尚向平

河南長(zhǎng)垣市人民醫(yī)院泌尿外科 長(zhǎng)垣 453400

良性前列腺增生 (benign prostate hyperplasia,BPH) 是引起中老年男性排尿功能障礙的常見(jiàn)病和多發(fā)病，且隨著年齡的增加其發(fā)病率日趨升高。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethrue resection prostate,TURP)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但圍術(shù)期包膜穿孔、出血及電切綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，而且有較高的二次手術(shù)率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[1-2]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，各種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)不斷涌現(xiàn)[3]，其中經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù) (photoselective vaporization prostate, PVP)已在臨床廣泛開(kāi)展。本研究通過(guò)對(duì)74例行手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討PVP治療BPH的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-05—2021-03我院行手術(shù)治療的74例BPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)超聲等影像學(xué)及血清前列腺特異性抗原等檢查符合BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；藥物治療無(wú)效且符合本研究相關(guān)手術(shù)指征[4]。(2)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肝等重要臟器疾病及血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能障礙患者。(2)存在膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌，以及有尿路手術(shù)史者。根據(jù)不同術(shù)式分為PVP組和TURP組，每組37例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。PVP組：采用非接觸式綠激光機(jī)，膀胱沖洗液為生理鹽水。經(jīng)尿道置入汽化電切鏡，依次觀察膀胱壁、輸尿管開(kāi)口、前列腺增生狀態(tài)。先采用80 W功率從頸部中葉開(kāi)始由內(nèi)至外汽化至達(dá)精阜近端，深度達(dá)前列腺包膜，形成一工作通道。將功率調(diào)至160 W并開(kāi)始汽化兩側(cè)葉部分至前列腺外科包膜處。汽化時(shí)應(yīng)勻速轉(zhuǎn)動(dòng)光纖，防止汽化不均和過(guò)深，修整氣化創(chuàng)面。退鏡觀察確認(rèn)括約肌完好、精阜至膀胱的尿道寬大通暢，創(chuàng)面無(wú)明顯出血，結(jié)束手術(shù)[5]。TURP組：經(jīng)尿道置入德國(guó)產(chǎn) storz 電切鏡，灌洗液為5%甘露醇注射液。設(shè)定電切功率80 W，電凝功率40 W。進(jìn)鏡后觀察前列腺和周圍組織，從膀胱頸口6點(diǎn)方向開(kāi)始實(shí)施電切。具體方法參考文獻(xiàn)[6]。2組術(shù)后均放置三腔氣囊導(dǎo)尿管，改體位為平臥位。接沖洗液膀胱持續(xù)沖洗。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：TURP綜合征、尿路感染、繼發(fā)出血、短暫性排尿困難。(3)治療效果：比較術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者的最大尿流率(Qmax)，殘余尿量(RUV)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVP組術(shù)中出血量少于TURP組，膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間短于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥PVP組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3RUV、IPSS、QOL、Qmax2組患者術(shù)前的RUV、IPSS、QOL、Qmax差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)RUV、IPSS、QOL、Qmax均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的RUV、Qmax、IPSS、QOL比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示：PVP與TURP治療BPH均有良好的效果，但PVP的術(shù)中失血量和并發(fā)癥少，術(shù)后膀胱沖洗及留置尿管時(shí)間更短，患者可早期下床活動(dòng)，故尤其適用于高齡、高危療的BPH患者。其主要特點(diǎn)有：(1)綠激光對(duì)前列腺包膜等少血管組織的汽化效率較低，幾乎不為水分所吸收，術(shù)中亦不產(chǎn)生電流。在汽化層所形成的熱穿透效能較淺(穿透深度 0.8 mm)。汽化表層組織后，保留下1～2 mm厚度的凝固層，其內(nèi)的血管亦被同期封閉，加之汽化止血速度極快，故能夠同時(shí)起到汽化和止血的效果[7]。(2)術(shù)中應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行膀胱灌洗，故很少出現(xiàn)TURP 綜合征[8]。(3)手術(shù)視野清晰，可始終沿前列腺外科包膜進(jìn)行汽化切除，除掉的前列腺組織更多，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。(4)對(duì)包膜外勃起神經(jīng)造成的影響較少，因此有利于保護(hù)患者的性功能[9]。

實(shí)施中應(yīng)注意：(1)開(kāi)始行PVP時(shí)，一般對(duì)前列腺淺層組織采用80 W能量行初步汽化。能夠在建立有效工作空間的同時(shí)，避免在相對(duì)狹窄的前列腺尿道部發(fā)射高功率激光導(dǎo)致激光束反射，損壞光纖；而且對(duì)前列腺黏膜表面曲張血管的封閉效果確切，可保持清晰的視野并避免較高能量對(duì)深層組織內(nèi)較粗的血管造成意外損傷。在建立工作空間后，可逐步將能量升高至160 W左右，保證對(duì)增生的側(cè)葉或中葉組織的汽化效果和縮短操作時(shí)間，進(jìn)一步減少術(shù)中出血。(2)對(duì)前列腺外科包膜平面等部位實(shí)施手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)科學(xué)控制掃射能量或時(shí)間范圍，以免發(fā)生穿孔[10]。

由于本研究屬于回顧性研究，樣本量不大，隨訪時(shí)間短，缺乏鈥激光前列腺剜除術(shù)等對(duì)照組，因此其臨床應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)行前瞻性、大樣本、多中心的長(zhǎng)期隨訪研究，并通過(guò)與尿道雙極等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道銩激光汽化切除術(shù)等其他術(shù)式比較，以及對(duì)不同功率的PVP的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，予以證實(shí)。