì)的問題緊密結(jié)合臨床實(shí)際，提高學(xué)生綜合技能。通過上述過程，提高了學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力。通過線上、線下教學(xué)的相輔相成，筆試?yán)碚摮煽冊囼?yàn)組為(91.57±3.79)分，高于對照組的(82.64±4.50)分，說明試驗(yàn)組學(xué)生對于新知識接受度大幅提升。對于試卷的客觀題及主觀題進(jìn)一步分析可見，試驗(yàn)組及對照組在客觀題方面得分接近，兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而主觀題方面試驗(yàn)組學(xué)生得分明顯高于對照組，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該變化進(jìn)一步驗(yàn)證SCH-SPOC教學(xué)法首先通過考評方式的調(diào)整，在傳統(tǒng)筆試?yán)碚摮煽兛己嘶A(chǔ)上融入線上及課堂評分項(xiàng)，促使學(xué)生在課堂外的虛擬延伸空間及時間內(nèi)進(jìn)行知識的擴(kuò)展學(xué)習(xí)，更有利于對于新知識架構(gòu)的建立及自我認(rèn)知的重塑。其次，課堂上騰出了對于基本知識點(diǎn)重復(fù)講解的時間，使學(xué)生有更多的時間進(jìn)行討論，解決難點(diǎn)、重點(diǎn)知識及涉及的相關(guān)臨床問題，這樣在不影響教學(xué)大綱要求的知識點(diǎn)傳授前提下，可明顯提升學(xué)生獨(dú)立思考以及分析問題、解決問題的能力。

另外，教師更加注重從“關(guān)注知識傳授”向“關(guān)注學(xué)生發(fā)展”轉(zhuǎn)變。學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式，通過對線上知識預(yù)習(xí)，在課堂能夠進(jìn)行知識主動探索和構(gòu)建，促進(jìn)學(xué)生自主發(fā)展。主觀評價問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在“重點(diǎn)突出”“與學(xué)生之間良性互動”兩方面，試驗(yàn)組滿意度高于對照組，反映出該教學(xué)法通過課前線上重點(diǎn)內(nèi)容預(yù)習(xí)，課堂上分組討論二次學(xué)習(xí)，更加有助于學(xué)生梳理知識系統(tǒng)架構(gòu)?！皽贤ǜ用鞔_”方面反映出試驗(yàn)組學(xué)生對于病例縱深性理解更好，克服了“知其然，不知其所以然”的問題，此項(xiàng)與陳艷佳[23]調(diào)查研究基本一致。“查閱文獻(xiàn)解決問題能力”方面反映出試驗(yàn)組學(xué)生在應(yīng)對、解決問題方面高于對照組。由于教學(xué)起始在問題設(shè)計(jì)方面就重點(diǎn)考慮了結(jié)合臨床實(shí)際問題，使得試驗(yàn)組學(xué)生在“啟發(fā)臨床思維”和“看待臨床病例”方面相較于對照組自我感覺更加滿意。

最后，SCH-SPOC教學(xué)法有利于對學(xué)生學(xué)習(xí)的全過程進(jìn)行跟蹤考評。通過線上、線下全過程跟蹤考核，可以更加直觀地觀察到每個學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，有針對性地改變學(xué)習(xí)策略，實(shí)現(xiàn)個性化學(xué)習(xí)指導(dǎo)，督促學(xué)生主動學(xué)習(xí)。

3.4 研究的不足與局限性

通過SCH-SPOC教學(xué)法的探索實(shí)施，目前已經(jīng)取得初步成效；但在整體實(shí)施過程中，仍暴露出一些問題，需要不斷討論、優(yōu)化、整改，以保證每一個教學(xué)環(huán)節(jié)作用能夠真正發(fā)揮出來。具體如下：①線上線下師生互動過程未能充分展開，雙向互動過程仍不夠理想。長期以來傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式形成了教師為教學(xué)中心，學(xué)生長期處于被動接受狀態(tài)，師生之間形成了一種支配與被支配的固化關(guān)系，使得師生之間互動經(jīng)常出現(xiàn)單向輸出、被動接受的特點(diǎn)。課前線上資源的提前預(yù)習(xí)也經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生只是單純性、被動性地接受教師發(fā)布的指令、打卡等操作，真正互動交流的情況較少，使得無形課堂的教學(xué)效果大打折扣。②教師在各個知識點(diǎn)內(nèi)容之間的過程銜接需進(jìn)一步優(yōu)化完善。同時，針對信息技術(shù)引進(jìn)，符合信息化時代特征的教學(xué)課件和參考資料仍需要不斷編寫完善。

信息時代的教學(xué)不僅是教育技術(shù)和教學(xué)手段的改進(jìn)，更是一場學(xué)生的“學(xué)”和教師的“教”相互協(xié)同的革命性變革。在神經(jīng)外科教學(xué)過程中，應(yīng)用基于網(wǎng)絡(luò)空間的SCH-SPOC教學(xué)法，在提高高校學(xué)生綜合素質(zhì)的前提下，可以完善學(xué)生知識體系、鞏固教學(xué)效果，并提升學(xué)生對教學(xué)的滿意度。