趙反寧，楊陽

榆林市星元醫(yī)院眼科，陜西 榆林 719000

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是臨床常見的眼科疾病，其屬于視網(wǎng)膜血管性疾病之一，發(fā)病率較高[1]。有研究表明，在發(fā)生CRVO后25個月內(nèi)，患者極易繼發(fā)黃斑水腫，嚴(yán)重影響患者視力水平，降低患者生活質(zhì)量，若未及時治療可能致盲[2]。既往臨床多通過激光治療及抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療等，其中激光治療臨床應(yīng)用較為廣泛，可改善CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]，但其對于視網(wǎng)膜增厚較多及彌漫性黃斑水應(yīng)用于CRVO繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療中，可改善患者臨床癥狀，進(jìn)一步提高視力水平。本研究就雷珠單抗單次玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療與單獨激光治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫的療效進(jìn)行對比分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月榆林市星元醫(yī)院眼科收治的CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者150例(150眼)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CRVO繼發(fā)黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)眼底光學(xué)相干層析成像檢查所有患者黃斑中心凹厚度≥250 μm；(3)依從性高，可配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查患者為黃斑缺血型CRVO；(2)合并有其他影響視力的眼部疾病；(3)合并有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。按照簡單隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各75例(75眼)。觀察組中男性38例(38眼)，女性37例(37眼)；年齡31～69歲，平均(50.45±4.36)歲。對照組中男性40例(40眼)，女性35例(35眼)，年齡32～69歲，平均(50.15±4.41)歲。兩組患者的年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法對照組患者給予氪離子激光視網(wǎng)膜光凝治療，光斑直徑150～300 μm，曝光時間為0.15～0.2 s，激光能量為200～500 mW，每次治療后間隔一周再行下次治療，分3～4次完成治療，手術(shù)過程中需注意避免對黃斑區(qū)及正常血管產(chǎn)生損傷。觀察組患者在對照組激光治療基礎(chǔ)上給予單次玻璃體腔注射雷珠單抗(生產(chǎn)廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，批號：注冊證號S20180014，規(guī)格：10 mg/mL，每瓶裝量0.20 mL)治療。首先進(jìn)行單次玻璃體腔注射雷珠單抗治療，治療方法為：(1)對術(shù)眼進(jìn)行常規(guī)消毒，通過鹽酸奧布卡因滴眼液(生產(chǎn)廠家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd，批號：H20111251，規(guī)格：20 mL：80 mg)對術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉，接著使用安爾碘對結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗后開瞼。(2)通過無菌胰島素29G注射器取0.5 mg/0.05 mL雷珠單抗注射液，并于距患眼角膜緣4 mm，與鞏膜面垂直方向進(jìn)針，將針頭置于玻璃體腔中央后，將藥物緩慢推入，完成后拔出針頭，無菌濕面前按壓創(chuàng)口約3 min。(3)若患者眼壓過高，需馬上行前房穿刺，直到眼壓恢復(fù)正常，接著于結(jié)膜囊處將抗生素眼膏涂抹上后對術(shù)眼進(jìn)行包扎。(4)手術(shù)完成后，使用左氧氟沙星滴眼液(生產(chǎn)廠家：江蘇漢晨藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20114159規(guī)格：5 mL)滴眼，4次/d，連續(xù)使用一周后行激光治療，激光治療方法與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)臨床療效：治療后1個月，比較兩組患者的臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：患者黃斑中心凹厚度正常，視網(wǎng)膜出血、水腫吸收，無滲漏，視力提高≥3行；有效：黃斑中心凹厚度有一定改善，視網(wǎng)膜出血、水腫減少，部分滲漏，視力提高1～3行；無效：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。(2)最佳矯正視力：于術(shù)前24 h、術(shù)后1個月、6個月、12個月，比較兩組患者不同時間點的最佳矯正視力。(3)黃斑中心凹厚度：于術(shù)前24 h、術(shù)后1個月、6個月、12個月，比較兩組患者不同時間點的黃斑中心凹厚度。黃斑中心凹厚度的檢查方法[7]：采用德國Zeiss公司生產(chǎn)的光學(xué)相干斷層掃描儀對患者黃斑中心凹厚度進(jìn)行檢查，所有患者均掃描3次后，取質(zhì)量最佳的掃描圖像對黃斑厚度進(jìn)行測量，測量三次后取平均值即為所需黃斑中心凹厚度。(4)并發(fā)癥：術(shù)后1個月，比較兩組患者的玻璃體積血和虹膜新生血管等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的77.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.670，P=0.005＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者不同時間點的最佳矯正視力比較兩組患者術(shù)前24 h、術(shù)后1個月、6個月、12個月的最佳矯正視力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的最佳矯正視力比較(±s)

表2 兩組患者不同時間點的最佳矯正視力比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)75 75術(shù)前24 h 0.75±0.15 0.78±0.17 1.146 0.253術(shù)后1個月0.67±0.11 0.70±0.12 1.596 0.112術(shù)后6個月0.68±0.10 0.71±0.12 1.663 0.098術(shù)后12個月0.66±0.12 0.69±0.11 1.596 0.112

2.3 兩組患者不同時間點的黃斑中心凹厚度比較術(shù)后1個月、6個月、12個月，觀察組患者的黃斑中心凹厚度明顯小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的黃斑中心凹厚度比較(±s，μm)

表3 兩組患者不同時間點的黃斑中心凹厚度比較(±s，μm)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)75 75術(shù)前24 h 462.54±40.23 464.36±40.48 0.276 0.782術(shù)后1個月340.27±22.65 438.64±33.72 20.972 0.001術(shù)后6個月264.21±14.52 375.57±26.21 32.186 0.001術(shù)后12個月234.51±9.38 316.57±16.44 37.546 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組和對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.33%，12.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.279，P=0.596＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

CRVO繼發(fā)黃斑水腫是較為常見的眼科疾病，具有致盲性[9]。有研究表示[10]，黃斑水腫與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞后血管通透性及靜脈壓力的增加密切相關(guān)。其主要發(fā)生機(jī)制為患者發(fā)生視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞后，會出現(xiàn)高血管通透性及高靜脈壓的情況，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下或黃斑附近視網(wǎng)膜內(nèi)不斷聚集組織間液，從而導(dǎo)致黃斑水腫的出現(xiàn)。若患者在靜脈阻塞后出現(xiàn)炎性反應(yīng)及缺血缺氧，會促使血管內(nèi)皮生長因子釋放，從而促進(jìn)新生血管的形成，進(jìn)一步加重水腫癥狀，提高血管通透性，導(dǎo)致視力出現(xiàn)不可逆損害[11]。因此，選擇科學(xué)有效的治療方式尤為重要。既往臨床多通過激光治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫，具有一定效果。其治療機(jī)制主要為激光瘢痕可將脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的氧彌散到內(nèi)層視網(wǎng)膜中，再通過對缺氧、缺血區(qū)域光感受器的破壞，降低外層視網(wǎng)膜耗氧情況，以增加對未受損部位的供氧和供血，促進(jìn)水腫的吸收，改善局部微循環(huán)，預(yù)防產(chǎn)生新血管，建立視網(wǎng)膜供氧的平衡。相關(guān)研究顯示，激光治療可一定程度延緩疾病進(jìn)展，緩解黃斑水腫程度[12]。但有研究表示，對于CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者，若大面積使用激光治療，可能會導(dǎo)致黃斑水腫程度加重[13]。

雷珠單抗是一種經(jīng)人工合成的重組抗血管內(nèi)皮生長因子抗體片段。雷珠單抗能夠抑制患者血管內(nèi)皮生長因子，對血管內(nèi)皮的增生起到積極的阻止效果，從而減少血管滲漏和新血管形成，達(dá)到減輕黃斑水腫的效果，具有起效迅速的特點。本次研究結(jié)果表明，通過聯(lián)合治療的患者總有效率顯著高于僅使用激光治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。證實CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者通過聯(lián)合治療臨床恢復(fù)效果較好，療效顯著。玻璃體腔注射雷珠單抗后，6 h內(nèi)即可滲透到視網(wǎng)膜，其濃度會在1 d后達(dá)到頂峰[14]。對于CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者，在進(jìn)行單次玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，再聯(lián)合激光治療，可促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，提高治療效果，改善患者視力水平。有研究表明，可將雷珠單抗單次玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療用于CRVO繼發(fā)黃斑水腫臨床治療中[15]。本研究結(jié)果顯示，相比于單獨激光治療，單次玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光治療的患者術(shù)后1個月、6個月、12個月的黃斑中心凹厚度均明顯更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。證實聯(lián)合治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫可促進(jìn)患者視力水平的改善，安全性高。

綜上所述，單次玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫可提高患者視力，減輕黃斑水腫程度，臨床治療效果顯著且安全性較高。