陳婧琳，程一帆，陳 紅*

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610064；2.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜異常炎癥為臨床特征的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]，全球發(fā)病率為0.5%～1.0%[2]，目前尚無完全有效的治愈手段，需要通過長期服藥控制疾病癥狀[3]及長期功能鍛煉延緩關(guān)節(jié)功能受損，因此長期的自我管理尤為重要[4]。自我管理是一項終身任務(wù)，是指個體通過自己行為監(jiān)管自身疾病的征兆，以保持自身健康，減少疾病對自身社會功能和人際關(guān)系的影響[5]。RA 病人對疾病認(rèn)知不足、疾病所致痛苦體驗、長期治療及康復(fù)過程會導(dǎo)致RA 病人自我管理能力低下[6-8]。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會在《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中提出風(fēng)濕病專家與病人共享治療決策，幫助病人學(xué)會自我管理，可有效改善疾病癥狀[9]。國外早在1980 年就已開展RA 病人的自我管理計劃，但我國相關(guān)研究起步較晚、數(shù)量相對較少[10]，缺乏專門針對RA 病人的有效、可信的測量工具。慢性病自我管理量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）[11]是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的自我管理評估工具，但其并非針對RA 病人設(shè)計，內(nèi)容不全，不具有特異性。Nadrian等[12]于2019年開發(fā)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人自我護(hù)理行為量表（Self-Care Behaviors Scale among Patients with Rheumatoid Arthritis，RA-SCBS），是具有良好信效度的RA 病人自我管理行為量表，尚無中文版本。本研究將RA-SCBS 進(jìn)行漢化并展開信效度檢驗，旨在為我國RA 病人的自我管理行為評估提供科學(xué)化工具，為臨床準(zhǔn)確評估RA 病人的自我護(hù)理行為現(xiàn)狀、探索有效的干預(yù)方案奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2020 年10 月—2021 年2 月在四川省某三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA 病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）修訂的RA 分類標(biāo)準(zhǔn)[13]；②年齡≥18 歲；③RA 患病時間＞6 個月；④意識清楚，有一定理解能力并能夠明確回答問題；⑤知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重要器官（如肝、肺、腎）功能嚴(yán)重?fù)p害；②研究過程中要求退出。樣本量計算：依據(jù)國際量表原則，樣本量為量表條目數(shù)的5～10 倍[14]，并考慮10%的無效問卷，最終納入病人234 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，分為人口學(xué)資料和疾病資料，其中人口學(xué)資料包括年齡、性別、民族、職業(yè)、婚姻狀況、學(xué)歷、居住地，疾病資料包括關(guān)節(jié)癥狀情況。

1.2.2 中文版RA-SCBS

1.2.2.1 量表介紹 RA-SCBS 共25 個條目，采用Likert 5 級評分，“從不這樣”“很少這樣”“有時這樣”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”依次計0 分、1 分、2 分、3 分、4分，總分0～100 分，得分越高說明病人自我管理水平越高?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.74[12]。在伊朗人群中進(jìn)行檢驗，探索性因子分析析出體育鍛煉（physical activity）、藥物（medication）、壓力管理/其他（stress management/others）、營養(yǎng)/關(guān)節(jié)保護(hù)（nutrition/joints protection）、日?；顒庸芾恚╩anagement of daily activities）、疼痛管理（pain management）、吸煙/使用麻醉劑（tobacco/opium use）7 個維度，累積方差貢獻(xiàn)率為62.5%；在驗證性因子分析中，測量模型很好地擬合了數(shù)據(jù)，卡方自由度比（χ2/v）為1.840（P＜0.001），比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）為0.942，Tucker-Lewis 指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）為0.916，漸進(jìn)誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.043[12]。

1.2.2.2 量表翻譯及回譯 在取得量表開發(fā)者授權(quán)后，遵照美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)委員會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推薦的跨文化調(diào)試指南[15]開展跨文化調(diào)試。①正譯：由研究者和1 名精通英語的護(hù)理學(xué)專家（有2 年海外留學(xué)經(jīng)歷）獨立將RA-SCBS 翻譯為中文，形成2 份中文初稿。②綜合：對于2 份中文初稿中有爭議的地方，請第3 名對原量表毫不知情且精通英語的護(hù)理學(xué)專家審閱并提出修改意見，形成綜合翻譯版稿件。③回譯：共邀請3 名英語水平較高的專家進(jìn)行回譯。首先邀請對原量表毫不知情且中文較好及母語為英語的留學(xué)生（有7 年中國生活經(jīng)歷）將綜合翻譯版稿件回譯為英文，同時請另1 名對原量表毫不知情且具有較高英語水平的護(hù)理學(xué)專家（有2.5 年海外留學(xué)經(jīng)歷）再次將綜合翻譯版稿件回譯為英文。對2 個回譯版本中有爭議的地方，邀請第3 名對原量表毫不知情的英語專業(yè)教師進(jìn)行審閱并提出修改意見。為避免信息偏倚，邀請非相關(guān)領(lǐng)域的英語專家進(jìn)行回譯。④專家咨詢：由所有參與漢化的專家及研究人員組成委員會，對回譯版本和原版本進(jìn)行比較分析，對于有疑問的部分及時與原作者進(jìn)行討論，根據(jù)專家委員會與原作者意見對綜合翻譯版稿件進(jìn)行修改。

1.2.2.3 跨文化調(diào)試 根據(jù)跨文化調(diào)適過程指南要求[15]邀請1 名護(hù)理學(xué)慢性病管理專家、2 名風(fēng)濕科臨床護(hù)理專家（從事臨床工作＞20 年）、1 名英語專業(yè)教師、1 名衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)專家組成專家委員會，就語義等價、經(jīng)驗等價、習(xí)語等價和概念等價做出判斷與修改，并邀請慢性病管理專家與風(fēng)濕科臨床護(hù)理專家評估量表的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）。

1.2.3 CDSMS CDSMS 分為自我效能和自我管理行為2 個子量表，本研究僅使用自我管理行為子量表，其分為3 個維度，共15 個條目，其中，運動鍛煉維度采用Likert 5 級 評 分，“沒 做”“每 周＜30 min”“每 周30～59 min”“每周1～3 h”“每周＞3 h”依次計0分、1分、2分、3 分、4 分，得分越高說明每周運動時間越久；認(rèn)知性癥狀管理維度和醫(yī)生的溝通維度采用Likert 6 級評分，“沒 有”“偶 爾”“有 時”“經(jīng) 常”“很 經(jīng) ?！薄皶r 刻”依 次 計0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，總分0～69 分，得分越高說明病人自我管理能力越好[16]。自我管理行為子量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.93，量表各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.91。中文版CDSMS 已被廣泛應(yīng)用于多種疾病病人的評估[17-21]。本研究以CDSMS 為效標(biāo)。

1.3 資料收集方法 通過調(diào)查單位的倫理審查委員會批準(zhǔn)后，由研究者本人負(fù)責(zé)問卷發(fā)放和回收。對所有病人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)說明本次研究的目的及填寫要求，獲取知情同意；對無填寫能力的病人，由研究者本人通過問答方式代其填寫。在填寫后檢查有無缺項或不清晰的選擇，若有當(dāng)場請病人補充或修改。隨機抽取20 例病人，于2 周后再次采用中文版RA-SCBS 進(jìn)行調(diào)查，以測量量表的重測信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理，采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。量表的項目分析采用頻數(shù)分析法、離散程度法、相關(guān)系數(shù)法、臨界比值法、Cronbach's α 系數(shù)法；量表信度采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度和重測信度評價；量表效度采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度評價，其中，內(nèi)容效度采用內(nèi)容指數(shù)表示，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析結(jié)果表示，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度采用Pearson 相關(guān)分析結(jié)果表示。

2 結(jié)果

2.1 文化調(diào)適結(jié)果 中文版RA-SCBS 在文化調(diào)適階段共保留25 個條目。根據(jù)RA 病人的發(fā)病人群多居住在農(nóng)村且文化程度較低的狀況[22]，結(jié)合我國語言表達(dá)習(xí)慣，專家認(rèn)為有必要在條目1、條目4、條目6、條目13、條目16、條目17、條目22 處舉例說明，使內(nèi)容更易被病人理解。專家結(jié)合我國的語言表達(dá)習(xí)慣，建議將條目9“定期去醫(yī)院”改為“定期復(fù)診”；將條目12 中的“使用大關(guān)節(jié)而非小關(guān)節(jié)（例如推桌子時用髖關(guān)節(jié)代替腕關(guān)節(jié)）”改為“可以使用大關(guān)節(jié)時，盡量避免使用小關(guān)節(jié)（如用肩挎包而不是手拿包）”；將條目14“避免食用某些食物”改為“避免食用辛辣、含鹽高等食物”；將條目21“使用恒溫游泳池、浴缸或淋浴”改為“使用熱水進(jìn)行泡澡及淋浴等”；將條目25 中的“吸水煙或香煙”改為“吸煙”。修改后形成的中文版RA-SCBS 條目語意清楚，具有較好的表面效度。

2.2 RA 病人的一般資料 本研究共收集有效問卷234 份，病人年齡為17～81（47.90±10.32）歲；男68 例（29.06%），女166 例（70.94%）。 其 他 一 般 資 料見表1。

表1 RA 病人的一般資料（n=234）

2.3 中文版RA-SCBS 的項目分析 ①頻數(shù)分析法：所有條目的應(yīng)答率均為100%，且沒有選項的選擇率超過80%，因此保留所有條目。②離散程度法：各條目均分為1.74～3.89 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.92～1.54，變異系數(shù)（CV）為0.256～0.719，CV 均＞0.25，均考慮保留。見表2。③相關(guān)系數(shù)法：選擇Pearson 相關(guān)性分析計算234 份樣本各條目得分與中文版RA-SCBS 總分間的相關(guān)系數(shù)（r），考慮將相關(guān)系數(shù)＜0.3 的條目（條目8、條目9、條目18、條目25）刪除，其余條目相關(guān)系數(shù)為0.330～0.773（P＜0.05）。見表2。④臨界比值（critical ration，CR）法：將234 份樣本按照中文版RA-SCBS 得分進(jìn)行排序，將得分高的前27%（≥86 分，63 例）分為高分組，得分低的后27%（≤63 分，63 例）分為低分組。采用獨立樣本t檢驗對兩組各條目得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，條目8、條目9、條目25 的CR＜3.0，考慮刪除，其余各條目CR 為3.852～22.903（P＜0.001），提示除條目8、條目9、條目25 外，中文版RA-SCBS 的條目高低分人群具有較好的鑒別度。見表2。⑤Cronbach's α系數(shù)法：計算總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.888，刪除條目8、條目9、條目17、條目18、條目25后的Cronbach's α系數(shù)升高，故考慮刪除以上條目。見表2。經(jīng)過上述5 種方法聯(lián)合篩選，考慮刪除條目8、條目9、條目17、條目18、條目25。通過專家討論，條目7 與條目8 及條目18 與條目19 在量表中含義相似，因此刪除條目8 和條目18。由于條目9 和條目17 臨床意義不可替代，經(jīng)專家討論決定不予刪除。由于中國女性吸煙率普遍低于男性[23-24]，同時RA 好發(fā)于女性[25]，本研究納入的女性占比（70.94%）較高，最終討論認(rèn)為條目25 不適合我國病人群體，因此決定予以刪除。最終刪除條目8、條目18、條目25 并進(jìn)行下一步分析。

表2 中文版RA-SCBS 各條目的項目分析

2.4 中文版RA-SCBS 的效度分析

本次調(diào)查的主要目標(biāo)是了解當(dāng)前非英語專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)英語的積極性與目的，以及英語學(xué)習(xí)的效率和在自主粗惡習(xí)過程中存在的問題與不足。因此本次調(diào)查主要圍繞以下幾個問題展開：

2.4.1 內(nèi)容效度 經(jīng)專家評價，中文版RA-SCBS 的22 個條目內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI）均為1，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI,S-CVI）為1，提示中文版RA-SCBS 內(nèi)容效度良好。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 對中文版RA-SCBS 的22 個條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO 檢驗值為0.609（＞0.6），Bartlett's 球形檢驗χ2=3 987.612（P＜0.001），提示量表中可以提取出解釋量表部分信息的公因子，中文版RA-SCBS 適合做探索性因子分析。采用主成分分析法，通過Promax 進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，提取4 個公因子，其累計方差貢獻(xiàn)率為59.984%（＞50%）。各條目在所屬維度上的載荷均大于0.4，量表的因子載荷矩陣詳見表3。與原量表相比，中文版RA-SCBS 的條目12、條目13 出現(xiàn)雙載荷現(xiàn)象，即在2 個公因子的載荷系數(shù)均＞

0.4 且差值＜0.1，結(jié)合研究目的及條目的實際臨床意義，將其分別歸屬于因子3 和因子4。結(jié)合各公因子條目內(nèi)容及專家討論結(jié)果，將因子1 命名為壓力和日常生活管理，因子2 命名為運動鍛煉及調(diào)節(jié)，因子3 命名為關(guān)節(jié)保護(hù)及依從性，因子4 命名為飲食和疼痛管理。中文版RA-SCBS 各條目因子載荷情況見表3。

表3 中文版RA-SCBS 各條目因子載荷情況

2.4.3 校標(biāo)效度 中文版RA-SCBS 得分與CDSMS的自我管理子量表得分間的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.693（P＜0.001），提示中文版RA-SCBS 的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好。

2.5 中文版RA-SCBS的信度分析 中文版RA-SCBS的Cronbach's α 系數(shù)為0.902，重測信度為0.836，折半信度為0.846，說明該量表信度良好。各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.695～0.868，折半信度為0.660～0.841，重測信度為0.564～0.859，詳見表4。

表4 中文版RA-SCBS 總量表及各維度信度分析

3 討論

3.1 RA-SCBS 漢化的意義 RA 是一種病程長、疾病負(fù)擔(dān)重、致殘率高的慢行進(jìn)行性自身免疫性疾病。鼓勵病人進(jìn)行自我管理被認(rèn)為是促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵[26]。應(yīng)用科學(xué)、有效的測評工具對RA 病人自我管理能力進(jìn)行評估是有效干預(yù)的前提，目前我國針對RA 病人的特異性自我管理能力評估工具較缺乏。大多數(shù)研究均采用的是中文版CDSMS[27-28]，雖然該量表具有普適性，但針對RA 病人內(nèi)容不夠全面；部分研究采用自行設(shè)計的RA 病人自我管理量表[29-30]，但信效度有待進(jìn)一步驗證。中文版RA-SCBS 從病人疼痛、用藥、心理以及依從性等方面進(jìn)行評估，能夠全面衡量RA 病人的自我管理能力，為RA 病人自我管理的干預(yù)研究提供有力支撐。

3.3 中文版RA-SCBS 的效度評價 本研究參與內(nèi)容效度評價的專家委員會由具有豐富臨床實踐經(jīng)驗及較高學(xué)術(shù)水平的專家組成，在專家人數(shù)＜5 人的情況下，條目的CVI 需達(dá)到1 才符合要求[31]。經(jīng)專家委員會評判，中文版RA-SCBS 的內(nèi)容效度指數(shù)達(dá)到1，符合量表發(fā)展要求。

結(jié)構(gòu)效度反映的是研究工具期望所依據(jù)的理論或概念框架間相結(jié)合的程度[32]。中文版RA-SCBS 通過探索性因子分析共獲得4 個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為59.984%。一般認(rèn)為較合理的結(jié)構(gòu)效度其各條目所在因子的載荷量應(yīng)在0.4 以上[33]，本研究各條目所屬因子的載荷量均＞0.4。研究結(jié)果顯示，在本研究人群中得出的因子數(shù)目與原量表不一致，可能由于項目分析刪除了條目8、條目18、條目25，也可能與調(diào)查對象不同和文化差異有關(guān)。如果條目同時在2 個因子上的載荷值＞0.4 且差值＜0.1，則視為雙重載荷條目而應(yīng)刪除，差值＞0.1 則不刪除，條目4、條目5、條目9、條目12、條目13、條目21 皆在2 個因子中的載荷值＞0.4，其中條目4、條目5、條目9、條目21 的差值均＞0.1 不考慮刪除，可能由于文化差異以及不同的調(diào)查對象導(dǎo)致。條目12、條目13 差值＜0.1，應(yīng)考慮刪除，但結(jié)合原量表發(fā)展過程以及條目內(nèi)容效度分析，經(jīng)專家討論保留條目12、條目13，因此本研究仍保留22 個條目。該量表目前的因子分析結(jié)果存在不足，探索性因子分析中，中文版RA-SCBS 的條目數(shù)與原量表不同，可能是由于國內(nèi)外文化差異以及樣本來源不同導(dǎo)致。

由于目前還未檢索到適用于RA 病人自我管理行為的標(biāo)準(zhǔn)評定工具，本研究采用已被國內(nèi)外廣泛用于慢性病病人自我管理行為評估的CDSMS 作為效標(biāo)[16]，結(jié)果表明，CDSMS 的自我管理子量表與中文版RA-SCBS 總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.693（P＜0.001），表示中文版RA-SCBS 具有良好校標(biāo)效度。

3.4 中文版RA-SCBS 的信度評價 本研究中，中文版RA-SCBS 未刪除條目前總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.888。刪除條目8、條目18、條目25 后，中文版RA-SCBS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.902，明顯升高；折半信度為0.846，說明量表的內(nèi)在信度良好；本研究選擇20 例病人在間隔2 周后重新進(jìn)行測量，結(jié)果顯示包含22 個條目的中文版RA-SCBS 的重測信度為0.836，表明量表具有良好穩(wěn)定性。各維度的Cronbach's α 系數(shù)范圍為0.695～0.868，表明各維度信度良好。

3.5 中文版RA-SCBS 的科學(xué)性 原量表由Nadrian等[12]經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的量表發(fā)展程序編制，能夠有效評估RA病人自我管理行為水平，信效度良好。中文版RA-SCBS經(jīng)過嚴(yán)格的跨文化調(diào)試，研究者對跨文化調(diào)試中產(chǎn)生的問題積極向原作者進(jìn)行咨詢與溝通，最終經(jīng)過信效度評價，驗證了其在我國RA 病人自我管理行為評估方面的適用性與有效性。量表填寫時間為5～11 min，用時適中，易于理解，方便對病人進(jìn)行評估。

4 小結(jié)

中 文 版RA-SCBS 包 括4 個 維 度，共22 個 條 目，在我國RA 人群中信效度良好，可用于測量RA 病人的自我管理行為水平。本研究選取四川省某三級甲等醫(yī)院的病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，無法驗證量表在不同時期的穩(wěn)定性，今后應(yīng)開展相關(guān)縱向研究進(jìn)行驗證。在之后的研究中希望能夠擴大樣本量，在多個地區(qū)、多個單位中展開調(diào)查，進(jìn)一步進(jìn)行驗證性因子分析，使該量表對我國RA 病人更具適用性。