趙海霞

河南長垣縣人民醫(yī)院普通外科 長垣 453400

乳腺癌為臨床常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率高且近年來呈逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著乳腺癌綜合診治水平的提升，追求患者最大獲益以及最小傷害的理念已在臨床得到廣泛認(rèn)同。本研究通過對(duì)64例行手術(shù)治療的Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)用于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者保乳手術(shù)的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-09—2021-09我院普通外科行手術(shù)治療的64例Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合有關(guān)指南[2]中Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究中相關(guān)的手術(shù)指征。(2)均由同一組醫(yī)生完成SLNB和本研究中的相關(guān)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官功能和凝血功能嚴(yán)重障礙的患者。(2)有術(shù)前放化療史、嚴(yán)重認(rèn)知障礙，以及其他惡性腫瘤的患者。患者均簽署知情同意書。將術(shù)中SLNB陰性行保乳手術(shù)的患者作為SLNB+保乳術(shù)組，將SLNB陽性行保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)患者作為Achincloss組，每組32例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(1)SLNB+保乳術(shù)：全身麻醉，患者取平臥位。于乳腺腫瘤周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)注射1%亞甲藍(lán)(批號(hào)：H32024827，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)4 mL，擠壓注射部位10～15 min，于腋窩下緣做5 cm切口，確認(rèn)著色淋巴管，并沿其引流方向?qū)ふ宜{(lán)染淋巴結(jié)(前哨淋巴結(jié))，切除前哨淋巴結(jié)，并行快速病理檢查，若為陰性則行常規(guī)保乳手術(shù)，不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)[3]。(2)Achincloss組：若SLNB為陽性，則行傳統(tǒng)保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)，即乳房切除+ALND術(shù)(Achincloss術(shù))[4]。2組患者術(shù)后均予以抗生素抗感染治療和規(guī)范行放化療等輔助治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：術(shù)側(cè)腋窩積液、患側(cè)上肢皮膚感覺遲鈍、患側(cè)上肢水腫。(3)依照Neer評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能：>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為可，≤70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測(cè)量上臂周徑：由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位人員應(yīng)用卷尺測(cè)量。(5)依據(jù)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量：包括情感、生理職(功)能、軀體疼痛、總體健康等8個(gè)項(xiàng)目，采用百分制評(píng)分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)SLNB+保乳術(shù)組患者的術(shù)中出血量少于Achincloss組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于Achincloss組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率SLNB+保乳術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率較Achincloss組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3肩功能優(yōu)良率SLNB+保乳術(shù)組患者的肩功能優(yōu)良率高于Achincloss組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的肩功能優(yōu)良率比較

2.4上臂周徑、SF-36評(píng)分2組患者術(shù)前的上臂周徑、SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月2組患者的上臂周徑均大于術(shù)前，其中SLNB+保乳術(shù)組患者的上臂周徑均小于Achincloss組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SLNB+保乳術(shù)組與術(shù)前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Achincloss組與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于術(shù)前，且SLNB+保乳術(shù)組高于Achincloss組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的上臂周徑、SF-36評(píng)分比較

3 討論

隨著我國乳腺癌診治水平的提升和進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)及個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率逐年增加、病死率亦呈下降趨勢(shì)。其中使患者最大獲益及最小傷害的早期乳腺癌SLNB和保乳手術(shù)已在臨床獲得廣泛認(rèn)同[5-6]。相關(guān)研究顯示，我國乳腺癌患者的5 a生存率已從1999年的54%上升至2019年的83.2%，其中Ⅰ期乳腺癌患者經(jīng)治療后的5 a生存率已高達(dá)88%，且臨床病理分期越低、治療越早，遠(yuǎn)期生存率越高[7-8]。故在乳腺癌高危人群的篩查中和在女性健康體檢中對(duì)乳房進(jìn)行超聲掃查或乳房鉬靶X線攝片等檢查，并對(duì)可疑乳腺癌的病變進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，均有助于早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，而達(dá)到使患者最大獲益及最小傷害的目的。

到目前為止，Achincloss術(shù)已應(yīng)用于臨床50余年，雖然與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)比較，在很大程度上減小了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但由于切口較大、常規(guī)切除乳房和進(jìn)行ALND，仍會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成程度不等的損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。而通過SLNB可迅速明確腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行病理分期。若為陰性，可不必常規(guī)行ALND；若為陽性則行ALND。因此可提高手術(shù)質(zhì)量并減輕對(duì)患者正常組織和功能的損傷。文獻(xiàn)資料顯示，與傳統(tǒng)ALND比較，SLNB具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)[11-12]。

本次研究結(jié)果顯示，SLNB+保乳術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肩功能優(yōu)良率、術(shù)后6個(gè)月上臂周徑和SF-36評(píng)分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于Achincloss組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月SLNB+保乳術(shù)組患者的上臂周徑與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了SLNB用于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者保乳手術(shù)的良好近期效果。其原因?yàn)椋?1)對(duì)SLNB陰性的患者實(shí)施保乳手術(shù)，而且未行ALND，極大簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，故有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。(2)SLNB對(duì)腋窩淋巴液和靜脈血回流的影響較輕，因此患者術(shù)后6個(gè)月的上臂周徑與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保乳手術(shù)切口小，又保留了乳房的正常形態(tài)，故有利于提高患者的生活質(zhì)量[13-14]。

注意事項(xiàng)：(1)必須嚴(yán)格遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組制定的相關(guān)指南[4]中關(guān)于SLNB的適應(yīng)證和禁忌證，并規(guī)范進(jìn)行操作。(2)必須嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)的適應(yīng)證，患者需有條件進(jìn)行術(shù)后規(guī)范的輔助治療[15]。

綜上所述，SLNB用于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者保乳手術(shù)，有良好的近期效果。由于本研究屬于小樣本回顧性分析，隨訪時(shí)間較短，又未納入術(shù)后輔助性治療的具體方法，故遠(yuǎn)期效果尚需繼續(xù)開展前瞻性、大樣本、長期隨訪，以及多中心的隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。