文星，晏正光，王蕾，廖文鳳，肖立華，趙健，舒花，李貌，周友乾

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院放射診斷科1、感染科2，湖南 衡陽 421002

新型冠狀病毒感染人體后的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性很大，可分為輕型、普通型、重型和危重型，還有部分表現(xiàn)為無癥狀感染者。早期無癥狀感染者隨著病程的延長有可能進展為新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，甚至進展為重型或危重型。無癥狀感染者進展為新冠肺炎的過程中，常出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀，這類患者由于癥狀加重，容易引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。在臨床診療工作中，還發(fā)現(xiàn)有部分早期無癥狀的新冠肺炎患者亦有進展為重型甚至危重型的可能。目前流行的奧密克戎等變異株感染后，無癥狀感染者的比例更高。本研究回顧性分析早期無癥狀新冠肺炎患者高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT)的影像特征及其重癥化風險的預(yù)警價值，旨在早期發(fā)現(xiàn)新冠肺炎、及時干預(yù)、改善預(yù)后、減少傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年2月15日至4月6日我院支援的武漢泰康同濟新冠肺炎?？漆t(yī)院收治的4 252例住院患者的臨床病例資料，其中符合以下納入和排除標準的早期無癥狀的新冠肺炎患者45例。納入標準：(1)有流行病學史；(2)首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶前無發(fā)熱及任何呼吸道癥狀；(3)首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶10 d內(nèi)有新冠病毒核酸檢測陽性結(jié)果；(4)首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶后3～7 d內(nèi)有CT復查結(jié)果。排除標準：(1)臨床病歷資料不全者；(2)既往有長期慢性肺部疾病者；(3)患者首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶前一個月內(nèi)有呼吸道感染病史；(4)既往有明確的慢性肺部磨玻璃影病灶者。

1.2 檢查方法采用美國GE公司Revolution256排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流為自動毫安，球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s，螺距0.997，重建厚度0.625 mm，容積掃描后數(shù)據(jù)傳輸于PACS系統(tǒng)進行圖像后處理；肺組織窗：窗寬1 100～1 850 Hu，窗位-500～-800 Hu，特殊情況下觀察病灶邊緣極低密度灶時縮窄窗寬500 HU；縱隔窗：窗寬300～400 Hu，窗位40～50 Hu。

1.3 數(shù)據(jù)分析每例患者的影像資料由兩名具有呼吸系統(tǒng)疾病診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上職稱人員進行閱片，按病變部位、數(shù)量及影像特點進行統(tǒng)計分析，診斷意見不一致時，由兩名具有高級職稱的新冠肺炎診斷專家討論后達成一致；所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL表格進行統(tǒng)計分析，復診患者影像資料應(yīng)用AI診斷軟件協(xié)助診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況45例早期無癥狀的新冠肺炎患者中男性29例，女性16例，年齡14～85歲，中位年齡62歲。所有患者在首次CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶后第3～7天、第2周內(nèi)和第3周內(nèi)有胸部CT復查結(jié)果，37例患者第4～6周內(nèi)有胸部CT復查結(jié)果。在隨后診療中，36例患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短或腹瀉等癥狀，外周血白細胞減少，其中有4例進展為重癥患者，2例危重癥患者；5例僅表現(xiàn)輕度乏力、食欲下降；4例患者始終無明顯臨床癥狀。41例出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶、肌酶和肝酶升高。

2.2 胸部HRCT基本影像學表現(xiàn)首次胸部HRCT檢查均發(fā)現(xiàn)有胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影；出現(xiàn)胸膜平行線征40例(圖1)，鋪路石征39例，細網(wǎng)格影征23例，血管增粗征18例，空氣支氣管征9例，所有病例均未見胸腔積液、胸膜增厚和縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)。

圖1 男，35歲，新冠肺炎

2.3 磨玻璃病灶分布部位及數(shù)量45例患者共有197個磨玻璃影病灶，主要位于胸膜下、肺外帶及肺韌帶旁。右肺103個，占52.3%，其中下葉76個，中葉21個，上葉6個。左肺94個，占47.7%，其中下葉61個，舌葉19個，上葉固有段14個。雙肺下葉病灶共137個，占69.5%。病灶徑線范圍6～35 mm。

2.4 磨玻璃影病灶的形態(tài)特點磨玻璃影病灶中，72個呈純磨玻璃影，125個呈混合性磨玻璃影。18例患者僅有純磨玻璃影病灶，8例患者既有純磨玻璃影病灶又有混合性磨玻璃影病灶，19例患者僅有混合性磨玻璃影病灶。93個病灶邊緣清晰，104個病灶邊緣模糊，后者部分縮窄窗寬500 Hu時顯示更佳(圖2)。37例患者的165個病灶“暈征”厚度小于5 mm或病灶邊緣清晰，8例患者共32個病灶“暈征”厚度大于5 mm。

圖2 女，57歲，新冠肺炎

2.5 磨玻璃影病灶形態(tài)與重癥化的關(guān)系首次發(fā)現(xiàn)病灶后第3～7天復查胸部CT，43例出現(xiàn)病灶范圍擴大或有新發(fā)病灶，2例無明顯變化。第2周復查，5例磨玻璃病灶有所吸收、范圍稍縮小；40例患者病變明顯進展，表現(xiàn)為病灶數(shù)量增加、范圍擴大及密度增高；其中8例首次檢查“暈征”厚度大于5 mm患者進展更加明顯，病灶融合、擴大及實變，且沿支氣管血管束蔓延。第3周至第4周復查，8例“暈征”大于5 mm的患者中4例進展為重癥患者(圖3)，2例進展為危重癥患者，表現(xiàn)為“白肺”(圖4)、實變、纖維化及細支氣管擴張，2例無明顯進展。第5及第6周復查，經(jīng)臨床積極處理后重癥及危重癥患者影像未見進展。而37例病灶“暈征”厚度小于5 mm或病灶邊緣清晰的患者，隨訪過程中無危重癥化發(fā)生(圖5、圖6)。

圖3 女，40歲，新冠肺炎

圖4 女，62歲，新冠肺炎

圖5 男，57歲，新冠肺炎

圖6 女，40歲，新冠肺炎

3 討論

核酸檢測陽性是新冠肺炎的主要確診依據(jù)；然而部分患者早期可能存在假陰性。深入研究早期無癥狀新冠肺炎HRCT的影像特征及其對重癥化風險的預(yù)警價值，對于盡早發(fā)現(xiàn)疑似患者和具有重癥化傾向患者，及時采取防治措施，進而提高治愈率，減少傳播率具有非常重要的價值。

3.1 早期新冠肺炎影像特征

3.1.1 磨玻璃影伴暈征磨玻璃影分為純磨玻璃影和混合性磨玻璃影。純磨玻璃影HRCT表現(xiàn)為病變肺組織透亮度減低，呈“云絮”狀斑片影，其間血管紋理可見[1]。本組病例中，26例患者首次CT檢查有純磨玻璃影病灶，CT值-650～-550 Hu，病灶直徑約6～25 mm，絕大部分位于雙肺中葉、下葉背外側(cè)胸膜下和小葉核心區(qū)域，與文獻報道一致[2-3]。形成的病理機制可能為：新冠肺炎主要以引起深部氣道和肺泡損傷為特征伴纖維黏液性滲出，肺泡上皮細胞脫落和肺透明膜形成，其病理表現(xiàn)與非典型肺炎(SARS)相仿，均為局限性或彌漫性急性肺泡炎和間質(zhì)炎[4]。次級肺小葉是HRCT能顯示的最小肺解剖功能單位，當病灶浸入肺小葉內(nèi)間質(zhì)，超過HRCT分辨率時，CT掃描出現(xiàn)為磨玻璃影，表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀及彌漫性稍高密度影[5-6]。這是新冠肺炎磨玻璃影形成的病理基礎(chǔ)[7]?；旌闲阅ゲＡЫY(jié)節(jié)伴暈征影像表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)與微小實性結(jié)節(jié)混存，微小實性結(jié)節(jié)多位于病灶中心或偏向肺門側(cè)，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)周圍可見密度稍低而較正常肺組織稍高局部或環(huán)狀影，呈現(xiàn)“暈征”，厚度為3～8 mm，通用的肺組織窗寬有時易漏診，閱片時需調(diào)整窗寬認真排除。本研究常規(guī)CT肺組織窗寬為1 100～1 850 Hu，窗位-500～-800 Hu，縮窄窗寬500 Hu更有利于精準觀察“暈征”結(jié)構(gòu)。

3.1.2 胸膜平行線及鋪路石征、細網(wǎng)格影征胸膜平行線的表現(xiàn)是由皮層肺組織解剖結(jié)構(gòu)和新冠病毒特性決定的。皮層肺小葉間隔是臟層胸膜的延伸和卷摺，發(fā)育相對完整和成熟，血液循環(huán)多經(jīng)過小葉間隔向胸膜下靜脈回流。新冠病毒首先累及皮層肺組織，尤其是右下肺及中肺外帶，炎性組織沿間質(zhì)浸潤，且不按肺段解剖分布。本研究45例早期無癥狀新冠肺炎患者中40例出現(xiàn)胸膜平行線，發(fā)生率為89%。因此，在臨床影像診斷中，胸膜平行征及不按肺段解剖特點分布的磨玻璃影，高度提示病毒性肺炎可能，疫情期間應(yīng)首先排除早期新冠肺炎。細網(wǎng)格影及鋪路石征的出現(xiàn)與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。肺內(nèi)間質(zhì)包括中軸間質(zhì)和周圍間質(zhì)。中軸間質(zhì)包括血管支氣管束和小葉中央間質(zhì)。周圍間質(zhì)包括胸膜下、小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)。新冠病毒顆料直徑為60～140 nm，具有嗜呼吸道上皮細胞的特性，經(jīng)呼吸道吸入后，主要侵犯肺組織終末細支氣管及肺泡的Ⅱ型上皮細胞，與Ⅱ型肺泡型上皮細胞的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2結(jié)合，易引起細支氣管炎及周圍肺泡炎。

3.1.3 血管增粗征及空氣支氣管征早期新冠肺炎影像中空氣支氣管征表現(xiàn)為磨玻璃影中可見微細支氣管影，當其長軸與橫軸位CT掃描一致時，表現(xiàn)為長徑大于短徑的細長含氣條狀低密度影，反之則呈現(xiàn)微小圓形或類圓形低密度影，內(nèi)壁有增厚，無扭曲及牽拉擴張；血管增粗征則表現(xiàn)為密度極淡的磨玻璃影中可見血管穿越，管徑稍粗，與相鄰近肺野中帶血管大小一致或稍增粗，邊緣稍模糊，可能病理機制為：早期新冠病毒在肺泡壁、細支氣管和血管上皮細胞表達后，導致組織損傷和水腫，細支氣管壁上皮細胞炎性反應(yīng)物充填肺泡及間質(zhì)，尚未填塞累及支氣管腔，故呈現(xiàn)“空氣支氣管征”；同時由于肺組織炎性刺激，病變組織高灌注狀態(tài)，血管通透性增高，毛細血管擴張，從而在HRCT影像上形成“血管增粗征”。

3.2 早期新冠肺炎HRCT影像特征對重癥化風險的預(yù)警價值本研究發(fā)現(xiàn)早期無癥狀新冠肺炎患者HRCT顯示磨玻璃影伴有寬大“暈征”者存在重癥化風險，可能的病理機制為：新冠病毒進入肺組織后早期首先侵犯終末細支氣管及肺泡上皮，導致炎性反應(yīng)、炎性滲出物充填肺泡及肺小葉，且經(jīng)肺泡孔向周圍肺泡蔓延，HRCT表現(xiàn)為稍低密度，呈現(xiàn)“暈征”，“暈征”的程度可能與炎性反應(yīng)強度呈正相關(guān)性，“暈征”越厚，可能提示機體免疫應(yīng)答越強，細胞因子大量釋放，引起劇烈的炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者重癥化風險既有年齡、基礎(chǔ)疾病等因素[8]，也有鋪路石征、馬賽克征及胸膜下線、空泡或空腔、支氣管充氣征等HRCT影像特征[9]。本研究發(fā)現(xiàn)磨玻璃影伴有寬大“暈征”者存在更高的重癥化風險，是對新冠肺炎患者重癥化風險預(yù)測因素的進一步完善和補充。

總之，早期無癥狀新冠肺炎HRCT影像特征為雙肺中下葉胸膜下磨玻璃影伴胸膜平行征和鋪路石征，短期內(nèi)復查病灶變化明顯；當混合性磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)5 mm以上的暈征時，存在進展至重癥或危重癥的風險。