單亞平 張惠鋒 王 瑞 賈 兵 張崇凡

1 前言

右心室流出道的結構包括右心室漏斗部、肺動脈瓣和肺動脈主干[1]。當存在先天性右心室流出道解剖畸形(如肺動脈閉鎖、永存動脈干、嚴重的肺動脈瓣狹窄和肺動脈瓣缺如等復雜性先天性心臟病時需要采用帶瓣管道重建右心室流出道；另外，主動脈瓣病變行自體肺動脈瓣移植術(ROSS)和完全性大動脈轉位合并左心室流出道狹窄行Nikaidoh等復雜手術一般也需要帶瓣管道完成畸形矯治[2]。目前臨床上常用的帶瓣管道主要為同種異體帶瓣管道(Homograft)[3]、牛頸靜脈帶瓣管道(Bovine jugular vein conduit，BJV)[4]和膨體聚四氟乙烯帶瓣管道(Expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE)[5]，也有采用自體心包或商品化牛心包制作的帶瓣管道。受地域文化和經(jīng)濟發(fā)展的影響，Homograft和BJV在西方國家應用較多，ePTFE在日本、韓國和中國等亞洲國家應用較多。由于這3種帶瓣管道植入術后均存在失功、衰敗和再干預的風險，對于哪一種帶瓣管道更有優(yōu)勢，目前仍有爭議。復旦大學附屬兒科醫(yī)院心外科和復旦大學GRADE中心聯(lián)合發(fā)起制作的《帶瓣管道重建右心室流出道快速循證實踐指南》(以下簡稱：指南)，對3種帶瓣管道在病死率、再干預率、感染性心內(nèi)膜炎(IE)發(fā)生率、帶瓣管道更換的主要原因和帶瓣管道植入后再干預的影響因素做出推薦。

使用證據(jù)體評估和推薦意見分級策略(GRADE)對證據(jù)體和推薦意見進行分級，分別用A、B、C和D代表高、中、低和極低質(zhì)量證據(jù)，以1表示推薦和反對，2表示建議和不建議。

2 指南適用人群

①需要帶瓣管道重建右心室流出道的先天性心臟病的患者，②需行ROSS，Nikaidoh等手術的患者，③患有右心室流出道腫瘤等其他右心室流出道疾病患者，④心臟術后肺動脈反流或者肺動脈狹窄需要手術的患者，⑤帶瓣管道衰敗需要再次手術干預的患者。

3 指南使用人群

心臟外科醫(yī)生、心臟內(nèi)科醫(yī)生、心臟監(jiān)護醫(yī)生，心血管相關影像學和超聲學醫(yī)技人員，其他與醫(yī)學相關的醫(yī)、技、護人員和研究者。

4 指南中相關定義

4.1 BJV一種采用包含天然三瓣葉的牛頸靜脈作為原材料生產(chǎn)的帶瓣管道[4]，目前已商品化。

4.2 Homograft由人類捐贈的主動脈瓣及其根部或者肺動脈瓣及其根部，經(jīng)低溫保存等技術儲存于各地區(qū)的移植庫中[6]，部分國家有商品化的Homograft帶瓣管道。

4.3 ePTFE采用膨體聚四氟乙烯人工血管和膨體聚四氟乙烯人工薄膜縫制成的帶瓣管道[5]，目前尚未商品化。

4.4 帶瓣管道重建右心室流出道手術后死亡帶瓣管道植入術后的死亡稱為總死亡，其中早期死亡是指帶瓣管道植入術后≤30 d或帶瓣管道植入手術住院期間的死亡，晚期死亡是指發(fā)生在帶瓣管道植入術后>30 d且出院后的死亡。

4.5 更換帶瓣管道植入術后，移除原先植入的帶瓣管道，以手術方式或經(jīng)皮介入方式植入新的帶瓣管道或瓣膜。按照更換時間分為早期(≤2年)、中期(～5年)、中遠期(～10年)和遠期(>10年)。

4.6 經(jīng)皮介入干預帶瓣管道植入術后，由于外管道或與之連接的肺動脈發(fā)生狹窄，采用球囊擴張、支架植入等經(jīng)皮介入方式進行干預，不包括經(jīng)皮介入瓣膜更換。

4.7 總再干預更換和經(jīng)皮介入干預之和。

4.8 IE是指由病原微生物(如細菌、真菌等)引起的心臟瓣膜、心內(nèi)膜或者心臟人工植入物等部位的感染[7]。本指南納入的文獻采用的IE的診斷標準為Duke標準[8]或者modified Duke標準[9]。

5 推薦意見

推薦意見1 重建右心室流出道術后，Homograft總病死率8%、早期病死率3%和晚期病死率4%；BJV總病死率6%和晚期病死率3%可能被低估了；ePTFE總病死率3%可能被低估了，晚期病死率2%可能被嚴重低估了(2D)

推薦說明3種管道重建右心室流出道術后早期死亡率均為3%，考慮Homograft臨床應用時間長且例數(shù)多，BJV和ePTFE存在晚期病死率報告不充分，導致總病死率和晚期病死率被低估。

推薦意見2 重建右心室流出道術后，Homograft和BJV總再干預率分別為15%和21%，ePTFE總再干預率9%可能被低估了(2D)

推薦說明Homograft和BJV管道重建右心室流出道術后再干預率是ePTFE的近2倍，考慮與ePTFE限于亞洲人群和存在病例重復報道有關。

推薦意見3 重建右心室流出道術后，Homograft和BJV更換率分別為9%和10%，ePTFE更換率3%可能被嚴重低估了；Homograft 10年以上更換率35%，ePTFE 10年以上更換率20%(2D)

推薦說明Homograft和BJV管道重建右心室流出道術后再干預率是ePTFE的近3倍，考慮與ePTFE限于亞洲人群和存在病例重復報道有關。

推薦意見4 重建右心室流出道術后經(jīng)皮介入干預率從高到低依次為BJV、ePTFE和Homograft(1D)

推薦說明重建右心室流出道術后經(jīng)皮介入干預率，BJV為10%( 95% CI： 7～14)，ePTFE為6%( 95% CI：2～12)，Homograft為4%( 95% CI ：2～7)。

推薦意見5 重建右心室流出道術后IE發(fā)生率從高到低依次為BJV、Homograft和ePTFE(1D)

推薦說明重建右心室流出道術后IE發(fā)生率BJV為5%( 95% CI：2～10)，Homograft為2%( 95% CI：1～4)，ePTFE為1%(95% CI：0～2)。

推薦意見6 重建右心室流出道術有BJV和Homograft選擇時，基于便利性選擇(1D)

推薦說明BJV與Homograft重建右心室流出道手術總死亡、早期死亡和晚期死亡結局差異均無統(tǒng)計學意義；BJV和Homograft存在同時可獲得或無法同時獲得(受地域經(jīng)濟文化影響)的臨床情景；重建右心室流出道術有BJV和Homograft選擇時，基于便利性選擇。

推薦意見7 具備ePTFE帶瓣管道制作技術時，重建右心室流出道可選擇ePTFE(1D)

推薦說明盡管ePTFE總死亡、早期死亡、晚期死亡、再干預、更換為結局的風險被低估或嚴重低估，但IE為結局的風險低，ePTFE尚未商品化，具備ePTFE帶瓣管道制作技術時，重建右心室流出道可選擇ePTFE。

推薦意見8 BJV、Homograft和ePTFE更換的主要原因均為帶瓣管道狹窄(1D)

推薦說明BJV和Homograft植入后更換的首位原因緣于帶瓣管道狹窄(45.4%vs64.2%)，ePTFE植入后更換的首位原因緣于生長發(fā)育(32.9%)和帶瓣管道狹窄(31.2%)。

推薦意見9 Homograft帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預的保護因素：脫細胞Homograft、供體與受體之間ABO血型相容；危險因素：年齡小、較小管道內(nèi)徑、既往手術史、主動脈Homograft、肺動脈分支狹窄(1D)

推薦說明基于回顧性隊列研究，Homograft帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預的保護因素：脫細胞Homograft的RR=0.39(95% CI：0.27～0.55,P<0.000 01)，供體與受體之間ABO血型相容的RR=3.47(95% CI：2.11～5.70,P<0.000 01)；Homograft帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預的危險因素：年齡<18歲的HR= 2.85(95% CI：1.77～4.70,P<0.000 1)，管道內(nèi)徑<22 mm的HR=4.17(95% CI：1.67～10.44,P=0.002)，既往有手術史的HR=2.41(95% CI：1.5～3.9 ,P=0.000 3)，以主動脈來源(主動脈和肺動脈)的HR=1.91(95% CI：1.44～2.54,P<0.000 01)，術后肺動脈分支狹窄的HR=3.86(95%CI：2.29～6.48，P<0.001)。

推薦意見10 BJV帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預的可能危險因素為嬰兒期手術、永存動脈干、術前右心室壓力>40 mmHg(右心室壓力與左心室壓力比值>0.6)、管道內(nèi)徑≤12 mm(2D)

推薦說明基于回顧性隊列研究，BJV帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預的危險因素：嬰兒期手術的OR=10.3(95%CI：2.2～65.3，P=0.002)、永存動脈干的OR=8.7(95%CI： 2.1～37.7，P=0.004)、術前右心室壓力>40 mmHg(或右心室壓力與左心室壓力比值>0.6)的OR=34.8(95%CI：6.1～197，P<0.001)、管道內(nèi)徑≤12 mm的HR=14.1(95%CI：2.7～73.7，P=0.002)。

推薦意見11 年齡2歲以下是ePTFE帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預的危險因素(1D)

推薦說明基于回顧性隊列研究，ePTFE帶瓣管道重建右心室流出道術后再干預<2歲是≥2歲患兒的4.3倍(RR=4.3, 95%CI 2.5～7.4,P=0.000)。

6 推薦證據(jù)總結

6.1 死亡結局

6.1.1 早期死亡結局表 1～3顯示，分別基于29篇[4,10-37]BJV(附件1圖1)、基于44篇[2, 3, 38-79]，Homograft(附件1圖2和3)和14篇[5, 80-92]ePTFE(附件1圖4)帶瓣管道重建右心室流出道術后病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，早期病死率分別為3%(95% CI：2～5)、3%(95%CI：2～5)和2%(95%CI：1～2)。BJV年齡亞組Meta分析：≤18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組早期病死率分別為5%(95%CI：3～9)、2%(95%CI：0～9)和2%(95%CI：1～4)。Homograft年齡亞組Meta分析(附件1圖2)，≤2歲亞組、～18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組早期病死率分別為15%(95%CI：10～21)、3%(95%CI：1～7)、2%(95%CI：0～5)和2%(95%CI：2～4)；Homograft診斷亞組(附件1圖3)，ROSS手術亞組、非ROSS手術(NON-ROSS)亞組、法洛四聯(lián)癥術后(r-TOF)亞組、永存動脈干亞組、TOF+肺動脈缺如亞組、肺動脈閉鎖/室間隔缺損(PA/VSD)亞組和無法區(qū)分診斷亞組早期病死率分別為1%(95%CI：1～2)、14%(95%CI：8～21)、1%(95%CI：0～4)、13%(95%CI：7～22)、13%(95%CI：2～40)、6%(95%CI：0～29)和5%(95%CI：3～7)。ePTFE年齡亞組Meta分析(附件1圖4)，≤18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組早期病死率分別為2%(95%CI：1～3)和2%(95%CI：1～2)。

表1 基于病例系列報的BJV帶瓣管道重建右心室流出道術后死亡、再干預、經(jīng)皮介入干預和感染性心內(nèi)膜炎的系統(tǒng)評價/Meta分析

6.1.2 3種管道重建右心室流出道手術早期死亡兩兩比較

表4顯示，基于11篇[93-103]隊列研究的Meta分析(附件1圖5)，BJV與Homograft早期病死率無差別(OR =1.26，95%CI：0.68～2.34,P= 0.73,I2=0)。2篇[104,105]的隊列研究Meta分析(附件1圖6)，ePTFE與BJV早期病死率無差別(OR=0.57，95%CI：0.06～5.71)。2篇[106, 107]隊列研究的Meta分析(附件1圖7)，ePTFE與Homograft早期病死率無差別(OR =0.58，95%CI：0.05～6.33)。

6.1.3 晚期死亡結局表 1～3顯示，分別基于29篇[4, 10-37]BJV(附件1圖8)、42篇[2, 3, 38-62, 64-75, 77-79]Homograft(附件1圖9，10)和13篇[5, 80-87, 89-92]ePTFE(附件1圖11)重建右心室流出道術后病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，晚期病死率分別為3%(95%CI：2～4)、4%(95%CI：3～5)和2%(95%CI：1～3)。BJV年齡亞組Meta分析，≤18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組晚期病死率分別為3%(95%CI：2～4)、0%(95%CI：0～6)和3%(95%CI：2～4)。Homograft年齡亞組Meta分析(附件1圖9)，≤2歲亞組、～18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組晚期病死率分別為9%(95%CI：6～13)、3%(95%CI：3～4)、4%(95%CI：1～9)和4%(95%CI：3～5)；Homograft診斷亞組Meta分析(附件1圖10)，ROSS手術亞組、NON-ROSS亞組、r-TOF亞組、永存動脈干亞組、TOF+肺動脈缺如亞組、PA/VSD亞組和無法區(qū)分診斷亞組晚期死亡分別為4%(95%CI：3～4)、7%(95%CI：3～14)、3%(95%CI：1～12)、11%(95%CI：8～17)、8%(95%CI：0～36)、0%(95%CI：0～21)和4%(95%CI：3～5)。ePTFE年齡亞組Meta分析(附件1圖11)，≤18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組晚期病死率分別為2%(95%CI：1～4)和2%(95%CI：1～2)。

6.1.4 3種管道重建右心室流出道手術晚期死亡兩兩比較表4顯示，基于8篇[94-97, 99-102]隊列研究的Meta分析(附件1圖12)，BJV與Homograft晚期病死率無差別(OR=0.66，95%CI：0.37～1.18,P= 0.99)。2篇[104,105]的隊列研究Meta分析(附件1圖13)，ePTFE與BJV晚期病死率無差別(OR=1.39，95%CI：0.08～22.90)。2篇[106,107]來自美國的隊列研究的Meta分析(附件1圖14)，Homograft是ePTFE晚期病死率的10倍(OR=0.11，95%CI：0.01～0.96)。

6.1.5 總死亡結局表 1～3顯示，分別基于30篇[4,10-37,108]BJV(附件1圖15)、54篇[2, 3,38-62,64-75,77-79,109-120]Homograft(附件1圖16，17)和13篇[5,80-92]ePTFE重建右心室流出道術后病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析(附件1圖18)，總病死率6%(95%CI：4～8)、8%(95%CI：6～9)和3%(95%CI：2～4)。BJV年齡亞組Meta分析(附件1圖15)，≤18歲亞組、>18歲亞組、無法區(qū)分年齡亞組總病死率分別為8%(95%CI：5～12)、2%(95%CI：0～9)和5%(95%CI：4～8)。Homograft年齡亞組Meta分析(附件1圖16)，≤2歲亞組、～18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組總病死率分別為21%(95%CI：17～26)、8%(95%CI：5～12)、4%(95%CI：3～7)和6%(95%CI：5～8)；Homograft診斷亞組Meta分析(附件1圖17)，ROSS手術亞組、NON-ROSS亞組、r-TOF亞組、永存動脈干亞組、TOF+肺動脈缺如亞組、PA/VSD亞組和無法區(qū)分診斷亞組總病死率分別為5%(95%CI：4～6)、19%(95%CI：14～25)、4%(95%CI：2～8)、21%(95%CI：16～27)、20%(95%CI：4～48)、6%(95%CI：0～29)和9%(95%CI：7～12)。ePTFE年齡亞組Meta分析(附件1圖18)，≤18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組總病死率分別為3%(95%CI：1～5)和3%(95%CI：3～4)。

表2 基于病例系列報的Homograft帶瓣管道重建右心室流出道術后死亡、再干預、經(jīng)皮介入干預和感染性心內(nèi)膜炎的系統(tǒng)評價/Meta分析

6.1.6 3種管道重建右心室流出道手術總死亡兩兩比較表4顯示，基于8篇[94-97, 99-102]隊列研究的Meta分析顯示(附件1圖19)，BJV與Homograft總病死率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.83，95%CI：0.53～1.30,P= 0.95)。2篇[104,105]隊列研究Meta分析(附件1圖20)，ePTFE與BJV總病死率差異無統(tǒng)計學意義(OR =0.58，95%CI：0.05～6.33)。2篇[106, 107]隊列研究Meta分析(附件1圖21)，ePTFE較Homograft總病死率下降89%(OR =0.11，95%CI：0.01～0.94)。

6.2 再干預

6.2.1 總再干預表 1～3顯示，基于17篇[11, 13-15, 17, 21, 22,

24-26, 28, 32-35, 37, 108]BJV(附件1圖22)、31篇[3, 38-41, 43, 46-48, 50,

52, 56, 57, 59-62, 64, 67, 69, 70, 74, 75, 77, 79, 109, 110, 115-118]Homograft(附件1圖23，24)和7篇[82-84, 89-92]ePTFE(附件1圖25)重建右心室流出道術的病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，總再干預率分別為21%(95%CI：15～28)、15%(95%CI：10～22)和9%(95%CI：3～21)。BJV年齡亞組Meta分析(附件1圖22)，≤18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組總再干預率分別為21%(95%CI：13～33)和20%(95%CI：13～29)。Homograft年齡亞組Meta分析(附件1圖23)，≤2歲亞組、～18歲亞組、無法區(qū)分年齡亞組總再干預率分別為52%(95%CI：35～69)、7%(95%CI：2～29)和13%(95%CI：9～19)；Homograft診斷亞組Meta分析(附件1圖24)，ROSS手術亞組、NON-ROSS亞組、r-TOF亞組、永存動脈干亞組、TOF+肺動脈缺如亞組、PA/VSD亞組和無法區(qū)分診斷亞組總再干預分別為12%(95%CI：8～19)、43%(95%CI：21～69)、12%(95%CI：9～15)、68%(95%CI：61～74)、46%(95%CI：19～75)、0%(95%CI：0～21)和10%(95%CI：4～23)。ePTFE年齡亞組Meta分析(附件1圖25)，≤18歲的亞組和無法區(qū)分年齡亞組總干預分別為5%(95%CI：1～22)和15%(95%CI：6～31)。

6.2.2 更換

6.2.2.1 BJV更換表 1～3顯示，基于30篇[4,10-37,108]BJV總更換(附件1圖26)、7篇[10-12, 18, 19, 23, 24]早期更換(附件1圖27)和4篇[19, 23-25]中期更換(附件1圖27)重建右心室流出道術后病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，更換率分別為10%(95%CI：8～13)、5%(95%CI：2～13)和31%(95%CI：15～53)。BJV年齡亞組Meta分析(附件1圖26)，≤18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組總更換率分別為7%(95%CI：4～12、10%(95%CI：4～20)和12%(95%CI：9～16)。

6.2.2.2 Homograft更換表 1～3顯示，基于48篇[2, 3, 39-44, 46-51, 53-61, 65-70, 72-76, 78, 79, 109-117, 119-121]Homograft總更換(附件1圖28，29)、9篇[39, 41, 42, 46, 55, 60, 66, 115, 120]早期更換(附件1圖30)、15篇[40, 46, 54, 55, 60, 65, 66, 68, 72, 76, 78, 114, 115, 119, 120]中期更換(附件1圖30)、10篇[54, 55, 60, 66, 68, 76, 78, 114, 115, 119]中晚期更換(附件1圖30)和5篇[60, 66, 68, 76, 119]遠期更換(附件1圖30)重建右心室流出道的病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，更換率分別為9%(95%CI：6～12)、2%(95%CI：0～7)、4%(95%CI：2～10)、13%(95%CI：5～26)和35%(95%CI：10～72)。Homograft年齡亞組Meta分析(附件1圖28)，≤2歲亞組、～18歲亞組、>18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組更換率27%(95%CI：21～35)、9%(95%CI：5～16)、3%(95%CI：2～5)和8%(95%CI：5～12)；Homograft診斷亞組Meta分析(附件1圖29)，ROSS手術亞組、NON-ROSS亞組、r-TOF亞組、永存動脈干亞組、PA/VSD亞組和無法區(qū)分診斷亞組更換率分別為4%(95%CI：2～7)、30%(95%CI：13～56)、9%(95%CI：7～12)、24%(95%CI：19～30)、0%(95%CI：0～21)和12%(95%CI：8～18)。

6.2.2.3 ePTFE更換表 1～3顯示，基于12篇[5, 80-84, 86, 87, 89-92]ePTFE更換(附件1圖31)、1篇[83]早期更換(附件1圖32)、2篇[83, 90]中遠期更換(附件1圖32)和1篇[90]遠期(附件1圖32)的病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，更換率分別為3%(95%CI：1～8)、7%(95%CI：2～16)、0%(95%CI：0～3)、23%(95%CI：14～35)和20%(95%CI：1～72)。ePTFE年齡亞組Meta分析(附件1圖31)，≤18歲的亞組和無法區(qū)分年齡亞組更換率分別為3%(95%CI：0～20)和3%(95%CI：1～8)。

6.2.3 3種管道重建右心室流出道手術后更換兩兩比較表4顯示，基分別于14篇[94-97, 99, 101-103, 122-127]總更換(附件1圖33)、4篇[94, 95, 100, 123]早期更換、4篇[94, 95, 99, 123]中期更換和3篇[95, 99, 123]中遠期更換的隊列研究Meta分析(附件1圖34)，BJV與Homograft更換率差異均無統(tǒng)計學意(OR =0.64，95%CI：0.39～1.06,P= 0.08；OR= 0.91，95%CI：0.41～2.06,P= 0.83；OR=1.48，95%CI：0.69～3.20,P= 0.32；OR=0.38，95%CI：0.11～1.28,P= 0.12)。基于2篇[104, 105]隊列研究的Meta分析顯示(附件1圖35)，ePTFE較BJV更換率下降了79%，差異有統(tǒng)計學意義(OR= 0.21，95%CI：0.05～0.94,P= 0.04)?；?篇[106, 107]隊列研究的Meta分析顯示(附件1圖36)，ePTFE與Homograft更換率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.96，95%CI：0.39～2.39,P= 0.93)。

表4 基于隊列研究的3種帶瓣管道重建右心室流出道術后死亡、再干預經(jīng)皮介入干預和感染性心內(nèi)膜炎的兩兩比較系統(tǒng)評價/Meta分析

6.2.4 經(jīng)皮介入干預表 1～3顯示，基于20篇[11-15, 17, 19-22, 24-26, 28, 32-35, 37, 108]BJV(附件1圖37)、25篇[3, 39-41, 43, 46-48, 50, 56, 57, 59-61, 67, 69, 70, 74, 75, 79, 109, 110, 115-117]Homograft(附件1圖38，39)和8篇82-85, 89-92ePTFE(附件1圖40)帶瓣管道重建右心室流出道的病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，經(jīng)皮介入干預率分別為10%(95%CI：7～14)、4%(95%CI：2～7)和6%(95%CI：2～12)。BJV年齡亞組Meta分析(附件1圖37)，≤18歲的亞組和無法區(qū)分年齡亞組經(jīng)皮介入干預率分別為12%(95%CI：8～18)和8%(95%CI：4～15)。Homograft年齡亞組Meta分析(附件1圖38)，≤2歲亞組、～18歲亞組和無法區(qū)分年齡的亞組經(jīng)皮介入干預率分別為37%(95%CI：22～55)、4%(95%CI：1～11)和3%(95%CI：2～5)；Homograft診斷亞組Meta分析(附件1圖39)，ROSS手術亞組、NON-ROSS亞組、r-TOF亞組、永存動脈干亞組、PA/VSD亞組和無法區(qū)分診斷亞組經(jīng)皮介入干預率分別為5%(95%CI：2～9)、12%(95%CI：8～17)、2%(95%CI：1～5)、37%(95%CI：22～55)、0%(95%CI：0～21)和2%(95%CI：1～6)。ePTFE年齡亞組Meta分析(附件1圖40)，≤18歲亞組和無法區(qū)分年齡亞組經(jīng)皮介入干預率分別為4%(95%CI：1～11)和9%(95%CI：3～20)。

6.3 IE

6.3.1 IE結局表 1～3顯示，基于7篇BJV[25, 26, 30, 34, 35, 37, 108](附件1圖41)、8篇Homograft[3, 60, 61, 73, 74, 77, 113, 117](附件1圖42)和4篇[86, 89-91]ePTFE(附件1圖43)病例系列報告數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，IE的發(fā)生率分別為5%( 95%CI：2～10)、2%( 95%CI：1～4)和1%(95%CI：0～2)。

6.3.2 3種管道重建右心室流出道手術后IE發(fā)生率兩兩比較表4顯示，4篇[97, 102, 127, 128]隊列研究的Meta分析顯示(附件1圖44)，BJV是Homograft IE發(fā)生率的4.85倍(OR=4.85，95%CI：2.44～9.62,P<0.000 1)。2篇[104,105]隊列研究Meta分析結果(附件1圖45)，ePTFE是BJV IE發(fā)生率的7.98倍，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.21，95% CI：0.02～1.89)。

6.4 更換原因分析表5顯示，基于19篇[11, 12, 15-17,19, 21-27, 29-31, 34, 36, 108]BJV植入、20篇[43, 48, 51, 53, 55, 60, 65,66,

68, 72,74- 76, 111-113,115, 116, 121, 129]Homograft植入和7篇[80, 84, 86, 87, 89,90, 92]ePTFE植入后更換原因的病例系列報告。因帶瓣管道狹窄導致更換比例從高到低依次是Homograft(64.2%)、BJV(45.4%)和ePTFE(31.2%)，3種帶瓣管道更換原因兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義；帶瓣管道反流導致更換比例從4.高到低依次是Homograft(12.2%)、BJV(6.1%)、ePTFE(5.1%)，Homograft與BJV比較、Homograft與ePTFE比較差異有統(tǒng)計學意義；帶瓣管道狹窄+反流導致更換Homograft占15.2%和BJV占13.5%，差異有統(tǒng)計學意義；帶瓣管道衰敗更換BJV占27.1%；帶瓣管道感染導致更換比例從高到低依次是BJV(16.2%)、Homograft(4.7%)、ePTFE(4.7%)，差異均有統(tǒng)計學意義；生長發(fā)育導致更換比例從高到低依次是ePTFE(32.9%)、BJV(7.9%)、Homograft(0.4%)，BJV較Homograft和ePTFE更換原因差異有統(tǒng)計學意義；肺動脈狹窄導致更換比例從高到低依次是BJV(6.1%)、ePTFE(2.6%)、Homograft(0.2%)，Homograft與BJV比較、Homograft與ePTFE比較差異均有統(tǒng)計學意義；帶瓣管道受壓、帶瓣管道血栓和帶瓣管道擴張導致更換發(fā)生在BJV，分別為0.4%、1.8%和1.1%；動脈瘤導致更換發(fā)生在BJV和Homograft，分別為2.9%和1.1%，差異無統(tǒng)計學意義；冠脈受壓和其他部位感染導致更換發(fā)生在ePTFE，分別為0.4%和2.6%；伴隨手術導致更換發(fā)生在BJV和ePTFE，分別為1.1%和19.2%，差異有統(tǒng)計學意義；其他原因?qū)е赂鼡Q比例從高到低依次是BJV(4.0%)、Homograft(2.2%)、ePTFE(1.3%)，BJV與ePTFE更換原因比較差異有統(tǒng)計學意義。

表5 3種帶瓣管道重建右心室流出道術后植入后更換原因

6.5 帶瓣管道再干預的危險因素

6.5.1 BJV危險因素2006年德國1篇病例對照研究調(diào)整了其他因素后[18]，嬰兒期手術(OR=10.3，95%CI：2.2～65.3，P=0.002)、永存動脈干(HR=8.7，95%CI：2.1～37.7，P=0.004)、術前右心室壓力>40 mmHg或右心室壓力與左心室壓力比值>0.6(HR=34.8，95%CI：6.1～197，P<0.001)、管道內(nèi)徑12 mm(HR=14.1，95%CI：2.7～73.7，P=0.002)是再干預的危險因素；2011年瑞士1篇隊列研究分別以管道內(nèi)徑>16 mm和較晚手術年代(2001至2007年后1/2較前1/2患兒)為二分類變量[25]，調(diào)整其他因素后，管道內(nèi)徑>16 mm(HR=0.07，95%CI：0.03～0.16，P<0.001)、較晚的手術年代是再干預的保護因素(HR=0.7，95%CI：0.5～0.98，P=0.04)。

6.5.2 Homograft危險因素

6.5.2.1 患者術前基本情況8篇[3, 68, 73, 79, 112, 117, 118, 130]病例對照或隊列研究均以年齡作為分類變量，<2歲(3篇)、<10歲(2篇)，<18歲(3篇)，未調(diào)整其他因素Meta分析(附件1圖39)，年齡小是Homograft植入后再干預的危險因素(HR=2.52，95%CI：1.96～3.23)，其中 <2歲亞組HR=1.86(95% CI：1.26～2.75,P=0.002)、<10歲亞組HR=3.32(95% CI：2.13～5.18,P<0.000 01)和<18歲亞組HR= 2.85(95% CI：1.77～4.70,P<0.000 1)。

3篇文獻[68, 117, 130]均以年齡作為分類變量，<1歲(1篇)、<2歲(1篇)和<18歲(1篇)，調(diào)整其他因素后Meta分析結果顯示(附件1圖40)，年齡小是Homograft植入后再干預的危險因素(HR=2.89，95%CI：1.93～4.31)。

5篇文獻[52, 73, 79, 118, 119]均以性別作為分類變量，調(diào)整其他因素后Meta分析(附件1圖41)結果顯示，性別不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=1.26, 95% CI：0.64～2.51,P=0.5)。

4篇文獻[69, 73, 112, 130]均以是否ROSS手術作為分類變量，Meta分析(附件1圖42)結果顯示，ROSS手術不是Homograft植入后再干預的影響因素(RR=0.48, 95% CI：0.2～1.14,P=0.10)。

3篇文獻[68, 73, 116]均以是否永存動脈干作為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖43)，永存動脈干不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=1.71, 95% CI：0.7～4.1,P=0.23)。

4篇文獻[74, 79, 118, 131]以既往手術史作為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖44)，既往有手術史Homograft植入后再干預的危險因素(HR=2.41, 95% CI：1.5～3.9,P=0.0003)。

6.5.2.2 帶瓣管道相關2篇文獻[58, 116]以較小管道內(nèi)徑(<22mm)作為變量，調(diào)整其他因素后Meta分析結果顯示(附件1圖45)，較小管道內(nèi)徑是Homograft植入后再干預的危險因素(HR=4.17，95% CI：1.67～10.44,P=0.002)。

2007年美國以Z值(>2.7)作為分類變量[121]，調(diào)整了其他因素后，Z值>2.7(HR=2.13, 95%CI：1.27～2.56,P<0.01)是Homograft植入后再干預的危險因素；2015年德國以Z值(<1)作為分類變量[68]，調(diào)整了其他因素后，Z值<1(HR=2.7, 95%CI：1.4～5.3,P=0.004)是Homograft植入后再干預的危險因素；2011年巴西以Z值(<0或>3)為分類變量[58]，調(diào)整了其他因素后，Z值<0或>3不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=2.1，95%CI：0.7～6.5,P=0.187)。

7篇文獻[46, 64, 68, 73, 109, 114, 119]以二瓣化為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖46)，二瓣化不是Homograft植入后再干預的影響因素(RR=0.93, 95% CI：0.56～1.53,P=0.77)。

6篇文獻[3, 68, 73, 117, 119, 130]以主動脈來源(主動脈和脈動脈)的Homograft為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖47)，主動脈來源的Homograft是Homograft植入后再干預的危險因素(HR=1.91, 95% CI：1.44～2.54,P<0.000 01)。

6篇文獻[132-137]以脫細胞Homograft為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖48)，脫細胞Homograft是Homograft植入后再干預的保護因素(RR=0.39, 95% CI：0.27～0.55,P<0.000 01)。

4篇文獻[95, 116, 119, 123]以供體與受體之間ABO血型相容為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖49)，供體與受體之間ABO血型相容是Homograft植入后再干預的保護因素(RR=3.47, 95% CI：2.11～5.70,P<0.000 01)。

2篇文獻[3, 131]以較低年齡供者(<30歲，<40歲)為分類變量，未調(diào)整其他因素下Meta分析結果顯示(附件1圖50)，較低年齡供者(<30歲，<40歲)不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=1.23, 95% CI：0.18～8.32,P=0.83)。

3篇文獻[79, 118, 119]以供體性別為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖53)，供體性別不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=1.07, 95% CI：0.87～1.31,P=0.51)。

6.5.2.3 術中情況2篇文獻[3, 119]以帶瓣管道連接非解剖位置為分類變量，Meta分析結果顯示(附件1圖54)，帶瓣管道連接非解剖位置不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=3.89, 95% CI：0.85～17.71,P=0.08)。

6.5.2.3.1 圍術期處理2篇文獻[79, 118]以血制品使用為分類變量，Meta分析結果顯示(圖56)，血制品使用不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=1.00, 95% CI：0.99～1.01,P=0.47)，RBC輸注(HR=1.02,95% CI：0.96～1.07,P=0.56)、PLT輸注(HR=1.01,95% CI：0.99～1.03,P=0.39)、血漿輸注(HR=1.04,95% CI：0.99～1.09,P=0.09)均不是Homograft植入后再干預的影響因素。

6.5.2.3.2 術后狀態(tài)2007年美國以術后肺動脈分支狹窄為變量[121]，調(diào)整其他因素后，術后肺動脈分支狹窄是Homograft植入后再干預的危險因素(HR=3.86,95%CI：2.29～6.48，P<0.001)。

2020年美國以術后發(fā)生IE分類變量[131]，未調(diào)整其他因素下，術后發(fā)生IE不是Homograft植入后再干預的影響因素(HR=2.04,95%CI：0.62～6.75，P<0.24)。

6.5.3 ePTFE危險因素2018年日本以<2歲和≥2歲為分類變量[138]，<2歲(37/292)是≥2歲(18/610)患兒術后再干預4.3倍(RR=4.3, 95%CI：2.5～7.4,P=0.000)。

7 指南注冊時間

指南在國際實踐指南注冊平臺注冊(注冊號為IPGRP-2021CN423)；啟動時間為2022年2月21日，定稿時間為2022年7月25日。

8 指南制作方法

指南的設計與制訂參考《WHO指南制定手冊》[139]、指南研究與評價Ⅱ(AGREE Ⅱ)工具[140]和國際實踐指南報告標準(RIGHT)[141]，指南計劃書見附件2。

9 指南利益沖突管控

指南制作中與商品化帶瓣管道無利益沖突，體現(xiàn)在指南工作會議、培訓和指南管理工作均為線上會議，臨床專家團隊和方法學團隊無償自愿參與；指南文獻篩選、評價、證據(jù)提取和系統(tǒng)綜述/Meta分析均由復旦大學附屬兒科醫(yī)院心外科研究生和醫(yī)生完成。指南核心組專家和參與從證據(jù)到推薦意見(EtD)的專家在共識會議前，均填寫了利益沖突聲明表，不存在與本指南直接的經(jīng)濟利益沖突和學術利益沖突。

10 臨床問題的確定

指南臨床問題明確，經(jīng)核心專家組討論歸納為4類主要臨床問題。①3種管道在重建右心室流出道術后早期、晚期、總的病死率；②3種管道在重建右心室流出道術后更換、經(jīng)皮介入干預、總再干預的率，③3種管道在重建右心室流出道術后IE發(fā)生率，④在重建右心室流出道術后再干預的影響因素。

11 文獻檢索

出于倫理考慮和3種管道的選擇，受商品化和文化的影響，不可能有3種管道在重建右心室流出道術后病死率、再干預率和IE發(fā)生率的RCT，根據(jù)指南核心專家文獻儲備和掌握，3種管道在重建右心室流出道術后結局的研究主要為病例系列報告、回顧性隊列研究和病例對照研究，故檢索式以P和I構建，不同數(shù)據(jù)庫檢索式見附件3。

檢索英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Cochrane、檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)和中國知網(wǎng)。

檢索時間為2000年1月1日至2021年11月12日。

檢索結果如圖1所示，英文數(shù)據(jù)庫3 692篇，其中PubMed 1 255篇，Embase 2 202篇，Cochrane 235篇，去重后540篇；中文數(shù)據(jù)庫1 188篇，其中中國知網(wǎng)432篇，CBM 165篇，萬方591篇，去重后291篇。

12 文獻篩選標準

由單亞平閱讀題目和摘要進行初篩。初篩納入、排除和待定文獻標準：納入含右心室流出道重建、右心室-肺動脈連接的手術且涉及醫(yī)用材料(生物材料、高分子材料)植入的相關文獻；排除動物實驗，講座、述評，評論和通信；以下文獻待定：①系統(tǒng)評價/Meta分析；②涉及右心室流出道重建但是無醫(yī)用材料植入的，尤其是r-TOF患兒。③符合納入文獻標準難以確定，但排除有風險，待定文獻由張惠鋒決定。

由單亞平閱讀全文進行二篩，分為保留、刪除和待定。納入和排除標準：①帶瓣管道僅保留BJV、Homograft和ePTFE，排除豬瓣膜、牛心包等、自體心包帶瓣管道、組織工程帶瓣管道；②至少有死亡、再干預和IE中的任意一種結局。③涉及更換原因的文獻，④再干預影響因素的文獻。待定文獻由指南核心專家組集體討論決定去留。

圖1顯示，英文文獻去重后3 152篇，閱讀題目和摘要篩除2 890篇，保留262篇，中文文獻去重后897篇，閱讀題目和摘要篩除860篇，保留37篇，閱讀全文二篩，英文和中文各刪除130篇和26篇，在提取中刪除了9篇英文文獻，共納入134篇文獻。

13 證據(jù)提取

由單亞平提取，復旦大學附屬兒科醫(yī)院關吏碩士、沈智洲博士、黃家熙博士、王瑞和張崇凡復核，不確定由指南核心專家組討論決定。借鑒GRADE干預研究的證據(jù)總結表和證據(jù)概要表，對隊列研究和病例系列報告提取文獻基本特征，死亡、再干預、IE的例數(shù)和事件數(shù)；對病例對照研究和隊列研究提取3種管道死亡、再干預、IE的影響因素。由于部分文獻在生存曲線圖和文章中沒有表現(xiàn)不同時點例數(shù)和事件發(fā)生數(shù)，早期、中期、中遠期和遠期更換的數(shù)據(jù)通過GetData軟件還原生存曲線(僅納入圖片下方有各時間點總人數(shù))的數(shù)值并通過Jayne F Tierney報告的方法將更換率轉化成各時間段的總人數(shù)和事件發(fā)生數(shù)[142]；再干預的影響因素僅納入對影響因素有明確定義，且提供效應值及其95%CI的文獻。證據(jù)概要表見附件4和5。

圖1 文獻篩選流程圖

14 證據(jù)的評價與分級

干預結局的隊列研究使用ROBINS評估工具評價，影響因素的隊列研究和病例對照研究采用NOS量表[143,144]。由復旦大學GRADE中心2人評價(偏倚風險評價表見附件6和7)，病例系列報告不評價偏倚風險。Evidence to Decision Framework (EtD)專家共識會[145,146]由復旦大學GRADE中心主持(附件8)。

15 指南的更新

指南計劃3～5年更新。

16 指南制作團隊

指南制作核心團隊：復旦大學附屬兒科醫(yī)院心外科賈兵、張惠鋒、單亞平，復旦大學GRADE中心張崇凡、王瑞；文獻篩選、證據(jù)提取、偏倚風險評價、系統(tǒng)綜述/Meta分析由核心團隊完成。

EtD專家團隊(排名不分先后)由國內(nèi)19家醫(yī)院心外科專家組成，復旦大學附屬兒科醫(yī)院：賈兵、張惠鋒，上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)學中心：張浩、鄭景浩，上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院：張儒舫，中國科學院阜外醫(yī)院：李守軍， 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院：蘇俊武，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院：李曉峰、李志強，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心：陳欣欣，廣東省人民醫(yī)院：陳寄梅，南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院：莫緒明，蘇州大學附屬兒童醫(yī)院：李炘，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院：張澤偉，江西省兒童醫(yī)院：明騰，空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院：孫國成，四川大學華西醫(yī)院：安琪，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院：李勇剛，青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院：邢泉生，大連市婦女兒童醫(yī)療中心：文平，河南省人民醫(yī)院：范太兵。

EtD專家根據(jù)EtD表格要求專家對推薦意見進行線上會議討論表決形成推薦強度。

17 審稿專家

由未參與指南制作和EtD的在指南涉及領域有學術造詣的專家，中國醫(yī)學科學院阜外心血管醫(yī)院花中東教授和上海交通大學上海兒童醫(yī)學中心陳會文教授對指南進行審稿。

18 指南的不足與局限性

由于文化和習俗的影響一些國家Homograft得不到更充分的捐獻，也由于一些國家對牛制品進口的限制，BJV來源受限、而ePTFE多在亞洲國家使用。高質(zhì)量的3種管道重建右心室流出道術后隨訪結局的比較性研究不多，文獻主要為病例系列報告，支撐推薦意見的證據(jù)質(zhì)量不高。受疫情的影響，EtD為線上會議，可能使EtD討論和表決完整性和充分性受到一定程度的影響。

19 指南發(fā)表與傳播

指南發(fā)表在《中國循證兒科雜志》2022年第4期，指南中涉及的8個附件可在其官網(wǎng)(www.cjebp.net)查看，均可免費下載獲取。

20 致謝

復旦大學附屬兒科醫(yī)院心內(nèi)科主任劉芳教授。