柳永亮 馮馳 徐凱

河南平輿縣人民醫(yī)院普外科 平輿 463400

近年國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率排序女性為第4位，男性為第5位，結(jié)直腸癌手術(shù)治療效果確切；隨著技術(shù)設(shè)備的飛速發(fā)展、腹腔鏡的更新?lián)Q代，以及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，雖然腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療結(jié)直腸癌成為主流術(shù)式，其效果和安全性亦得到認(rèn)可，但其并發(fā)癥發(fā)生率和30 d的病死率與開放手術(shù)相比并無顯著差異[1-2]。其中腸外瘺是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者內(nèi)外環(huán)境失衡、感染，甚至病死等嚴(yán)重后果[3]。因此，本研究擬分析和總結(jié)影響結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生腸外瘺的因素，以期為采取針對性防范措施，提升治療效果和改善患者的預(yù)后提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2021-02于平輿縣人民醫(yī)院行腹腔鏡根治術(shù)的84例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等實(shí)驗室檢查，以及結(jié)腸鏡病理學(xué)檢查結(jié)果確診。(2)均在本院成功實(shí)施擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，預(yù)計生存期≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者，或并發(fā)腸梗阻、穿孔需緊急手術(shù)的患者。(2)合并其他部位惡性腫瘤的患者。男46例，女38例；年齡(59.89±3.14)歲(范圍：45～70歲)。結(jié)腸癌34例，直腸癌50例。

1.2方法

1.2.1 臨床資料采集分析方法 相關(guān)調(diào)查人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，設(shè)計基線資料填寫問卷(Cronbaach’s為0.820)，統(tǒng)計患者的性別(男、女)、年齡、腫瘤TNM分期[5](Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、腹部手術(shù)史(有、無)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、分破腸壁(是、否)、引流管過硬(是、否)等。

1.2.2 術(shù)后發(fā)生腸外瘺的判定及分組方法 術(shù)后7～10 d，患者出現(xiàn)局限性腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫，或腹壁切口和引流管內(nèi)出現(xiàn)腸內(nèi)容物；經(jīng)消化道鋇餐造影發(fā)現(xiàn)造影劑由吻合口漏出，即診斷為腸外瘺。將此類患者納入發(fā)生組，反之納入未發(fā)生組。

2 結(jié)果

2.1基線資料納入的84例患者中，發(fā)生組18例(21.43%)，未發(fā)生組66例(78.57%)。發(fā)生組中患者的分破腸壁及引流管過硬的比率高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的其他資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后并發(fā)腸外瘺的Logistic回歸分析將表1中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入自變量并賦值，見表2；將術(shù)后并發(fā)腸外瘺情況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分破腸壁、引流管過硬是結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)腸外瘺的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)腸外瘺影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

2015年我國大陸地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病42.92萬例，日均發(fā)病11 759例[6]。目前臨床對結(jié)直腸癌患者是以外科手術(shù)為主的綜合干預(yù)作為治療原則，完整腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)是有效的手術(shù)方式[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)；與之比較，腹腔鏡根治術(shù)具有對腹腔胃腸等組織干擾輕、患者應(yīng)激反應(yīng)程度小、并發(fā)癥少，以及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療結(jié)直腸癌的常用手術(shù)方式[8]。由于結(jié)直腸癌患者的高齡傾向和復(fù)雜的生物力學(xué)行為，患者常存在營養(yǎng)不良、腸梗阻、心理障礙等問題，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，對其術(shù)后康復(fù)的效果產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。其中以腸外瘺較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致腹腔感染及多器官功能衰竭，往往需再次甚至多次手術(shù)治療，甚至危及患者的生命[9]。因此，明確結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腸外瘺的影響因素尤其重要。

本研究中18例術(shù)后發(fā)生腸外瘺。其中分破腸壁及引流管過硬的比率高于未發(fā)生組；進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分破腸壁、引流管過硬是結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)腸外瘺的影響因素。分析原因可能為：(1)分破腸壁。結(jié)直腸的解剖層面較為復(fù)雜、手術(shù)又涉及多個毗鄰器官和重要血管，不但增加了結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)的手術(shù)難度，而且在分離時容易造成腸壁損傷。若未發(fā)現(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)，或發(fā)現(xiàn)后即便進(jìn)行了修補(bǔ)，基于結(jié)直腸的解剖學(xué)特征和腸腔內(nèi)存在大量致病菌，故術(shù)后易引起腸外瘺[10]。(2)引流管過硬。結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)一般需要在吻合口附近放置1～2個引流管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流4～5 d。既可避免腹腔內(nèi)液體聚積引發(fā)感染，又便于觀察吻合口愈合情況[11]。若留置的引流管過硬，可能會對局部腸壁造成壓迫，使腸壁出現(xiàn)缺血壞疽導(dǎo)致腸外瘺[12]。

綜上所述，結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生腸外瘺主要受分破腸壁及引流管過硬的影響，臨床應(yīng)采取針對性措施，以降低術(shù)后腸外瘺的發(fā)生風(fēng)險，使患者最大程度受益。需注意，影響腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腸外瘺因素是多方面的，本研究未涉及腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的具體手術(shù)方式、手術(shù)入路、患者的并存疾病等因素。因此，今后尚需進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床研究予以證實(shí)。