錢 晨，袁以剛，趙洪雨，韓 楊，吳 亢，張復(fù)馳，苗壯壯，曾 亮

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430060)

越來越多的研究表明，對膠質(zhì)瘤進行最大范圍的安全切除可以提高患者的生存率[1]。但在切除腦室周圍的腫瘤時，為了追求更高的腫瘤切除率，可能導(dǎo)致腦室系統(tǒng)的開放。術(shù)中進入腦室的并發(fā)癥包括術(shù)后腦積水、腦室內(nèi)出血、腦脊液漏、感染等，這些會影響患者的生活質(zhì)量和生存期。因此，有的外科醫(yī)生對位于腦室周圍的膠質(zhì)瘤選擇進行相對保守的手術(shù)切除而避免腦室開放。然而，現(xiàn)有的文獻中少有支持這一觀點的報道。本研究對本院開顱行幕上腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的患者進行回顧性分析，探討在開顱行幕上腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進入腦室與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及其與患者生存期之間的關(guān)系，旨在為膠質(zhì)瘤患者選擇更科學(xué)、合理的手術(shù)方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年12月本院開顱行幕上膠質(zhì)瘤切除術(shù)的1 336例成年患者(年齡>14周歲)臨床資料，排除在外院行術(shù)前磁共振檢查而影像學(xué)資料缺失的229例患者和無法獲得有效隨訪資料的132例患者，其余975例患者納入本研究。根據(jù)手術(shù)方式分為進入腦室(181例)和未進入腦室(794例)患者。所有研究對象均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1隨訪

通過查閱病歷、電話隨訪等方法，獲得患者的術(shù)后情況和生存情況資料。隨訪時間截至2021年3月。

1.2.2評定標準

腦室是否開放通過病歷的手術(shù)記錄或術(shù)后影像資料確認。全切除和次全切除通過術(shù)前、術(shù)后的影像資料對比確認。術(shù)前腫瘤體積通過影像資料上腫瘤的長度×寬度×高度/2計算得到。到腦室的距離通過測量在磁共振軸位、矢狀位和冠狀位圖像上距離腦室的最小距離得到。研究中關(guān)注了在術(shù)中進入腦室與放置腦室外引流等措施，還關(guān)注了腦積水、硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血和感染等并發(fā)癥的情況。且對在腦腫瘤手術(shù)切除過程中進入和未進入腦室的兩組進行了人口學(xué)特征、腫瘤分級類型、手術(shù)方式和并發(fā)癥的數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 進入腦室和未進入腦室患者的臨床資料比較

進入腦室和未進入腦室患者的性別、腫瘤類型、世界衛(wèi)生組織(WHO)分級、腫瘤總體積、到腦室的距離、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 進入腦室和未進入腦室患者的臨床資料比較

續(xù)表1 進入腦室和未進入腦室患者的臨床資料比較

2.2 進入腦室和未進入腦室患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

進入腦室患者的腦室外引流、腦室內(nèi)出血、帽狀腱膜下積液、切口感染、腦積水、腦室腹腔分流管置入的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 進入腦室和未進入腦室患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

續(xù)表2 進入腦室和未進入腦室患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 生存情況分析

未進入腦室患者的中位生存期較進入腦室患者更長(526 dvs.309 d)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.22，P=0.001 2)，見圖1。

圖2 進入腦室和未進入腦室患者的生存分析圖

3 討 論

越來越多的證據(jù)表明，切除范圍對腦膠質(zhì)瘤患者來說是一個關(guān)鍵的預(yù)后因素，但在圍術(shù)期發(fā)生的任何并發(fā)癥幾乎都會使所有由膠質(zhì)瘤切除術(shù)產(chǎn)生的潛在生存獲益受損[2]。有研究表明，腫瘤的位置靠近腦室是次全切除的因素之一[3]，可能是因為這個部位接近腦深部有更大的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險[4-5]。近年來包括神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中磁共振、磁共振功能成像和彌散張量成像、術(shù)中喚醒等多種輔助技術(shù)的綜合運用已經(jīng)極大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但這些技術(shù)的運用意義多在于對大腦功能區(qū)的保護[6-8]，關(guān)注于術(shù)中進入腦室相關(guān)并發(fā)癥的報道相對較少。

本研究較次全切除患者，在全切除腫瘤時，進入腦室的概率更大。這些次全切除病例中，大多數(shù)是由于臨近功能區(qū)和室管膜。當術(shù)中進入腦室時，181例患者中有47例在腦室中放置了腦室外引流，這些患者的特點為有較大的腦室開放(開放腦室的直徑>1 cm)。未放置腦室外引流的患者均未出現(xiàn)腦積水，而47例進入腦室的腦室外引流患者中有14例出現(xiàn)了腦積水，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)，說明腦積水的發(fā)生與腦室開放大小有直接關(guān)系而與腦室外引流無關(guān)。類似地，ZHANG等[8]發(fā)現(xiàn)在124例腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)中有62例術(shù)中進入了腦室，其中7例患者發(fā)生了術(shù)后交通性腦積水。FISCHER等[9]研究了151例患者，也提出了進入腦室與交通性腦積水發(fā)生的明顯關(guān)系，在這些被研究的患者中，73%的腦積水患者在手術(shù)切除過程中也進入了腦室；此外，腫瘤的軟腦膜播散在交通性腦積水組中更為常見(27%vs.8%)，但該研究中關(guān)于手術(shù)的切除范圍和生存率都沒有報道。所有交通性腦積水的患者都有腦室進入史，其機制可能與軟腦膜和腦脊液的腫瘤播散、出血、感染、蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化及腦脊液中蛋白水平的增加有關(guān)[10-11]。更多的患者在進入腦室時出現(xiàn)術(shù)后傷口或全身感染，這很可能是由于留置腦室引流管時間延長導(dǎo)致的患者ICU住院時間延長，但兩組總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，與未進入腦室的患者比較，進入腦室的患者出現(xiàn)帽狀腱膜下積液的概率更大(20.99%vs.3.02%)，這可能導(dǎo)致傷口感染的并發(fā)癥，因為腦脊液有組織毒性，會影響傷口愈合[12]。

有研究認為，腫瘤干細胞是由室管膜下區(qū)域的正常神經(jīng)細胞在發(fā)生過程中變異產(chǎn)生的[13-15]。室管膜下區(qū)域是胚胎發(fā)育的重要位置，其內(nèi)有復(fù)雜的微環(huán)境，包括生長因子、化學(xué)因子和腦其他區(qū)域沒有的細胞外基質(zhì)蛋白相互作用而進行神經(jīng)發(fā)生、細胞通信、生長和運動等[15-16]。Akt/mTOR/PI3K、PTEN、Hedgehog、Notch和Wnt等通路的信號分子被證明參與腦膠質(zhì)瘤干細胞的自我更新和增殖，并在室管膜下區(qū)域中表達，因此，推測位于腦室周圍的膠質(zhì)瘤有更強的生長能力和復(fù)發(fā)傾向[17-18]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，靠近側(cè)腦室的腦膠質(zhì)瘤多伴有多局灶性和非連續(xù)的復(fù)發(fā)特點，這是已知的預(yù)后不良的因素[19]。在以往的回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)了位于側(cè)腦室附近的腦膠質(zhì)瘤患者的生存劣勢[20]。有報道腦膠質(zhì)瘤患者中腦室相鄰和非相鄰組的切除范圍和生存率無明顯差異[21]。但也有部分研究報道對于腫瘤全切的腦膠質(zhì)瘤患者中進入側(cè)腦室比未進入腦室的患者存在一定的生存劣勢[22]。本研究發(fā)現(xiàn)在切除較高級別的膠質(zhì)瘤(Ⅲ和Ⅳ級)時，進入腦室的概率比切除較低級別的膠質(zhì)瘤時更常見，而腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進入腦室比非腦膠質(zhì)瘤切除更常見；未進入腦室患者的中位生存期更有優(yōu)勢。這也說明了隨著腫瘤級別的增高，腫瘤對周圍組織的浸潤作用增強，進入腦室的腦膠質(zhì)瘤具有更高的侵襲性特點。以往有研究表明術(shù)中進入腦室可能導(dǎo)致惡性膠質(zhì)瘤細胞進入腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液中，從而開辟了一條額外的腫瘤傳播途徑[5]。本研究由于受到回顧性分析的限制，沒有進行關(guān)于腦室進入與否和腫瘤播散關(guān)系的研究，今后的前瞻性研究將更科學(xué)地探究這一問題。

綜上所述，幕上膠質(zhì)瘤切除術(shù)中進入腦室會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，包括硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、帽狀腱膜下積液、傷口感染、尿路感染、深靜脈血栓、腦積水和腦室腹腔分流管置入，且生存數(shù)據(jù)表明，未進入腦室患者擁有更長的生存時間。