冀賽光 卞小曼 邢富臣 周海 徐健 王晨焱 劉宏

毀損肺是由于結(jié)核、反復(fù)肺部細(xì)菌或真菌感染、矽肺、廣泛支氣管擴(kuò)張等原因?qū)е路谓M織廣泛性破壞，使患者肺功能不可逆性喪失，且毀損狀態(tài)的肺病灶內(nèi)藏有多達(dá)109個(gè)微生物[1]，這可成為感染源，導(dǎo)致患者反復(fù)感染，臨床上常表現(xiàn)為久治不愈且反復(fù)發(fā)作。此外，毀損肺患者經(jīng)常伴有咯血癥狀，甚至有些表現(xiàn)為大咯血，一些病例內(nèi)科保守治療及介入栓塞治療效果不佳，需外科手術(shù)行毀損肺切除。既往毀損肺的外科手術(shù)切除，基本選擇開(kāi)胸手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且術(shù)后恢復(fù)慢，隨著胸腔鏡技術(shù)及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展，有學(xué)者對(duì)胸腔鏡下毀損肺切除進(jìn)行了報(bào)道[2-3]，但是由于毀損肺會(huì)導(dǎo)致胸膜增厚及胸腔粘連，且患者肺門(mén)淋巴結(jié)往往伴有腫大和鈣化，其手術(shù)難度大，術(shù)中分離困難，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，因此毀損肺一直是外科手術(shù)的難題[4-6]。本研究回顧性分析了近年我院收治有明顯癥狀的毀損肺患者，經(jīng)單孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口完成外科手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年01月至2020年12月在我院因毀損肺行外科手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18 歲；②術(shù)前評(píng)估心肺功能可耐受手術(shù)；③經(jīng)典型的臨床癥狀及胸部 CT 證實(shí)毀損肺診斷；④咯血病人術(shù)前經(jīng)氣管鏡證實(shí)出血來(lái)自毀損部位，且不存在支氣管結(jié)核；⑤術(shù)后病理支持毀損肺診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整的患者；②既往有胸部手術(shù)史；③合并其他肺部疾病(哮喘、慢阻肺、肺惡性腫瘤等)。所有患者的內(nèi)科治療計(jì)劃均由我院結(jié)核科及感染科聯(lián)合制定，外科手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。最終納入符合條件的患者共19例，其中男性11例，女性8例；平均年齡(49.0±16.0)歲；平均BMI為(20.8±4.6)kg/m2；平均病程為(11.8±15.8)年；平均手術(shù)時(shí)間為(261.2±77.0)min；平均出血量為(361.6±398.2) mL。

二、外科手術(shù)

患者健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，全身靜脈麻醉，在腋前線第4或第5肋間做一長(zhǎng)2.5 cm切口為操作孔，置入切口保護(hù)套，胸腔鏡探查，若無(wú)胸腔粘連或粘連疏松，則嘗試僅一個(gè)切口完成手術(shù)，此為單孔胸腔鏡手術(shù)；若胸腔粘連嚴(yán)重，則腋中線第6或第7肋間置入鞘卡作觀察孔，用手指鈍性打通操作孔和觀察孔之間的胸腔間隙，觀察孔放入胸腔鏡，根據(jù)術(shù)中胸膜粘連和病變情況自主切換操作孔及觀察孔，此為單操作孔胸腔鏡手術(shù)。首先電凝分離操作孔周?chē)尺B，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)胸腔。肺葉切除過(guò)程中先易后難，選擇容易處理的血管或支氣管進(jìn)行游離，并利用腔鏡下切割閉合器切斷，最后對(duì)不易處理的部分游離。如肺門(mén)存在腫大且鈣化淋巴結(jié)，導(dǎo)致肺門(mén)凍結(jié)，強(qiáng)行分離存在大出血可能，則選擇將主操作孔延長(zhǎng)至15 cm，胸腔鏡輔助下繼續(xù)手術(shù)，必要時(shí)心包內(nèi)處理肺動(dòng)、靜脈。對(duì)存在明顯增厚的纖維板患者，加做纖維板剝除術(shù)，尤其注意對(duì)余肺臟層纖維板的剝除，小心鈍性分離，粘連嚴(yán)重的部位電凝切除，臟層纖維板剝除必需徹底，然后處理壁層纖維板，手術(shù)過(guò)程中需要注意出血情況，必要時(shí)及時(shí)輸血治療。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)使用抗生素，手術(shù)超3 h追加使用抗生素，術(shù)中盡量保證完整切除毀損肺葉，避免感染性病灶破損污染胸腔，術(shù)后用溫鹽水反復(fù)沖洗胸腔，放置1～2根引流管(見(jiàn)圖1)。

圖1 右上肺毀損患者手術(shù)資料

三、觀察指標(biāo)

收集患者一般資料及手術(shù)相關(guān)資料(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、病程、病因、術(shù)前癥狀、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)中出血量)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后漏氣情況、拔除胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及隨訪患者術(shù)后的恢復(fù)情況和癥狀改善情況。病程定義為從第一次確診相關(guān)病因至手術(shù)前的時(shí)間間隔。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料及手術(shù)相關(guān)資料

19例患者詳細(xì)資料(見(jiàn)表1)。

表1 患者一般資料及手術(shù)相關(guān)資料

二、病因及術(shù)前癥狀

19例患者中，因結(jié)核分枝桿菌感染致毀損肺8例(42.1%)；因結(jié)核分枝桿菌合并曲霉菌至毀損肺5例(26.3%)；因支氣管擴(kuò)張病致毀損肺2例(10.5%)；因肺曲菌病致毀損肺2例(10.5%)；因耐多藥結(jié)核分枝桿菌合并曲霉菌感染致毀損肺1例(5.3%);因非結(jié)核分枝桿菌感染至毀損肺1例5.3%)。術(shù)前存在咯血有19例(100%)，其中有5例患者曾行1次以上的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；有咳嗽癥狀18例(94.7%)；有膿痰癥狀7例(36.8%)；有呼吸困難癥狀5例(26.3%)；有盜汗癥狀3例(15.7%)；有發(fā)熱癥狀2例(10.5%)；有胸痛癥狀1例(5.3%)。

三、術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺1例(5.3%)；胸腔出血1例(5.3%)；胸腔感染1例(5.3%)；總并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(3/19)，無(wú)非計(jì)劃再手術(shù)及死亡病例。

四、術(shù)后恢復(fù)及隨訪

患者術(shù)后肺漏氣≥ 5天的6例，占比31.6%；平均拔除胸腔引流管時(shí)間為(15.8±11.4)天；平均術(shù)后住院時(shí)間為(22.2±17.7)天；所有患者術(shù)后隨訪滿1年，日常生活恢復(fù)正常，無(wú)咯血復(fù)發(fā)。

討 論

毀損肺病灶存在厚壁，且內(nèi)部脈管系統(tǒng)破壞，CD4+T和CD8+T細(xì)胞無(wú)法進(jìn)入，導(dǎo)致人體的免疫系統(tǒng)無(wú)法發(fā)揮作用[7]，另外厚壁阻礙抗癆藥物的滲透，又會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的發(fā)生和發(fā)展[1,7]，內(nèi)科治療往往效果不佳。毀損的肺病灶作為感染源持續(xù)存在，會(huì)使正常的肺組織反復(fù)感染并慢性纖維化，導(dǎo)致病灶進(jìn)展甚至產(chǎn)生咯血、支氣管胸膜瘺等癥狀。本研究中19例患者術(shù)前均存在不同程度的反復(fù)咯血，導(dǎo)致患者反復(fù)住院，其中有5例患者行1次以上的支氣管動(dòng)脈栓塞治療，只獲得了暫時(shí)的緩解，后續(xù)相繼再次出血反復(fù)咯血。在這些情況下，早期手術(shù)切除可去除壞死和無(wú)活性肺組織中存在的病菌，緩解咯血癥狀，并防止疾病進(jìn)展，同時(shí)降低耐藥的可能性[7]。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，所有患者日常生活均恢復(fù)正常，無(wú)咯血復(fù)發(fā)，說(shuō)明手術(shù)是毀損肺的有效治療手段。

毀損肺開(kāi)胸切除手術(shù)的有效性及安全性，在既往研究中已得到證實(shí)[8-9]，但大切口也存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[10]。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌的外科手術(shù)治療上已廣泛且成熟的應(yīng)用[11]，但其在毀損肺治療中的效果鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)胸腔鏡治療毀損肺，微創(chuàng)手術(shù)率為52.6%，與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間(316±78 min)相比[4]，本研究平均手術(shù)時(shí)間(261.2±77.0 min)明顯縮短；即使是中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口，手術(shù)切口也是有優(yōu)勢(shì)的，創(chuàng)傷小的同時(shí)，也能很好的暴露開(kāi)放手術(shù)的盲區(qū)，因此以往認(rèn)為胸膜嚴(yán)重粘連是胸腔鏡手術(shù)的禁忌，但我們的體會(huì)是胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)視野更佳，反而會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間。

有研究表明[12]，結(jié)核性病變、肺膿腫、失血量≥1000 mL、手術(shù)時(shí)間≥4 h是術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。本研究中有14例患者存在結(jié)核分枝桿菌感染；有13例手術(shù)時(shí)間≥4 h；有2例術(shù)中出血量≥1000 mL，均中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口，安全完成手術(shù)。患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺1例(5.3%)，經(jīng)支氣管鏡證實(shí)瘺口在左下肺背段支氣管閉合端，瘺口大小約3 mm，經(jīng)CT引導(dǎo)下胸腔閉式引流成功置管至瘺口處，加以抗感染及營(yíng)養(yǎng)治療于術(shù)后2月治愈；術(shù)后胸腔出血1例(5.3%)，經(jīng)止血治療、補(bǔ)液及輸血后于術(shù)后第2天好轉(zhuǎn)；胸腔感染1例(5.3.%)經(jīng)胸腔沖洗引流及抗感染后好轉(zhuǎn)；無(wú)非計(jì)劃再手術(shù)及死亡病例，部分病例及時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，保證了手術(shù)的安全?？偛l(fā)癥發(fā)生率為15.8%，低于開(kāi)放手術(shù)[4]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率(18.6%)；平均出血量(361.6±398.2) mL，顯著低于開(kāi)放手術(shù)的(1240±430) mL；平均術(shù)后住院時(shí)間為22.2天，明顯小于開(kāi)放手術(shù)的39天。因此胸腔鏡技術(shù)治療毀損肺安全、有效且可靠，降低術(shù)中出血量的同時(shí)，明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間；這可能也得益于我們的圍術(shù)期管理。

一、術(shù)前處理

通過(guò)術(shù)前制定合理的抗結(jié)核或抗感染方案，并提前干預(yù)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率[13]；糖尿病患者控制空腹血糖7～10 mmol/L[14]；術(shù)前通過(guò)心電圖及肺功能評(píng)估患者的心肺功能；術(shù)前常規(guī)給予3～5天的霧化治療，并要求患者練習(xí)腹式呼吸、準(zhǔn)確的咳嗽咳痰方法及呼吸訓(xùn)練器鍛煉；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，使患者血清白蛋白維持在35 g/L以上，對(duì)NRS2002評(píng)分≥3分的非急診手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前10～14天的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[15]；術(shù)前需充分備血。

二、手術(shù)技巧

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的第一步是松解粘連并探查胸膜腔，肺的完全游離對(duì)于評(píng)估胸腔鏡切除的可行性至關(guān)重要[16]，但對(duì)于胸膜胼胝樣粘連，特別是胸頂部位粘連的患者，首先處理肺門(mén)尤為重要，可有效減少手術(shù)出血。肺萎陷后，游離下肺韌帶及縱隔胸膜，然后對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的解剖和分離，識(shí)別支氣管、肺靜脈、肺動(dòng)脈和肺門(mén)周?chē)馨徒Y(jié)。由于慢性炎和反復(fù)且持續(xù)的感染，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和鈣化在這些患者中很常見(jiàn)[17]，但淋巴結(jié)的切除并不總是必要的，精細(xì)解剖肺門(mén)淋巴結(jié)，可增加肺門(mén)血管的暴露，使血管游離更安全。當(dāng)肺門(mén)的腫大且鈣化淋巴結(jié)導(dǎo)致肺門(mén)凍結(jié)，強(qiáng)行分離存在大出血可能比較大時(shí)，則及時(shí)并主動(dòng)選擇將主操作孔延長(zhǎng)至15 cm，胸腔鏡輔助下繼續(xù)手術(shù)。首先應(yīng)根據(jù)難易程度對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)進(jìn)行鈍性分離和離斷，一般情況下先進(jìn)行肺動(dòng)脈的游離，安全起見(jiàn)，可先游離出肺動(dòng)脈主干并留置雙股7號(hào)線做預(yù)阻斷處理，必要時(shí)可通過(guò)打開(kāi)心包處理，這使得在發(fā)生肺動(dòng)脈破裂出血時(shí)能及時(shí)且有效控制，減少出血量。由于這類(lèi)患者因長(zhǎng)期慢性炎癥，肺動(dòng)脈分支多數(shù)因炎性反應(yīng)而變的脆弱，極易撕裂出血，所以肺動(dòng)脈游離時(shí)需要倍加小心，輕柔。肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管均使用腔鏡下的切割閉合器進(jìn)行處理，細(xì)的動(dòng)、靜脈分支可以通過(guò)慕斯線結(jié)扎并離斷，在不影響后續(xù)操作的情況下可使用Hem-o-lok結(jié)扎。支氣管需盡量游離至其開(kāi)口處，避免過(guò)長(zhǎng)的支氣管殘端，結(jié)核性淋巴結(jié)可能會(huì)破裂或穿孔到支氣管中，手術(shù)時(shí)需切除，可降低術(shù)后膿胸和支氣管胸膜瘺的發(fā)生，正常的淋巴結(jié)可保留，避免過(guò)度裸化，防止支氣管胸膜瘺。支氣管殘端可用4-0抗菌薇喬間斷縫合加固并用心包或縱隔組織覆蓋，結(jié)束后將支氣管殘端浸入水下以檢查是否漏氣。標(biāo)本需置入取物袋與正常組織隔絕后取出，充分止血后置入28F 胸管1～2根，建議使用抗菌薇喬逐層間斷縫合切口，可降低切口愈合不良的發(fā)生率。

三、術(shù)后處理

術(shù)后需加強(qiáng)抗感染及規(guī)范抗結(jié)核治療；注意控制液體平衡，可適量出超，高齡患者術(shù)后間斷少量使用美托洛爾、地高辛和呋塞米，以減少術(shù)后急性肺水腫和心律失常[17]；無(wú)懷疑胸腔出血的情況下無(wú)需預(yù)防性使用止血藥物；督促患者加強(qiáng)咳嗽咳痰，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡吸痰術(shù)；指導(dǎo)患者盡早離床活動(dòng)，呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能；術(shù)后常規(guī)給予4～5天的10 cm H2O的胸腔負(fù)壓治療可有效促進(jìn)肺復(fù)張[18]；加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，首選口服營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)可鼻飼補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；通常在術(shù)后第1天復(fù)查胸部X片，第7天復(fù)查胸部CT，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對(duì)胸腔引流管進(jìn)行必要的調(diào)整或重新放置。

綜上所述，外科手術(shù)是毀損肺的有效治療手段，通過(guò)胸腔鏡技術(shù)行毀損肺切除術(shù)是安全、可行的，但完全使用胸腔鏡完成手術(shù)不應(yīng)成為目的，確保手術(shù)的安全需放在首要地位,當(dāng)胸腔鏡手術(shù)困難時(shí)，需及時(shí)中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，在保證手術(shù)安全的同時(shí)，不增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，且可減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后住院時(shí)間。