連娟琦 陳代娣 李偉

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 開封 475000

甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，除未分化癌以外，手術(shù)是其他類型甲狀腺癌的重要治療方法。由于甲狀腺位于頸前區(qū)的喉與氣管兩側(cè)，傳統(tǒng)開放手術(shù)需經(jīng)頸部切口施術(shù)，故切口愈合后遺留的瘢痕可影響患者的美觀，給患者造成程度不同的心理負(fù)擔(dān)。雖然完全腔鏡下通過雙側(cè)乳暈入路、口腔前庭入路、腋窩入路[3-5]實施甲狀腺手術(shù)具有頸部無瘢痕等優(yōu)勢，但完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)仍可使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)而影響患者術(shù)后康復(fù)[6]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在圍術(shù)期通過一系列優(yōu)化措施，以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥風(fēng)險，以及加快術(shù)后患者康復(fù)。本研究旨在觀察ERAS模式應(yīng)用于完全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-12—2021-12在我院行雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行甲狀腺超聲及頸部CT 斷層掃描檢查提示無側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移病灶。腫瘤直徑≤2.0 cm。(2) 無頸部外傷史、放射治療史、手術(shù)史，以及其他手術(shù)禁忌證。(3)均經(jīng)術(shù)中(后)病理學(xué)檢查結(jié)果確診為分化型甲狀腺癌。(4)患者有頸部無瘢痕的愿望。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受全身麻醉。(2)伴有心、肺、肝、腎、凝血功能障礙，以及免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。(3)妊娠、哺乳期患者。(4)臨床資料不全者?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會審批。將納入的110例患者隨機(jī)分為ERAS組和對照組，每組55例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2圍術(shù)期管理措施ERAS組采用ERAS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理措施，對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理措施。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期管理措施比較

續(xù)表2

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)術(shù)前，術(shù)后第1天、第3天、第5天抽取患者的靜脈血，測定炎癥反應(yīng)指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(2)術(shù)后第1天采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評價患者的疼痛強(qiáng)度[7]：總分為10分， 0 分為不痛。1～3分有輕微的疼痛，患者尚可忍受。4～6分為疼痛可影響睡眠，患者還能忍受。7～10分為劇烈疼痛，患者難以忍受。(3)頸部引流管留置時間和總引流量。(4)采用李克特問卷調(diào)查表[8]評估患者對圍術(shù)期護(hù)理工作的滿意度：分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后血清CRP水平術(shù)前2組患者的血清CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、第3天、第5天2組患者的血清CRP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中ERAS組患者的血清CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的血清CRP水平比較

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)ERAS組患者術(shù)后第1天的NRS評分低于對照組，引流管留置時間短于對照組，總引流量和住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3患者滿意度ERAS組患者的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的滿意度比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病有年輕化趨勢，已成為15～29歲女性最常見的惡性腫瘤，30～39歲女性甲狀腺癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌[9]。本研究采用的雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，符合患者對外科手術(shù)“完全切除病灶，最小創(chuàng)傷、最大功能保護(hù)，以及最佳美學(xué)視覺”的需求[10]。同時還包括手術(shù)的成功和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[11]。

作為一種優(yōu)化臨床路徑的圍手術(shù)期管理措施，ERAS能確保手術(shù)順利進(jìn)行和加快患者術(shù)后康復(fù)，目前已應(yīng)用于各種腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期。本研究將ERAS模式應(yīng)用于完全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)，并與傳統(tǒng)的圍術(shù)期模式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：(1)術(shù)前的心理護(hù)理使患者的依從性及信任感增加；術(shù)后局部冰敷使術(shù)區(qū)軟組織水腫減輕，患者的疼痛閾值升高，減輕了疼痛強(qiáng)度[12]。(2)嚴(yán)格控制飲食及飲水溫度，減少對術(shù)區(qū)冷熱刺激，可避免局部充血水腫及飲食嗆咳，減少了術(shù)區(qū)引流量。(3) 24 h的引流量<20 mL即可拔管(傳統(tǒng)概念是<10 mL/24 h)，減輕了患者的不適感，提高了患者滿意度。(4)血清CRP水平是評價機(jī)體免疫功能和炎癥反應(yīng)程度的客觀指標(biāo)之一[13]。術(shù)后第1天、第3天、第5天ERAS組患者的血清CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明ERAS模式在一定程度上可降低手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，故利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期，有利于減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)，以及提升患者的滿意度。為了能規(guī)范實施圍手術(shù)期ERAS管理措施，需建立專業(yè)的ERAS團(tuán)隊，并加強(qiáng)有關(guān)專業(yè)間、醫(yī)護(hù)間，以及醫(yī)患間的協(xié)調(diào)合作，以提高完全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)圍術(shù)期ERAS模式的安全性和效果。