吳媛媛 李志 冷羽 蔡濤 景茂林 張琪琦 吳雪峰

1)貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽 550002;2)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴陽 550000

肛周壞死性筋膜炎是指肛周及會陰三角區(qū)的嚴(yán)重感染性疾病，因其由多種細(xì)菌引起的混合感染，故病情進展迅速、可導(dǎo)致膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率可達25%以上[1]。早期癥狀與肛周膿腫相似，極易引起誤診、誤治。若未及時給予診治，可嚴(yán)重危及患者的生命安全?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的1例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析肛周壞死性筋膜炎的誤診原因，為臨床提高診斷率、降低誤診率提供參考。

1 病例資料

患者男性，67歲。因“肛旁包塊伴腫痛4天余”急診以“肛周膿腫”收入我院肛腸科。臨床表現(xiàn)：患者坐臥不安，肛旁呈持續(xù)性疼痛，無流膿流液、畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹。納眠可，二便調(diào)。否認(rèn)肝炎、糖尿病、高血壓病史。查體：神志清楚，痛苦面容。體溫：36.7℃，心率：103次/min，呼吸：20次/min，血壓：84/61 mmHg。?？茩z查(膝胸位)：雙側(cè)臀部輕微腫脹，皮色稍紅，皮溫稍高，肛周皮膚無潮濕。3、9點距肛緣1cm處各見一大小約3 cm×3 cm、4 cm×4 cm包塊。直腸指檢：肛周3、9點各觸及一包塊，波動感及觸痛明顯。肛門括約肌功能尚可，直腸黏膜光滑。退出指套無染血。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)38.58×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.0%，淋巴細(xì)胞百分比5.10%，單核細(xì)胞絕對數(shù)1.86×109/L，血紅蛋白111 g/L。肝功能：前白蛋白112.0 mg/L，白蛋白41.37 g/L，總膽紅素53.06 umol/L，結(jié)合膽紅素36.50 umol/L，非結(jié)合膽紅素16.56 umol/L，總膽汁酸12.09 umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59.91 U/L，天門冬氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶42.20 U/L。凝血酶原時間14.20 s，凝血酶時間13.60 s，纖維蛋白原9.524 g/L。胸部CT提示：(1)雙肺間質(zhì)性炎癥，左肺上葉肺大泡。(2)心臟稍大，主動脈及左右冠狀動脈硬化。(3)雙側(cè)胸膜稍厚。余未見明顯異常。在完善相關(guān)檢查、評估病情及排除手術(shù)禁忌證后于當(dāng)日在連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉下行“直腸肛管周圍膿腫切開排膿術(shù)”。沿截石位9、3點方向做梭形切口，將腔內(nèi)分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗。術(shù)后第2天換藥時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面顏色變黑、附近皮膚變硬，散發(fā)出奇臭難聞味。創(chuàng)面向上下蔓延至雙側(cè)陰囊、臀部，出現(xiàn)紅腫脹痛、皮溫升高、捻發(fā)音。急查血常規(guī)回示白細(xì)胞計數(shù)22.36×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.50%，淋巴細(xì)胞百分比2.50%，血紅蛋白84 g/L，C反應(yīng)蛋白298.97 mg/L。體溫39.0 ℃，立即降溫處理。當(dāng)日下午再次急診行“肛周清創(chuàng)術(shù)”，將創(chuàng)面上壞死組織徹底清除，沿腹股溝、雙側(cè)陰囊、臀部及附近皮膚做多個梭形切口，其切口范圍均大于紅腫范圍，直至露出新鮮組織以充分引流。創(chuàng)腔依次使用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，最后用油紗填塞創(chuàng)面，紗布包扎固定。根據(jù)上述表現(xiàn)和術(shù)中所見擬診為“肛周壞死性筋膜炎”(后經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果確診)。術(shù)后給予對癥處理，間斷輸入濃縮紅細(xì)胞、新鮮血漿糾正貧血，輸注白蛋白行營養(yǎng)支持。根據(jù)我們治療壞死性筋膜炎的經(jīng)驗選用頭孢西丁鈉、左氧氟沙星行抗感染治療，依據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)試驗結(jié)果(提示為大腸埃希菌)調(diào)整抗生素。每天使用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，敷以我科自制的濕潤生肌藥膏，2次/d。配合中藥仙方活命飲加減內(nèi)服，促進創(chuàng)面愈合。術(shù)后第3天臭穢氣味消失，創(chuàng)面未發(fā)現(xiàn)壞死組織，周圍皮膚紅腫明顯消退。繼續(xù)按此方案進行治療25 d，患者病情穩(wěn)定，創(chuàng)面生長良好明顯縮小，出院。囑患者繼續(xù)在就近醫(yī)院換藥。3個月后返院復(fù)查，創(chuàng)面完全愈合。

2 文獻復(fù)習(xí)與討論

肛周壞死性筋膜炎臨床少見，而且患者早期無特異性臨床表現(xiàn)，其癥狀與肛周膿腫相似，若首診醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，很容易導(dǎo)致誤診、誤治。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，肛周壞死性筋膜炎的早期漏診、誤診率可達66%～85%[2]。本例患者因首診醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，依照肛周膿腫處理后，患者的病情非但無好轉(zhuǎn)，反而創(chuàng)面皮膚開始壞死，并沿患處上下蔓延至雙側(cè)陰囊、臀部皮膚，并出現(xiàn)紅腫、捻發(fā)音和散發(fā)惡臭味。故在二次手術(shù)中才診斷為“肛周壞死性筋膜炎”。提示我們，對于出現(xiàn)肛周感染性疾病的老年男性患者，應(yīng)高度懷疑壞死性筋膜炎的可能，并及時完善輔助檢查，盡早手術(shù)，以免貽誤病情。

肛周壞死性筋膜炎是起病急劇、進展迅速、易于蔓延的嚴(yán)重感染性疾病。多見于50歲以上的男性。其危險因素有糖尿病、肥胖、免疫抑制、心血管疾病、手術(shù)創(chuàng)傷，以及慢性皮膚病等。局部常表現(xiàn)為紅斑、腫痛、血性水泡、奇臭的血性滲液伴有全身中毒癥狀。發(fā)病率雖低，但其病死率達35%。早期診斷、盡早清創(chuàng)、應(yīng)用大量有效抗生素和營養(yǎng)支持是肛周壞死性筋膜炎的治療原則。壞死組織活檢是確診肛周壞死性筋膜炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。亦可以根據(jù)Fisgher提出6條標(biāo)準(zhǔn)(淺筋膜廣泛壞死并向周圍蔓延，未累及肌肉層。中晚期患者會發(fā)生神志改變。無重要血管阻塞。清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤。筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞)進行診斷；LRINCE評分(見表1)也有助于對壞死性筋膜炎的診斷[4]。此評分是將血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、血清鈉、C反應(yīng)蛋白、血肌酐、血糖水平6項血清學(xué)指標(biāo)作為評判標(biāo)準(zhǔn)。總分最低為0分，最高13分。評分≤5分，壞死性筋膜炎發(fā)生率<50%，為低風(fēng)險；評分為6～7分，壞死性筋膜炎發(fā)生率為50%～75%，為中等風(fēng)險；評分≥8分，壞死性筋膜炎發(fā)生率>75%，為高風(fēng)險。本例白細(xì)胞計數(shù)38.58×109/L，C反應(yīng)蛋白298.97 mg/L、血紅蛋白111 g/L，LRINCE評分為8分，提示壞死性筋膜炎發(fā)生率>75%，屬于高風(fēng)險。超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查均可輔助診斷。MRI不僅可明確識別感染的原始部位及范圍，而且軟組織對比和分辨率優(yōu)于CT和超聲，故應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法。直腸指診是一種簡便、低廉的診斷方法，若直腸指診發(fā)現(xiàn)肛周有波動感的觸痛包塊，肛門括約肌功能尚可，直腸黏膜光滑，退出指套無染血，應(yīng)高度懷疑壞死性筋膜炎。

因肛周壞死性筋膜炎的早期癥狀與肛周膿腫相似，故對兩者進行鑒別診斷意義重大。肛周膿腫發(fā)病時間不僅超過10 d、病情進展緩慢，而且反復(fù)發(fā)作，其腫脹部位局限、無捻發(fā)音，白細(xì)胞計數(shù)不高于20×109/L。肛周壞死性筋膜炎進展迅速、范圍波及會陰部及臀部。白細(xì)胞計數(shù)高于20×109/L。術(shù)中可見筋膜出現(xiàn)大面積進行性壞死，皮膚與皮下組織易分離并含有水樣分泌物，但未累及肌肉層。超聲提示皮下組織有呈鵝卵石樣改變的強回聲。

中醫(yī)將肛周壞死性筋膜炎納入“爛疔”“肛周毒疔”“肛疽”“坐馬癰”范疇[5]?！吨T病源候論·丁瘡候》云：“亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結(jié)皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……令人惡寒，四肢痛，……一二日瘡形便變焦黑色，腫大光起，根硬強，全不得近……”。其病多因正不勝邪，毒不外泄，內(nèi)入營血，熱毒熾盛，郁于肌膚。易于傳變發(fā)生走黃、內(nèi)陷。近年來，中藥在壞死性筋膜炎術(shù)后處理中發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢[6]。生理鹽水、雙氧水沖洗加抗生素的療效局限，術(shù)后常因疼痛和創(chuàng)面水腫等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢。為加快創(chuàng)面愈合，我科基于中醫(yī)“煨膿長肉”理論與中醫(yī)外治“消、托、補”原則，研制濕潤生肌油膏作為外敷藥，效果明顯。濕潤生肌油膏具有清熱祛毒，補氣活血，去腐生肌功效；同時內(nèi)服仙方活命飲，具有清熱解毒，消腫散結(jié)，活血止痛之功效。兩者共奏，可起到促進創(chuàng)面愈合的效果。

通過檢索知網(wǎng)、萬方查閱相關(guān)壞死性筋膜炎、誤診、肛周膿腫為標(biāo)題或關(guān)鍵詞的病例報告進行回顧文獻，排除相同文章一共篩選出3篇，加上本例共6例[7-8](見表2)。發(fā)熱是患者首要癥狀，男性患者居多且需要2次手術(shù)。所查文獻中均顯示此病的病死率非常高，本文篩選的6例患者中病死率為16.67%(1/6)。因收集文獻少，結(jié)論是否準(zhǔn)確，尚需進一步擴大樣本量予以論證。

表1 LRINCE評分判斷

表2 文獻報道及本研究5例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料

肛周壞死性筋膜炎作為一種高病死率的急危重癥，若能及時發(fā)現(xiàn)和清創(chuàng)引流，便可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。故應(yīng)該引起肛腸外科醫(yī)師的高度警惕，并注重提升個人的業(yè)務(wù)水平，以免發(fā)生漏診、誤診、失治而造成不良后果。也希望通過本文讓同道對肛周壞死性筋膜炎有更深入了解，以便指導(dǎo)為臨床工作，提升診療水平提供一定參考。