任韻清 丘貴英 劉吉鵬 吳鼎文

1 病例資料

女，2歲。因“軀干、四肢多發(fā)褐色斑片2年”就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(我院)皮膚科門診?；純撼錾鷷r軀干、四肢即有多發(fā)褐色斑片，隨年齡增長數(shù)量逐漸增多、面積增大，無疼痛、瘙癢等不適?；純鹤阍伦匀环置?，無出生窒息搶救史，既往體檢未見異常，智力、運(yùn)動發(fā)育正常，無驚厥抽搐史，無過敏史，無重大疾病史。父母體健，非近親婚配，否認(rèn)遺傳代謝性疾病史。患兒父親軀干、四肢見散在褐色斑片，性質(zhì)與患兒一致，余未見異常。

查體：一般情況可，營養(yǎng)狀況可，未見特殊面容，頭圍47.3 cm，軀干、肢體發(fā)育正常，心、肺、腹檢查未見異常。頸部、軀干和四肢呈多發(fā)性圓形、橢圓形或不規(guī)則形褐色斑片，直徑0.2～6 cm，散在分布，未見皮膚贅生物及虹膜Lisch結(jié)節(jié)(圖1)。

圖1 患兒軀干和四肢不規(guī)則或橢圓形咖啡牛奶斑

實驗室檢查：血、尿常規(guī)、心臟多普勒超聲、頭顱MR檢查未見異常。

基因檢測：經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：2022-IRB-046)，取得患兒父母的知情同意后，采集患兒外周血2 mL送基因檢測，患兒父母拒絕行基因檢測。使用QIAamp DNA Blood Mini Kit提取基因組DNA。采用安捷倫公司ClearSeq Inherited Disease外顯子序列捕獲試劑盒(含2 742個基因)，通過多重探針雜交方法靶向富集目標(biāo)區(qū)域序列，在HiSeq 2500(Illumina)平臺進(jìn)行二代測序。目標(biāo)區(qū)域包括目標(biāo)基因的外顯子及其鄰近±10 bp內(nèi)含子區(qū)域。測序獲得的DNA序列與人類基因組hg19參考序列進(jìn)行比對，對覆蓋度≥20×的變異進(jìn)行生物信息學(xué)分析和致病性分析。數(shù)據(jù)解讀規(guī)則參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院相關(guān)指南。結(jié)果顯示患兒存在SPRED1(NM_152594.3)基因exon 1的起始密碼子變異c.3G>A(p.M1I)。SIFT、Polyphen及MutationTaster等軟件行蛋白功能預(yù)測，提示為“中度危害”。此突變在ClinVar數(shù)據(jù)庫對其注釋為“可能致病的”，在HGMD注釋為“致病的”。根據(jù)先證者的臨床表型和基因檢測結(jié)果，確診為Legius綜合征(LGSS)，且錯義突變c.3G>A具有致病性。

2 討論

LGSS又稱Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤樣綜合征，是由SPRED1基因突變引起的常染色體顯性遺傳病，患病率為1/75 000～1/46 000[1]，迄今為止國內(nèi)外僅報道百余例(中國2例)[2-4]。SPRED1基因位于15q13，長約104.4 kb，由7個外顯子構(gòu)成。其編碼的SPRED1蛋白由444個氨基酸構(gòu)成，包含N端EVH-1結(jié)構(gòu)域、中央c-Kit結(jié)合結(jié)構(gòu)域和C-末端SROUTY結(jié)構(gòu)域[5]。SPRED1蛋白通過負(fù)調(diào)控Ras-MAPK通路抑制生長因子、激素、細(xì)胞間的相互作用，進(jìn)而抑制細(xì)胞的增殖、存活、分化、遷移或代謝。當(dāng)SPRED1基因發(fā)生突變時，其功能喪失或產(chǎn)生缺陷，導(dǎo)致顱面部畸形、皮膚、神經(jīng)和心血管受累等[6]。

SPRED1基因突變最早由Pasmant等[7]報道，已發(fā)現(xiàn)的突變類型主要包括無義突變、移碼突變、錯義突變和大片段缺失突變等[2]，目前尚無突變熱點的相關(guān)分析。本文病例檢測到SPRED1基因起始密碼子突變c.3G>A(p.M1I)，該突變在Clinvar和HGMD數(shù)據(jù)庫中分別評估為“可能致病的”和“有害的”；患兒父親也有類似的臨床表型，但因其拒絕行基因檢測，故無法得知其家系情況。

LGSS臨床表現(xiàn)與Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤(NF1)相似但較輕，以皮膚多發(fā)咖啡牛奶斑、伴或不伴皺褶部位(腋窩和腹股溝)的雀斑為主要特征，其余表型還包括身材矮小、巨頭畸形、多發(fā)性脂肪瘤、學(xué)習(xí)障礙、語言延遲、注意力缺陷、多動障礙、發(fā)育遲緩等。由于LGSS與NF1的臨床癥狀重合率極高，臨床上鑒別較為困難。Pasmant等[1]對 279例表現(xiàn)為多發(fā)性咖啡牛奶斑的患者進(jìn)行了二代測序分析，其中LGSS占4%。與NF1相比，LGSS患兒中學(xué)習(xí)困難、注意力缺陷的發(fā)生率及腫瘤易感性較低，無NF1相關(guān)腫瘤和特征性骨病變，如神經(jīng)纖維瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、Lisch結(jié)節(jié)、蝶骨翼發(fā)育不良和假關(guān)節(jié)形成等。研究發(fā)現(xiàn)，NF1的基因產(chǎn)物神經(jīng)纖維蛋白通過與SPRED1蛋白的EVH-1結(jié)構(gòu)域結(jié)合而抑制下游的RAS-MAPK通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和增殖，這可能是NF1和LGSS臨床表型高度重合的關(guān)鍵機(jī)制[8]。嵌合型LGSS由患者局部組織攜帶SPRED1基因突變引起，其與典型LGSS不同的是，表現(xiàn)為軀體節(jié)段性病變，且突變僅能在病變組織中測出[9]。Legius等[10]根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果對典型LGSS和嵌合型LGSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂(表1)。

表1 典型Legius綜合征(LGSS)和嵌合型LGSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

LGSS的基因型-表型關(guān)系目前尚不明確。①LGSS可能有累及血管的風(fēng)險。Pabst等[11]報告了1例合并Moyamoya綜合征的LGSS患者，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈狹窄引起的腦缺血癥狀，如左側(cè)肢體無力、左側(cè)面部感覺減退和持續(xù)性頭痛等；基因檢測發(fā)現(xiàn)SPRED1基因1號外顯子和1號內(nèi)含子之間40.51 kb的小片段缺失突變。Romanisio等[12]也描述了1例合并Moyamoya綜合征的20歲LGSS女性患者，其攜帶SPRED1基因c.330_331delGG缺失突變；臨床表現(xiàn)為左側(cè)偏癱、運(yùn)動無力和全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，與文獻(xiàn)[11]類似。因此，應(yīng)在LGSS患者中行相關(guān)評估(如盡早完善MRA)。②目前發(fā)現(xiàn)LGSS患者并發(fā)的腫瘤包括橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴母細(xì)胞白血病、急性髓母細(xì)胞白血病和膀胱癌，但無法確認(rèn)這些腫瘤的發(fā)生與LGSS相關(guān)[13]。③通常認(rèn)為LGSS無虹膜Lisch結(jié)節(jié)表現(xiàn)，但近年文獻(xiàn)報道了2例LGSS姐妹也出現(xiàn)了雙側(cè)虹膜Lisch結(jié)節(jié)的現(xiàn)象[14]。

LGSS目前尚無有效的治療方法，皮膚癥狀如咖啡牛奶斑和雀斑可采取激光治療。Borrie等[15]在SPRED1基因雙敲除的小鼠模型中觀察到了認(rèn)知障礙和孤獨癥譜系障礙，通過MEK抑制劑PD325901對Ras-MAPK通路進(jìn)行靶向治療，小鼠的相應(yīng)癥狀有明顯好轉(zhuǎn)甚至完全消退。MEK抑制劑目前在臨床上用于治療NF1患者的癥狀性和無法手術(shù)的叢狀神經(jīng)纖維瘤。在NF1的青少年和成人患者中的2期試驗顯示，PD325901可使神經(jīng)纖維瘤體積縮小，有望用于治療LGSS。本例患兒僅表現(xiàn)為全身多發(fā)性咖啡斑，因美觀需求，頸部3處咖啡牛奶斑行調(diào)Q694 nm紅寶石激光治療1次，自覺消退不明顯，故未再次治療。目前隨訪半年，咖啡斑未見明顯增多，尚未發(fā)現(xiàn)多發(fā)性脂肪瘤、語言延遲、注意力缺陷、多動障礙、發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。