馬丙全

河南杞縣人民醫(yī)院普外科 杞縣 475200

腹股溝疝分為斜疝和直疝兩類，其中斜疝占腹股溝疝的85%～95%；多由于腹腔壓力增高、腹壁強度下降導致，若未及時干預，疝塊可逐漸增大，不但可加重腹壁的損傷而影響患者的生活質量，而且發(fā)生嵌頓或較窄時可危及患者的生命，故對符合手術指征的患者應及早進行手術治療[1]。本研究通過對94例行手術治療的老年單側腹股溝斜疝患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal,TEP)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2022-01我院普外科行手術治療的94例老年單側腹股溝斜疝患者的臨床資料。納入標準：(1)患者的病史、臨床癥狀和體征、超聲檢查結果均符合腹股溝斜疝的診斷標準，以及本研究中相關的手術適應證[2]。(2)均為男性單側腹股溝斜疝，年齡60～74歲。排除標準：(1)難復性疝、嵌頓性疝，以及有患側腹股溝區(qū)手術史者。(2)嚴重血液系統(tǒng)疾病、臟器功能障礙、前列腺增生，以及慢阻肺病情未有效控制的患者。根據(jù)不同手術方式分為疝環(huán)充填式無張力疝修補術組(Rutkow組)和TEP組，每組47例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊咧椴⒑炇鹜鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法Rutkow組[3]：硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于恥骨結節(jié)至內環(huán)口連線處做4～5 cm左右切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。顯露腹內斜肌下緣、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱。切開睪肌，游離精索，尋找到疝囊。疝囊較小者完整剝離至內環(huán)口(疝囊較大者游離后橫斷，遠端曠置，近端結扎后剝離至內環(huán)口)。將疝囊回納入腹腔，經內環(huán)口填塞錐形網(wǎng)塞，底邊與腹橫筋膜縫合固定。精索后方放置平片并妥善固定?？p閉腹外斜肌腱膜，重建皮下環(huán)，縫合切口，包扎后以沙袋壓迫24 h。TEP組[4]：全麻，取頭高足低位。臍下緣做1.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下脂肪組織、腹直肌前鞘。側方分離腹直肌，鈍性分離腹膜前間隙。臍切口處置入10 mmTrocar和腹腔鏡，縫閉腹直肌前鞘切口，建立CO2間隙，維持氣壓12 mmHg。腔鏡下在臍與恥骨聯(lián)合連線中上1/3放置一枚5 mmTrocar，分離到恥骨結節(jié)；在中下1/3放置一枚5 mmTrocar于腹膜前間隙。依次在Retzius和Bogros間隙分離出腹股溝區(qū)的疝囊、精索、輸精管、血管、韌帶等重要解剖標志。充分游離精索，顯露輸精管。由疝囊頸部開始鈍性向底部將疝囊完全游離。(疝囊較大者，疝囊頸部結扎后橫斷，遠端止血后曠置)。在精索后方平鋪15 cm×10 cm補片，并將疝囊放置在補片后方。釋放出間隙內的CO2，退出腔鏡及器械，縫閉切口。

1.3觀察指標(1)術中情況和術后臨床指標：手術用時、術中出血量，以及術后第1天視覺模擬評分法(VAS)評分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。VAS評分的分值為0～10分，得分越高表明疼痛越劇烈[5]。(2)術前、術后第3 天在空腹狀態(tài)下，采集患者2 mL外周靜脈血，以2 500 r/min速度離心15 min，取血清檢測炎癥應激指標水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；采用五分類血細胞儀測定中性粒細胞百分比(N%)。均參照北京義翹神州科技股份有限公司試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1術中情況和術后臨床指標TEP組的手術用時、術中出血量均少于(短)Rutkow組，術后第1 天的VAS評分和手術并發(fā)癥發(fā)生率低于Rutkow組，住院時間短于Rutkow組。以上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況和術后臨床指標比較

2.2炎癥應激指標水平術前2組患者的炎癥應激指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3 天2組患者的炎癥應激指標水平均較術前升高，其中TEP組患者的炎癥應激指標水平均顯著低于Rutkow組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的炎癥應激指標水平比較

3 討論

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝和腹股溝疝，其致病因素主要與腹部壓力提高、腹壁強度下降相關，因此多見于腹肌薄弱并存在良性前列腺增生、慢肺阻，以及便秘的老年患者。發(fā)病后若未予以及時治療，隨著病情進展，疝塊逐漸增大，患者久站、行走、咳嗽或勞動時可伴有疼痛及墜脹感，嚴重影響其日常生活和工作；加之斜疝又易發(fā)生嵌頓或絞窄而威脅患者的生命。故除少數(shù)有禁忌證的患者外，均應早期采取手術對腹壁薄弱或缺損處進行修補。無張力疝修補術是利于人工高分子材料補片進行修補，因具有術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點已取代傳統(tǒng)疝修補術而成為臨床廣泛應用的一種術式[6]。有研究結果顯示，無張力疝修補術仍需通過腹股溝區(qū)較大的切口打開腹股溝管進行手術，術中需要切開精索尋找和處理疝囊，而且補片需縫合固定在周圍組織上，故有血管、神經損傷，以及切口感染、局部疼痛不適等并發(fā)癥和復發(fā)的風險[7]。

隨著腹腔鏡技術和微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，以及疝外科醫(yī)師經驗的積累和成熟，腹腔鏡疝修補術的效果已得到臨床認可。通過腹腔鏡的放大作用，可提高術野清晰度、手術的精準度和安全性，游離疝囊時有助于避免周圍血管、神經損傷[8]。目前腹腔鏡疝修補術的術式主要有經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)和TEP。其中TEP手術的主要優(yōu)勢有：(1)于腹膜外進行手術操作，對腹腔的干擾輕，術后患者能夠盡早下床活動，故可有效避免發(fā)生腹腔內粘連和腹腔污染，安全性高，有助于縮短患者的康復進程[9-10]。(2)術中無需解剖腹股溝管，對髂腹下神經、生殖股神經的影響較??；且補片放置的位置深，可減輕患者術后的局部不適感及異物感[11-12]。(3)機體的炎癥應激反應是手術創(chuàng)傷的重要體現(xiàn)[13-14]。與Rutkow手術比較，TEP手術視野清晰，操作便捷，可有效防止鄰近組織損傷，減輕機體炎癥應激反應，而加快患者術后的康復進程。

選取近年來我院收治的老年單側腹股溝斜疝患者，通過對其臨床資料進行分析，結果顯示，TEP組的手術用時、術中出血量均少(短)于Rutkow組，術后第1 天的VAS評分和手術并發(fā)癥發(fā)生率低于Rutkow組，住院時間短于Rutkow組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。術后第3 天2組患者的炎癥應激指標水平均較術前升高，其中TEP組患者的炎癥應激指標水平均顯著低于Rutkow組，差異均有統(tǒng)計學意義，與趙潔等[11]的研究結果大致相仿。充分說明了TEP的效果及安全性。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療老年單側腹股溝斜疝患者，可縮短住院時間，減輕術后疼痛程度，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，且對機體炎癥應激指標水平的影響較小。