郭泉，張怡，李海軍，高珊

咸陽市中心醫(yī)院干部保健科1、老年病科2、臨床營養(yǎng)科3，陜西 咸陽 712000

心房顫動(房顫)是一種以持續(xù)性心房電活動紊亂為主要形式的心律失常，可明顯增加腦卒中和左心室功能不全風險，致殘致死率較高，威脅患者生命安全[1]。巨噬細胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factors，MIF)主要由巨噬細胞分泌，參與機體炎性反應(yīng)[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，MIF具有調(diào)節(jié)其他促炎因子釋放的功能，并能促進炎性細胞聚集，在動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和進展中起到重要作用[3]。還有報道指出，房顫患者血漿微小RNA(microRNA，miR)-221水平相對于正常人群較高，認為miR-221參與房顫的發(fā)生過程[4]。血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)是反映血栓形成的重要指標，心血管疾病患者往往TM水平明顯升高，提示TM參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[5]。上述研究均顯示，MIF、miR-221及TM與房顫發(fā)生密切相關(guān)，但具體發(fā)生機制尚未完全明確[6]。因此為進一步探討上述因子參與房顫的具體機制，本研究對上述因子與房顫的心房重構(gòu)相關(guān)性進行分析，以期了解上述因子在房顫患者心房重構(gòu)時的機制，為臨床治療房顫提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年5月在咸陽市中心醫(yī)院住院治療且符合以下納入和排除標準的83例房顫合并缺血性腦卒中患者作為研究組，其中男性44例，女性39例；年齡63～84歲，平均(70.33±1.25)歲；發(fā)病至入院3～9 h，平均(5.87±1.01)h；TOAST分型：小動脈閉塞型16例，大動脈粥樣硬化型25例，心源性腦栓塞20例，其他22例；小學至初中27例，高中34例，大專至以上22例。研究組患者根據(jù)房顫性質(zhì)分為陣發(fā)性房顫組45例，持續(xù)性房顫組38例；同時根據(jù)改良的Rankin量表(mRS)評分分為兩組，其中22例＞3分者納入預后不良組，余61例≤3分者納入預后良好組[7]。將同期我院收治的60例缺血性腦卒中患者作為對照組，其中男性33例，女性27例；年齡64～85歲，平均(70.59±1.20)歲；發(fā)病至入院3～8 h，平均(5.62±1.08)h；TOAST分型：小動脈閉塞型14例，大動脈粥樣硬化型18例，心源性腦栓塞16例，其他12例；小學至初中20例，高中23例，大專至以上17例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]、《心房顫動基層診療指南(2019年)》[9]診斷標準，并經(jīng)過心電圖等檢查確診；(2)病例資料完整。排除標準：(1)聽力或者交流障礙者；(2)合并甲狀腺功能亢進、重度貧血、風濕性心臟病、惡性腫瘤、精神類疾??；(3)具備出血傾向的抗凝禁忌證。將50例在我院體檢的健康人群作為健康組，其中男性28例，女性22例；年齡61～82歲，平均(70.69±1.36)歲；小學至初中13例，高中20例，大專至以上17例。研究組、對照組和健康組受檢者的性別、年齡和文化水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我醫(yī)學院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法抽取各組研究對象的靜脈血6 mL，在4℃條件下3 000 r/min離心10 min，取上層血清待檢。其中3 mL用于TRIZOL試劑盒提取血清總RNA，利用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒提取RNA反轉(zhuǎn)錄成為cDNA，選擇ABI 7500定量PCR儀進行實時PCR，miR-221上游引物：5'-CCGCAGCTACATCTGGCTACTG-3'，下游引物：5'-GTGCAGGGTCCGAGGT-3'，反應(yīng)條件：95℃條件下10 min預變性；95℃時15 s變性；69℃時1 min退火，重復40次，選擇2-△△Ct法計算miR-221的相對表達量。剩余3 mL通過酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(南京建成生物工程研究所，批號20190105)、TM檢測試劑盒(美國Neomarker公司，批號20181205)、酶聯(lián)免疫分析儀(日本東曹株式會社，AIA-2000ST)，首先將樣品置于冰上緩慢融化，依據(jù)要求稀釋，每孔放入空白對照，帶側(cè)孔設(shè)立復孔，利用封板膠紙堵住反應(yīng)孔，置于室溫環(huán)境下，清除膠膜與孔內(nèi)液體，重復緩沖4次，每孔中添加檢測抗體，堵住反應(yīng)孔，室溫保存2 h。清除膠膜與孔內(nèi)液體，重復緩沖4次，每孔中添加標記鏈酶親和素，封閉反應(yīng)孔，室溫保存30 min，清除膠膜與孔內(nèi)液體，重復緩沖4次，再次添加標記鏈酶親和素，避光室溫下保存20 min，等待變色，最后在每孔中添加終止液，測定數(shù)值。嚴格依據(jù)說明書要求測定MIF、TM。

1.3 觀察指標(1)比較研究組、對照組和健康組受檢者的miR-221、MIF、TM水平；(2)比較陣發(fā)性房顫組與持續(xù)性房顫組患者的miR-221、MIF、TM水平；(3)比較預后良好組與預后不良組的一般臨床資料，分析影響房顫合并缺血性腦卒中患者預后的危險因素；(4)評價心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM與房顫合并缺血性腦卒的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)性分析心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM與房顫合并缺血性腦卒的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸方程分析影響房顫合并缺血性腦卒中患者預后的危險因素。均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組、對照組和健康組受檢者的各項指標比較研究組患者的miR-221、MIF、TM水平明顯高于對照組和健康組，而健康組體檢者的miR-221、MIF、TM水平明顯低于研究組和對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 研究組、對照組和健康組受檢者的各項指標比較(±s)

表1 研究組、對照組和健康組受檢者的各項指標比較(±s)

注：與健康組比較，aP＜0.05；與研究組比較，bP＜0.05。

組別研究組對照組健康組F值P值TM(μg/L)48.59±6.17a 30.26±4.22ab 17.88±1.61b 692.300 0.001例數(shù)83 60 50 miR-221 1.42±0.37a 1.06±0.25ab 0.67±0.12b 108.290 0.001 MIF(ng/L)1 469.23±50.20a 1 087.56±42.18ab 582.46±20.53b 7 043.040 0.001

2.2 陣發(fā)性房顫組與持續(xù)性房顫組患者的各項指標比較陣發(fā)性房顫組患者的miR-221、MIF、TM水平明顯低于持續(xù)性房顫組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 陣發(fā)性房顫組與持續(xù)性房顫組患者的各項指標比較(±s)

表2 陣發(fā)性房顫組與持續(xù)性房顫組患者的各項指標比較(±s)

注：與健康組比較，aP＜0.05；與研究組比較，bP＜0.05。

組別陣發(fā)性房顫組持續(xù)性房顫組t值P值TM(μg/L)44.20±5.80 50.38±6.59 4.494 0.001例數(shù)45 38 miR-221 1.33±0.30 1.62±0.44 3.442 0.001 MIF(ng/L)1 309.46±45.29 1 577.84±48.01 26.168 0.001

2.3 預后良好組與預后不良組患者的臨床資料比較兩組患者合并糖尿病、感染、高脂血癥、高血壓、肥胖比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；預后良好組患者的年齡、女性、心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM水平明顯低于預后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表3。

表3 預后良好組與預后不良組患者的一般臨床資料比較[±s，例(%)]

表3 預后良好組與預后不良組患者的一般臨床資料比較[±s，例(%)]

2.4 各項指標與房顫合并缺血性腦卒中的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM與房顫合并缺血性腦卒中呈正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)，見表4。

表4 各項指標與房顫合并缺血性腦卒中的相關(guān)性

2.5 影響房顫合并缺血性腦卒中預后的危險因素分別以房顫合并缺血性腦卒中患者預后是否良好(是為1，否為0)為因變量，miR-221、MIF及TM為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，miR-221、MIF、TM是房顫合并缺血性腦卒中的危險因素(P＜0.05)，見表5。

表5 影響房顫合并缺血性腦卒中預后危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

房顫是快速型心律失常之一，其中心房因為顫動可能失去有效的收縮節(jié)律，從而使泵血能力減低甚至喪失，增加淀粉沉積、心房纖維化、心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)概率，最終導致心房增大。隨著心房不斷擴大，血液聚集，局部產(chǎn)生渦流，牽連內(nèi)皮細胞受損，并刺激凝血機制，形成血栓[10]。而左心房血栓脫落引發(fā)的缺血性腦卒中是房顫中最為常見且嚴重的并發(fā)癥，具備較高的致殘率與病死率。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，缺血性腦卒中占全部腦卒中的85%，是世界范圍內(nèi)第二位死亡原因[11]。若未能夠盡早診斷并及時選擇合理治療方案，隨著房顫合并缺血性腦卒中的持續(xù)發(fā)展，相應(yīng)癥狀明顯加重，給患者帶來極大傷害，因此盡早準確診斷具有重要意義。目前臨床多選擇心電圖、頭顱CT等檢查來診斷該疾病，雖然取得一定的應(yīng)用價值，但其檢出率較低，尤其是臨床將房顫類型劃分成陣發(fā)性與持續(xù)性兩大類，其治療方式存在較大差異，因此準確鑒別在治療方案的抉擇上具有重要作用[12]。近些年隨著醫(yī)療水平的完善發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)miR-221、MIF、TM與房顫合并缺血性腦卒中的關(guān)系密切，若能夠完全了解其相關(guān)性，可對臨床治療起到一定指導意義。

miR作為新型非編碼小分子RNA，可在轉(zhuǎn)錄后防止基因表達，同時產(chǎn)生相關(guān)生物學作用，其中miR-221作為miR中常見類型。經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)，miR-221在腦卒中大鼠腦組織中表達升高，而減低miR-221可避免缺血腦組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)，還可降低腦組織缺血缺氧造成的損傷，提示miR-221與缺血性腦卒中的發(fā)生進展存在密切關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者存在較多表達失調(diào)的基因，mRNA、蛋白表達差異較大，從而使研究目標轉(zhuǎn)變成miR這類新型基因表達調(diào)控因子，轉(zhuǎn)錄后水平能夠?qū)虮磉_進行控制[13]。以往臨床試驗證實，房顫患者miR-221水平較正常者升高。本文研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫組患者的miR-221水平明顯低于持續(xù)性房顫組，差異有統(tǒng)計學意義，可能是因為持續(xù)性房顫患者病情更為嚴重，機體的炎性反應(yīng)更顯著，且腦組織缺血缺氧程度更嚴重，因此其表達較陣發(fā)性房顫患者更高。另外本次試驗的結(jié)果顯示，研究組的miR-221水平明顯高出對照組、健康組。此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相符[14]，表明miR-221通過調(diào)控基因表達，能夠使蛋白、mRNA表達差異變大，并通過影響膠原代謝，導致心房重構(gòu)，引發(fā)房顫。同時炎性反應(yīng)在房顫發(fā)生與發(fā)展中意義重大，一旦受到炎癥、氧化應(yīng)激等刺激后，可導致纖維細胞產(chǎn)生胞外基質(zhì)，最終造成肌束間胞外基質(zhì)過度堆積，為心肌纖維化奠定基礎(chǔ)，增加房顫發(fā)生風險。

MIF作為結(jié)構(gòu)特殊的多效免疫調(diào)節(jié)細胞因子，其主要是由T細胞、單核細胞、內(nèi)皮細胞等表達，可刺激T淋巴細胞的關(guān)鍵性趨化因子。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者MIF水平高于健康者，提示其表達與疾病發(fā)生發(fā)展存在一定相關(guān)性。臨床指出，健康者機體MIF水平通常處于2～4 μg/L，其分泌受到下丘腦-垂體的控制，呈現(xiàn)組成性表達，具備合成MIF能力的細胞將已經(jīng)合成的MIF分子保存在細胞池內(nèi)，一旦受到內(nèi)毒素影響后分泌MIF，加上胞外各類蛋白酶的作用出現(xiàn)變化，使MIF展現(xiàn)生物學活性，積極參與機體的炎性反應(yīng)中。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組MIF水平明顯高出對照組，而陣發(fā)性房顫組患者的MIF水平明顯低于持續(xù)性房顫組。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致，表明MIF參與炎性反應(yīng)導致心房重構(gòu)，引起房顫。

TM是由內(nèi)皮細胞合成，分布在血管內(nèi)皮細胞表面的單鏈糖蛋白中，能夠引導抗凝因子蛋白C快速活化，導致凝血酶底物出現(xiàn)特異性變化，積極參與機體抗凝反應(yīng)，一旦血漿水平升高后，可促進血小板堆積，其表達與心腦血管疾病存在一定關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，TM作為內(nèi)皮細胞損傷的主要標志，一旦血管內(nèi)皮細胞受損，TM可從細胞中分泌，進而提升其表達水平，因此房顫患者TM水平更高，尤其是持續(xù)性房顫患者[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的TM水平明顯高出對照組、健康組；陣發(fā)性房顫組患者的TM水平明顯低于持續(xù)性房顫組。本研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，表明TM通過提高表達水平，促進抗凝反應(yīng)，從而使血小板堆積，心血管管徑縮小，心臟負荷提升，導致心房重構(gòu)，最終引起房顫。

最后本次研究中，預后良好組與預后不良組患者合并糖尿病、感染、高脂血癥、高血壓比例比較差異無統(tǒng)計學意義。預后良好組患者的年齡、女性、心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM水平明顯低于預后不良組，通過多因素Logistic回歸方程發(fā)現(xiàn)，miR-221、MIF、TM是房顫合并缺血性腦卒中的危險因素。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM與房顫合并缺血性腦卒中呈正相關(guān)，提示影響患者預后的因素較多，應(yīng)受到重點關(guān)注，尤其是老年、女性、心房增大、左房直徑、射血分數(shù)、miR-221、MIF、TM水平異常者，盡早給予相關(guān)干預，為其預后提供保障。

綜上所述，miR-221、MIF、TM水平在房顫合并缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義，同時可成為評估房顫發(fā)生與持續(xù)的新指標，為臨床后續(xù)治療方案的制定提供參考。