邱書清

河南寧陵縣人民醫(yī)院骨科 寧陵 476700

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于骨質(zhì)疏松性且多為不穩(wěn)定性的髖部骨折之一[1-2]，其中外側(cè)壁不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為常見。由于老年患者多并存內(nèi)科系統(tǒng)疾病，非手術(shù)治療需長期臥床，其間易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥而增加病殘率、病死率等風(fēng)險[3]。因此，對于符合手術(shù)指征的不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施內(nèi)固定治療仍作為首選方法[4-5]。本研究通過對95例分別實施動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)內(nèi)固定手術(shù)治療的老年外側(cè)壁不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討PFNA內(nèi)固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-06—2021-08在本院接受內(nèi)固定術(shù)治療的95例外側(cè)壁不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷且符合相關(guān)手術(shù)指征[6]。(2)單側(cè)病變且年齡60～72歲。(3)能夠按時完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性、陳舊性、開放性骨折，以及合并其他部位骨折者。(2)合并心、肺等臟器嚴(yán)重功能不全及免疫、血液等系統(tǒng)疾病者。(3)伴有精神疾病史及惡性腫瘤患者。按不同內(nèi)固定方法分為PFNA組(53例)和動力髖螺釘組(DHS組，42例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均酌情行踝部皮或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。完善各項入院檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。對于合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前請?？茣\將病情控制在手術(shù)耐受范圍內(nèi)。選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高，常規(guī)消毒、鋪巾。(1)DHS組：C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，由患側(cè)髖部向下做6～8 cm縱切口。顯露骨折近端及股骨大轉(zhuǎn)子，克氏針臨時交叉固定。股骨轉(zhuǎn)子下方3 cm設(shè)置定位器，以頸干角135°鉆入導(dǎo)針。C型臂X線透視下將導(dǎo)針放置股骨頭頸中心。選擇合適的DHS進(jìn)行內(nèi)固定。除去臨時固定的克氏針，創(chuàng)面以生理鹽水沖洗后留置負(fù)壓引流。(2)PFNA組：自大轉(zhuǎn)子頂點上3～5 cm處做5 cm弧形切口顯露大轉(zhuǎn)子。C型臂X線機(jī)透視下，將導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)。擴(kuò)髓至15.5 mm，插入PFNA主釘。取出導(dǎo)針并將其置入相應(yīng)位置(正位透視位于股骨頭中線偏下，側(cè)位于股骨頸正中)。沿導(dǎo)針將螺旋刀片置入股骨頭，位置合適后將鎖定刀片，擰入遠(yuǎn)端交鎖螺釘、尾帽。沖洗創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流管。2組術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染、低分子肝素鈣抗凝治療。臥床期間患側(cè)下肢適當(dāng)抬高，術(shù)后第2 天開始關(guān)節(jié)被動活動。PFNA組患者術(shù)后4周、DHS組患者術(shù)后8周，患肢可不負(fù)重扶拐下地；術(shù)后3個月時復(fù)查X線片，骨折線消失或模糊后可循序漸進(jìn)負(fù)重行走。術(shù)后2組患者均獲6個月隨訪。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后臥床時間、骨折愈合時間。(2)術(shù)后隨訪6個月期間的并發(fā)癥：骨折不愈合或延遲愈合、髖內(nèi)翻畸形、外側(cè)壁骨折、內(nèi)固定物穿出股骨頭等。(3)末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評估：含疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)和畸形(4分)等項目，滿分100分，>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。優(yōu)、良計入優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間均短(少)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后隨訪6個月期間，PFNA組患者發(fā)生骨折不愈合1例、髖內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%(2/53)。DHS組發(fā)生骨折不愈合1例、外側(cè)壁骨折2例、內(nèi)固定物穿出股骨頭3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(6/42)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.233，P=0.000)。

2.3髖關(guān)節(jié)功能末次隨訪，PFNA組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)鍵在于盡最大可能地減少并發(fā)癥、降低病死率及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定有以DHS為代表的髓外固定和以PFNA為代表的髓內(nèi)固定兩種固定方式[7]。本研究通過對95例行內(nèi)固定手術(shù)治療的老年外側(cè)壁不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較了DHS和PFNA的治療效果。結(jié)果顯示，PFNA組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間均短(少)于DHS組，術(shù)后隨訪6個月期間的并發(fā)癥更少，末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于DHS組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與楊慎璽[8]研究的結(jié)果一致，充分說明了PFNA固定的效果及安全性。其原因為：(1)DHS雖有加壓、滑動雙重功能[9]，但在術(shù)中需充分暴露骨折端，因此切口大、軟組織剝離的范圍相對較大，不但手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，而且易損傷骨折端的血運；加之患者年齡偏高、各項生理機(jī)能減退和手術(shù)耐受性差，骨折愈合進(jìn)程較慢，并發(fā)癥多，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。(2)與DHS比較，PFNA的優(yōu)勢有：①PFNA術(shù)中無需大范圍剝離軟組織，手術(shù)切口較小，骨折端骨膜破壞的范圍小，局部血液循環(huán)受到的不良影響程度輕，能夠促進(jìn)骨折的早期愈合。安裝簡便，手術(shù)時間短，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[10-11]。②PFNA由主釘、遠(yuǎn)端鎖釘、螺旋刀片及蓋帽等組成，具有防旋、抗內(nèi)翻、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢，與股骨近端生物力學(xué)及局部解剖特點的符合性更為理想，故可縮短患者術(shù)后臥床時間，盡早下床活動進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有助于改善髖關(guān)節(jié)功能。PENA其主釘外翻弧度更利于主釘順利進(jìn)入髓腔，有效減少對髓腔血液循環(huán)的不利影響。同時螺旋刀片置入能夠保證與股骨頭骨質(zhì)大面積的接觸范圍，加強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性。其抗切出能力較強(qiáng)，置入后可將股骨頭骨折壓實，有利于減少骨量丟失，提高周圍骨質(zhì)密度。