秦鐵濤

河南沈丘縣人民醫(yī)院骨科 沈丘 466300

股骨頸骨折是好發(fā)于老年人群的一種髖關(guān)節(jié)周圍骨折類型，與老年患者骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨量下降有關(guān)；由于老年患者各項(xiàng)機(jī)能減退，可增加治療困難性。若處理不當(dāng)極易引發(fā)股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥而嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命[1]。對全身?xiàng)l件尚可、壽命預(yù)期較長且髖關(guān)節(jié)活動要求較高等患者，可早期實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，以有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量[2-3]。經(jīng)外側(cè)和經(jīng)后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路[4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-06我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。(2)均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[2]，并在我院由同一組醫(yī)生成功實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在髖部或其他部位化膿性病灶。(2)合并重要器官嚴(yán)重功能不全、急性感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，以及有精神病史的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年股骨頸骨折患者80例，依據(jù)手術(shù)切口分為外側(cè)小切口組和后路小切口組，每組40例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法入院后全面評價(jià)患者其髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，加強(qiáng)其營養(yǎng)支持和控制基礎(chǔ)疾病。均選擇全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。后路小切口組采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：以大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)向髂后上棘中心方向作一長度7～9 cm的直切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離和牽開臀大肌。切開闊筋膜，骨膜剝離器剝離臀小肌并沿梨狀肌窩切開，分離聯(lián)合肌和梨狀肌，切除關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。保留股骨距長度，股骨頸截骨，去除股骨頸后側(cè)骨折碎片，取出股骨頭，顯露髖臼。切除盂唇等多余組織，磨銼髖臼。保持前傾20°及外展45°，依次置入髖臼及髖臼內(nèi)襯。暴露股骨近端，擴(kuò)髓后置入股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后檢查其功能及穩(wěn)定性良好，常規(guī)引流，逐層縫閉切口。外側(cè)小切口組行外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：沿股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)向髂前上棘作一長度約8 cm切口，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊前部、外側(cè)、內(nèi)下方。截?cái)喙晒穷i殘端后將股骨頭、股骨頸取出；髖臼銼打磨，置入髖臼假體。擴(kuò)髓，將股骨假體打入，試模。評估假體性能并取出試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。確認(rèn)關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性良好，常規(guī)引流，逐層縫閉切口。術(shù)后2組均進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后48 h可開始患肢主動鍛煉。負(fù)壓引流48～72 h，拔除引流管行X線檢查。術(shù)后第3天可借助拐或助行器離地步行，注意做好防止跌滑倒措施和避免長距離行走。

1.3觀察指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、手術(shù)及住院時間。(2)疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后第3天時，使用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高說明與疼痛程度越嚴(yán)重。(3)髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3個月時以髖關(guān)節(jié)Harris評分[6]評估。包括功能、疼痛、畸形及活動度4個方面，滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)并發(fā)癥：感染、神經(jīng)麻痹、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、關(guān)節(jié)脫位。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2臨床指標(biāo)2組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后路小切口組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于外側(cè)小切口組，術(shù)后住院時間短于外側(cè)小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的臨床指標(biāo)比較

2.3疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能術(shù)前2組患者的VAS評分、Harris評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天2組患者的VAS評分均比術(shù)前降低，且后路小切口組低于外側(cè)小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月時2組患者的Harris評分均比術(shù)前增高，且后路小切口組高于外側(cè)小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4并發(fā)癥2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折是一種較為嚴(yán)重的骨折類型，是造成老年患者殘疾的重要原因。作為股骨頸骨折的重要治療方式，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和其功能[7]。臨床常通過經(jīng)外側(cè)小切口與后路小切口實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中外側(cè)小切口的入路可選擇經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間或經(jīng)大腿外展肌群的前1/3和后2/3間，均能夠降低后脫位和神經(jīng)血管的損傷概率。但該入路方式會對神經(jīng)形成較為明顯的壓迫，加重相關(guān)組織損傷，出血量較大，對術(shù)后切口的早期愈合和髖關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[8]。與之比較，后路小切口入路則具有創(chuàng)傷小、組織剝離少、有利于減少對肌肉組織的損傷和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[9]。

由于老年股骨頸骨折患者年齡較大，免疫功能及抗應(yīng)激能力降低，對手術(shù)的耐受力差，而且術(shù)后康復(fù)周期長，出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，故應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷較小的術(shù)式[10]。本研究通過病例對照分析，探討了后路小切口與外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時間無顯著性差異。但前者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，術(shù)后住院時間更短，術(shù)后第3天2組患者的VAS評分均比術(shù)前降低，且后路小切口組低于外側(cè)小切口組，均有顯著差異性。術(shù)后3個月時2組患者的Harris評分均比術(shù)前增高，且后路小切口組恢復(fù)效果更為顯著，說明在老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用后路小切口施術(shù)更具優(yōu)勢。其原因?yàn)椋?1)后路小切口在肌肉間隙進(jìn)行，對正常肌肉組織的損傷較小，可有效保護(hù)外旋肌群而減少手術(shù)對髖關(guān)節(jié)外旋的影響，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。(2)后路小切口在術(shù)中可酌情將手術(shù)切口延長，以保護(hù)肌肉組織，最大程度減少了肌肉組織的分離操作和術(shù)中出血量，并能減輕神經(jīng)的損傷和患者的術(shù)后疼痛強(qiáng)度，有利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行活動、縮短術(shù)后恢復(fù)時間，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。(3)本次研究樣本量少和隨訪時間短，后續(xù)還需進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血量少、能夠促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，效果確切。