姜 華，江慶華

1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 610051；2.四川省腫瘤醫(yī)院（研究所）·電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

我國(guó)是世界上的癌癥患病大國(guó)?！?020 全球癌癥報(bào)告》顯示，癌癥死亡例數(shù)和發(fā)病例數(shù)正在逐年上升，2018 年全球癌癥死亡例數(shù)約955 萬(wàn)例，其中，我國(guó)癌癥死亡例數(shù)約290 萬(wàn)例[1]。近年來(lái)，隨著分子靶向治療及免疫治療的蓬勃發(fā)展，相關(guān)研究人員對(duì)各類(lèi)型惡性腫瘤的治療有了更加深入的認(rèn)識(shí)，并在臨床中取得了顯著效果。癌癥治療極大地改善了病人預(yù)后，但癌癥治療費(fèi)用也出現(xiàn)了大幅度上升，2005 年我國(guó)出院病人平均 醫(yī) 藥 費(fèi) 用 為10 777 元，到2016 年 達(dá) 到17 567 元[2]。日益增長(zhǎng)的住院費(fèi)用必然會(huì)給病人及其家庭甚至社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在癌癥治療過(guò)程中所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)毒性已引起國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)我國(guó)癌癥經(jīng)濟(jì)毒性研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員更好地認(rèn)識(shí)癌癥經(jīng)濟(jì)毒性、開(kāi)展癌癥病人經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)研究提供參考。

1 臨床視角下的癌癥經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀

1.1 概述 盡管經(jīng)濟(jì)毒性已得到較為廣泛的研究，但經(jīng)濟(jì)毒性的概念目前尚未統(tǒng)一。2013 年，Zafar 等[3-4]在其研究中首次提出經(jīng)濟(jì)毒性這一概念，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)毒性是指使用創(chuàng)新藥物和伴隨的健康服務(wù)進(jìn)行治療后，癌癥病人的主觀(guān)負(fù)擔(dān)和客觀(guān)財(cái)務(wù)困擾，這是目前被廣泛接受的一種定義。我國(guó)作為人口大國(guó)，癌癥發(fā)生率和死亡率居高不下，常見(jiàn)癌癥種類(lèi)多樣，且國(guó)內(nèi)藥企原研藥和仿制藥大多藥效有限，多數(shù)抗癌藥依賴(lài)進(jìn)口，以致治療費(fèi)用昂貴，因此經(jīng)濟(jì)毒性成為許多癌癥病人及醫(yī)務(wù)人員需要面對(duì)的難題。經(jīng)濟(jì)毒性在許多研究中扮演著癌癥治療“副作用”這一角色，其無(wú)法通過(guò)藥物等傳統(tǒng)治療手段消除，而是依賴(lài)于衛(wèi)生系統(tǒng)改革、醫(yī)務(wù)人員治療和護(hù)理策略調(diào)整、制藥公司調(diào)整藥價(jià)以及病人及其家庭的多方努力。雖然伴隨著科技進(jìn)步和對(duì)靶向治療、免疫治療的深入研究，新的藥物療法、外科技術(shù)、成像和基因測(cè)試等技術(shù)和治療方法愈加成熟，癌癥治療過(guò)程中的副作用正在逐漸減少，但經(jīng)濟(jì)毒性仍在逐年增加。

1.2 癌癥經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素 經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素主要包括人口學(xué)特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病因素及治療、醫(yī)療保險(xiǎn)等[5]。由于各國(guó)文化背景、衛(wèi)生保障系統(tǒng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等不同，經(jīng)濟(jì)毒性的影響可能有所差異。

1.2.1 醫(yī)療資源分布不均 從宏觀(guān)上看，我國(guó)醫(yī)療資源分配呈現(xiàn)城鄉(xiāng)差距、地域差距、階層差距等格局，具體表現(xiàn)在醫(yī)療資源分布和資源可及性方面。對(duì)于醫(yī)療資源相對(duì)落后的地區(qū)，更可能存在醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)欠缺、癌癥檢查及治療設(shè)備落后、相關(guān)藥品缺乏等情況[6]。診療水平和設(shè)備的落后會(huì)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間甚至延誤治療，而病人醫(yī)療資源的獲取不便會(huì)增加病人直接和間接醫(yī)療費(fèi)用，最終致經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生。

1.2.2 癌癥診療過(guò)程的復(fù)雜性 雖然現(xiàn)代醫(yī)療水平已取得較大進(jìn)步，但癌癥診療仍被認(rèn)為是一個(gè)較復(fù)雜過(guò)程。目前，癌癥診療方法仍處于不斷探索階段，新的診療技術(shù)不斷發(fā)展，意味著腫瘤醫(yī)師需不斷參與培訓(xùn)，接受新的癌癥治療知識(shí)和技術(shù)訓(xùn)練，以應(yīng)對(duì)癌癥診療過(guò)程中的各種挑戰(zhàn)。同時(shí)，各專(zhuān)家共識(shí)和診療指南對(duì)于癌癥診療方案和診療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，部分病人可能面臨無(wú)藥可用的情況，即指南中所有標(biāo)準(zhǔn)治療方案都已經(jīng)使用，但病情依然沒(méi)有得到控制。腫瘤學(xué)是一個(gè)年輕的學(xué)科，專(zhuān)科醫(yī)院與綜合醫(yī)院之間、不同等級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)師在癌癥診療水平上有所差異。此外，受癌癥治療復(fù)雜性、醫(yī)患信任矛盾、醫(yī)生受訓(xùn)水平等因素影響，臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中可能傾向于采取“多檢查、多用藥、多治療”的策略規(guī)避部分糾紛[7]。

1.2.3 其他因素 醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，且各專(zhuān)業(yè)亞專(zhuān)科不斷分化深入發(fā)展，導(dǎo)致絕大多數(shù)病人及其家屬對(duì)于癌癥知識(shí)較為缺乏且信息不對(duì)稱(chēng)。癌癥對(duì)生命威脅的嚴(yán)重性導(dǎo)致病人及其家屬在面對(duì)癌癥診療時(shí)可能出現(xiàn)過(guò)度焦慮、恐慌，對(duì)治療期望過(guò)高，進(jìn)而傾向于選擇價(jià)值更高的藥物、耗材及治療技術(shù)，甚至寄希望于“偏方”“神醫(yī)”，從而助長(zhǎng)了腫瘤醫(yī)療領(lǐng)域亂象[8-9]。這些均是造成癌癥診療過(guò)程中經(jīng)濟(jì)支出增加、病人心理痛苦和不良臨床結(jié)局產(chǎn)生的重要因素。

2 經(jīng)濟(jì)毒性的危害

2.1 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2.1.1 個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) Davidoff 等[10-11]的研究結(jié)果表明，相較于非癌癥人群，癌癥病人在治療過(guò)程中承擔(dān)的自付費(fèi)用（out-of-pocket，OOP）更高，面臨著更高的經(jīng)濟(jì)壓力，輕則改變病人個(gè)人生活方式，重則導(dǎo)致病人破產(chǎn)、停止治療。Ramsey 等[12]對(duì)癌癥病人申請(qǐng)破產(chǎn)的發(fā)生率進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)華盛頓州的癌癥病人宣布破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥病人的2.65 倍。

2.1.2 家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 癌癥治療過(guò)程中出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)毒性往往會(huì)上升為一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，甚至對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。2011 年的一份調(diào)查結(jié)果顯示，美國(guó)有三分之一的人生活在承受著醫(yī)療負(fù)擔(dān)的家庭當(dāng)中[13]。我國(guó)傳統(tǒng)家庭觀(guān)念有別于西方社會(huì)個(gè)人主義的觀(guān)念，在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中，家屬參與病人醫(yī)療決定的情況時(shí)有發(fā)生[14]。因此，當(dāng)家庭中某一成員不幸患有癌癥，其治療方案可能是由個(gè)人及家庭共同決定?？紤]到昂貴的治療費(fèi)用，病人家庭可能試圖通過(guò)削減日常開(kāi)銷(xiāo)應(yīng)對(duì)不斷增大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.1.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 癌癥導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)毒性不僅會(huì)給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響，也會(huì)造成生產(chǎn)力損失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010 年美國(guó)的癌癥治療費(fèi)用為1 245.7億美元[15]。2014 年，歐盟用于癌癥治療的費(fèi)用約為832 億歐元[16]。我國(guó)2008 年的全國(guó)惡性腫瘤死亡調(diào)查結(jié)果顯示，癌癥病人的醫(yī)療費(fèi)用每年高達(dá)1 000 多億元[17]。經(jīng)濟(jì)毒性給社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅是治療費(fèi)用的簡(jiǎn)單相加，還包括病人發(fā)病到死亡過(guò)程中的資源消耗總和以及由于傷殘、過(guò)早死亡帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失[18]。孫建東等[19]對(duì)癌癥病人的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算結(jié)果顯示，2006 年，山東省癌癥病人年均直接醫(yī)療費(fèi)用為31.19 億元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為149.38 億元。

2.2 心理負(fù)擔(dān) Yousuf Zafar[20]在研究中指出，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)毒性的癌癥病人往往會(huì)采取減少食物、衣服支出以及借錢(qián)或用信用卡支付藥物費(fèi)用等改變生活方式的策略。在作為戶(hù)主的病人中，支出決定可能會(huì)考慮家庭經(jīng)濟(jì)福利，生活標(biāo)準(zhǔn)降低和債務(wù)積累對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life, HRQOL)有影響，增加了病人心理負(fù)擔(dān)，并可能產(chǎn)生具有臨床意義的適應(yīng)不良應(yīng)對(duì)策略。已有多項(xiàng)研究表明，與沒(méi)有經(jīng)濟(jì)毒性的病人相比，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)毒性的病人更可能表現(xiàn)出較高的抑郁、焦慮水平和較低的總體健康相關(guān)生活質(zhì)量[21-24]。Murphy 等[22]發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)濟(jì)毒性的病人身體和精神狀況比沒(méi)有經(jīng)濟(jì)毒性的病人更差，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。

劉青山突然跪在他前面，說(shuō)，老牛叔，我錯(cuò)了，不該用假信騙你。我跪下向你認(rèn)錯(cuò)，你就相信我一次。他看到劉青山出了眼淚。劉青山還說(shuō)，老牛叔，你就相信我一次！你要再這樣下去，出了事，我負(fù)不起這個(gè)責(zé)哎。

2.3 治療依從性 改變生活方式、降低生活質(zhì)量是癌癥病人應(yīng)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的手段之一，當(dāng)病人經(jīng)歷過(guò)高的經(jīng)濟(jì)毒性時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步選擇延遲治療、暫停部分護(hù)理措施，甚至終止治療。具體可以表現(xiàn)為不遵從醫(yī)囑服藥、擅自使用其他藥物替代處方藥物、減少隨訪(fǎng)次數(shù)、減少輔助檢查及治療次數(shù)等。這種成本相關(guān)的不依從行為會(huì)降低醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，可能不利于病人癥狀緩解，甚至對(duì)預(yù)后產(chǎn)生極大不良影響。如Neugut等[25-26]在關(guān)于藥物自付費(fèi)用與治療依從性之間關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著病人需承擔(dān)的自付費(fèi)用增加，不依從行為（中斷治療、不充分治療）發(fā)生率增高。

3 經(jīng)濟(jì)毒性的測(cè)量及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 經(jīng)濟(jì)毒性的測(cè)量

3.1.1 測(cè)量方法 經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)研究中所采用的測(cè)量方式差異較大，2017 年，Gordon 等[27-28]對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，總結(jié)出關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性最主要的3 類(lèi)測(cè)量方法。①貨幣測(cè)量：通過(guò)計(jì)算病人自付費(fèi)用與收入的比例對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性進(jìn)行評(píng)估；②客觀(guān)測(cè)量：回顧病人在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)程中所遭遇的困難，如借貸、資產(chǎn)抵押、申請(qǐng)破產(chǎn)等，最終評(píng)估病人經(jīng)濟(jì)毒性嚴(yán)重程度；③主觀(guān)測(cè)量：病人自身對(duì)癌癥所造成的相關(guān)問(wèn)題及負(fù)擔(dān)的看法和感受，常采用量表形式進(jìn)行評(píng)估。

3.1.2 測(cè)量工具 目前，經(jīng)濟(jì)毒性研究中使用的評(píng)估工具較多，且主要誕生于國(guó)外。于慧會(huì)等[29]基于我國(guó)文化背景對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)估量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM）進(jìn)行翻譯及信效度檢驗(yàn)，形成了中文版COST-PROM。中文版COST-PROM具有較好的信效度和結(jié)構(gòu)性，適用于不同類(lèi)型的癌癥病人，但在我國(guó)臨床尚未得到廣泛應(yīng)用。姜男等[30]對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)量表進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)，指出COST-PROM是最具特異性的經(jīng)濟(jì)毒性評(píng)估工具。目前該量表在美國(guó)、日本、意大利、澳大利亞等國(guó)家已開(kāi)始逐步應(yīng)用于臨床評(píng)估。

3.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 在測(cè)量經(jīng)濟(jì)毒性嚴(yán)重程度時(shí)需要考慮經(jīng)濟(jì)毒性分級(jí)，目前關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的分級(jí)尚未明確。Khera[31]提議將經(jīng)濟(jì)毒性列入癌癥常見(jiàn)不良反應(yīng)事件中，按照嚴(yán)重程度分為4 個(gè)等級(jí)。1 級(jí)：由于醫(yī)療支出改變病人生活方式（如商品及娛樂(lè)活動(dòng)費(fèi)用開(kāi)支減少）；2 級(jí)：因治療而導(dǎo)致暫時(shí)失去工作，需動(dòng)用儲(chǔ)蓄金或退休金等工作以外的收入填補(bǔ)醫(yī)療支出；3 級(jí)：因治療導(dǎo)致永久性失去工作，需依靠抵押或借貸的手段支付醫(yī)療費(fèi)用，或家庭收入無(wú)法支付食物等生活必需品；4 級(jí)：因治療導(dǎo)致破產(chǎn)，需出售住宅以支付醫(yī)療費(fèi)用，或選擇放棄治療。

4 經(jīng)濟(jì)毒性的應(yīng)對(duì)策略

4.1 醫(yī)藥政策相關(guān)性措施 考慮到日益增長(zhǎng)的癌癥發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國(guó)制定了一系列政策以緩解當(dāng)前十分嚴(yán)峻的“看病貴”難題，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度、藥品價(jià)格談判、“4+7”帶量采購(gòu)、進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅等。

4.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為3種：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。除此之外，還擁有企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、特殊人群保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等其他非強(qiáng)制保險(xiǎn)類(lèi)型，其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中發(fā)揮補(bǔ)充作用。2018 年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.44 億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，從宏觀(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，在我國(guó)常見(jiàn)的6 種癌癥（肺癌、乳腺癌、大腸癌、食管癌、胃癌、肝癌）病人中總體覆蓋率超過(guò)80%[32-33]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善緩解了癌癥病人的部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以肺癌病人為例，王翠娟等[34]的一項(xiàng)研究顯示，補(bǔ)償前病人直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為59 449 元，補(bǔ)償后下降為34 023 元。

4.1.3 “4+7”帶量采購(gòu) 2019 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，在該方案指導(dǎo)下，我國(guó)4 個(gè)直轄市以及7 個(gè)省級(jí)市開(kāi)始進(jìn)行藥物帶量采購(gòu)試點(diǎn)工作，通過(guò)“以量換價(jià)”“企業(yè)競(jìng)標(biāo)”等方式在降低中標(biāo)藥物價(jià)格的同時(shí)保證藥物質(zhì)量，此外，長(zhǎng)久以來(lái)形成的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制也迎來(lái)了一劑良藥。目前，帶量采購(gòu)這一舉措在部分試點(diǎn)城市已初顯成效。以廣州市為例，在“4+7”藥品集中采購(gòu)目錄中，廣州市共選中25 種藥物，競(jìng)標(biāo)后藥品平均價(jià)格下降約52%。其中，用于治療非小細(xì)胞肺癌的吉非替尼片的價(jià)格從原采購(gòu)價(jià)2 326 元下降為547 元，降幅達(dá)到76.48%[36]。

4.1.4 進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅 抗癌藥零關(guān)稅即減免包括抗腫瘤藥在內(nèi)的所有普藥、具有抗癌作用的生物堿類(lèi)藥品以及實(shí)際進(jìn)口的中成藥原本需要征收的2%～8%的關(guān)稅，長(zhǎng)期使用進(jìn)口靶向藥的病人將成為該政策最直接的受益人。進(jìn)口抗癌藥在我國(guó)的市場(chǎng)規(guī)模約為400 億元，從宏觀(guān)上來(lái)看，取消原來(lái)需征收的關(guān)稅后，我國(guó)病人最多可減少約24 億元花費(fèi)[37]。該舉措從源頭降低了藥品費(fèi)用，減輕了癌癥病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，進(jìn)口藥的療效較好、風(fēng)險(xiǎn)更低，病人有更多機(jī)會(huì)服用進(jìn)口藥，有利于提升治療效果以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

4.2 社會(huì)性措施 除衛(wèi)生系統(tǒng)改革外，廣泛的社會(huì)支持對(duì)解決癌癥經(jīng)濟(jì)毒性這一難題也必不可少，其中，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展、轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式等較有代表性。

4.2.1 促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展 相關(guān)部門(mén)應(yīng)鼓勵(lì)我國(guó)制藥公司進(jìn)行抗腫瘤藥的研發(fā)，鼓勵(lì)行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)法律手段，限制部分藥品的不合理定價(jià)，加強(qiáng)對(duì)抗腫瘤藥的質(zhì)量監(jiān)控，提高藥物成本透明度，以保證其療效與價(jià)格相匹配。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，提升我國(guó)制藥公司自主創(chuàng)新能力和研發(fā)能力，生產(chǎn)出更多高質(zhì)量的原研藥加入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是解決我國(guó)經(jīng)濟(jì)毒性的關(guān)鍵。但新抗癌藥的研發(fā)成本巨大，耗時(shí)長(zhǎng)久，且成功率低，短時(shí)間內(nèi)難以受益。制藥公司應(yīng)當(dāng)順應(yīng)政策引導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)利到期或即將到期的抗癌藥品的仿制研究，增加市場(chǎng)藥品種類(lèi)，擴(kuò)大病人藥物選擇范圍。

4.2.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式 醫(yī)院可從一些可控因素入手，通過(guò)改革藥品流通體制，加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)制，將以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约拣B(yǎng)醫(yī)的運(yùn)營(yíng)模式，提高醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)技能?？赏ㄟ^(guò)加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管考核制度，督促醫(yī)師采用規(guī)范化治療路徑及用藥行為，合理調(diào)控床位周轉(zhuǎn)，緩解醫(yī)療資源不足的壓力，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加大癌癥預(yù)防及篩查相關(guān)科學(xué)知識(shí)普及力度，提高居民癌癥預(yù)防和篩查意識(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免癌癥確診時(shí)已處于中晚期帶來(lái)的高額診療費(fèi)用和不良預(yù)后。

4.3 個(gè)人性措施 政策性措施以及社會(huì)支持若要惠及全民，非一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)。出于短期考慮，如要積極干預(yù)經(jīng)濟(jì)毒性危害，需將注意力放在臨床工作及病人方面。

4.3.1 臨床醫(yī)護(hù)人員 美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）提出，將自付費(fèi)用對(duì)病人及其家庭的潛在影響納入治療決策考慮范圍并與病人進(jìn)行積極溝通是高質(zhì)量治療的關(guān)鍵組成部分[38]。2015 年，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)提出根據(jù)腫瘤治療方案的健康獲益凈值（net health benefit，NHB）和藥物價(jià)格綜合評(píng)估抗癌治療方案的評(píng)分體系[39]，臨床醫(yī)護(hù)人員可使用該評(píng)分體系與病人及其家屬討論治療方案，使癌癥病人及其家屬更容易獲得治療方案價(jià)值的臨床信息和成本信息，進(jìn)而可“明智選擇”滿(mǎn)足其個(gè)性化需求的高價(jià)值治療方案[40]。此外，醫(yī)護(hù)人員在與病人討論疾病治療方案的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)告知其治療成本以及面臨災(zāi)難性財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)時(shí)獲取社會(huì)援助的途徑。在以病人為中心的癌癥護(hù)理背景下，腫瘤專(zhuān)科護(hù)士在為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理及心理疏導(dǎo)的同時(shí)可以嘗試通過(guò)中文版COST-PROM 對(duì)病人經(jīng)濟(jì)毒性的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

4.3.2 病人及其家屬 病人作為經(jīng)濟(jì)毒性危害的直接受害者，在接受治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)通過(guò)主動(dòng)與醫(yī)生溝通或其他有效途徑，充分了解自己所接受的治療的有效性和適用性，并根據(jù)治療預(yù)期成本提前準(zhǔn)備個(gè)人財(cái)務(wù)計(jì)劃。已有證據(jù)表明，在癌癥治療過(guò)程中不是所有病人都愿意與醫(yī)務(wù)人員討論醫(yī)療成本，部分病人可能會(huì)擔(dān)心醫(yī)生由于財(cái)務(wù)問(wèn)題選擇質(zhì)量更低的治療方案或因其他原因而拒絕與醫(yī)生交流治療成本[41-42]。病人需要認(rèn)識(shí)到與醫(yī)生溝通的必要性以及自付費(fèi)用可能給自己和家人帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，并做好財(cái)務(wù)規(guī)劃，必要時(shí)采用正確的途徑申請(qǐng)社會(huì)援助。此外，對(duì)于普通大眾而言，保險(xiǎn)配置、規(guī)避騙局、提高癌癥預(yù)防和篩查意識(shí)也是降低癌癥經(jīng)濟(jì)毒性的重要應(yīng)對(duì)措施。

5 小結(jié)

經(jīng)濟(jì)毒性作為癌癥治療的不良后果之一，給病人帶來(lái)了極大的健康損害和經(jīng)濟(jì)困擾。與臨床毒性不同，癌癥經(jīng)濟(jì)毒性的破壞具有潛在性、隱藏性，難以依靠體格檢查等手段進(jìn)行觀(guān)察與評(píng)估，該問(wèn)題的解決有賴(lài)于政府政策性措施、制藥公司藥物研發(fā)以及醫(yī)患溝通等。其次，醫(yī)護(hù)人員與病人接觸密切，臨床一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)掌握癌癥經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)知識(shí)以便正確識(shí)別具有潛在經(jīng)濟(jì)壓力的病人，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)充分結(jié)合病人個(gè)體情況行高性?xún)r(jià)比治療。我國(guó)關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的研究還處于起步階段，現(xiàn)有研究及數(shù)據(jù)多來(lái)自國(guó)外。我國(guó)國(guó)情與其他國(guó)家有所不同，人口眾多，地域遼闊，常見(jiàn)癌癥類(lèi)型較多且發(fā)病率較高，醫(yī)療保障類(lèi)型多樣，關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的研究有待進(jìn)一步深入。