何爽 楊慧 丁倩 高瑗 楊鳳娟

河南省人民醫(yī)院(河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)胸外科 鄭州 450003

肺癌是世界范圍癌癥死亡的主要原因，也是全球最常見的惡性腫瘤之一，已成為威脅人們健康的首要危險因素[1-2]。手術(shù)是目前首選的治療手段，但老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30% ～71%，圍術(shù)期病死率約6.6%[3-5]。術(shù)前呼吸功能鍛煉對改善老年肺癌患者的肺功能，增強(qiáng)機(jī)體儲備，減少手術(shù)應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率有重要的臨床價值，但其效果與患者的鍛煉行為和依從性等密切相關(guān)[6-7]。共享決策(shared decision making，SDM)是指醫(yī)、護(hù)、患充分實現(xiàn)信息共享后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的能力及決策意愿，告知患者疾病進(jìn)展情況、治療方案的利弊等，根據(jù)患者的反饋、選擇偏好等，實現(xiàn)共同決策的過程[8]。共享決策保障了患者的自主權(quán)和知情權(quán)，有助于減少決策沖突，保障治療效果[9]。時效性激勵是根據(jù)時機(jī)對患者進(jìn)行激勵，激發(fā)其主觀能動性，以完成預(yù)設(shè)目標(biāo)，體現(xiàn)了“以患者為中心”的原則[10]。本研究擬探討共享決策結(jié)合時效性激勵對老年肺癌患者術(shù)前呼吸功能鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批，選擇2020-03—2021-12我院收治的老年肺癌手術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果確診為肺癌。(3)理解溝通能力正常，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知功能障礙及精神疾病患者。(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者。(3)合并其他嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各60例。

1.2方法對照組于術(shù)前第三天開始：采用集中宣教加口頭指導(dǎo)的方式進(jìn)行，內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉的方法、技巧，鍛煉頻次、注意事項等。觀察組給予基于共享決策結(jié)合時效性激勵的術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo)。(1)組建共享決策激勵護(hù)理小組：由護(hù)士長擔(dān)任組長，成員包括主管醫(yī)生2名、呼吸治療師1名、責(zé)任護(hù)士6名。組織小組成員進(jìn)行6次理論培訓(xùn)(60 min/次)，及3次技能培訓(xùn)(30 min/次)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括共享決策及時效性激勵的目的、制定方案和具體操作方法等，并進(jìn)行考核，理論及操作考核成績均>90分方視為合格，可參與本研究。本研究的共享決策方案在大量查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合呼吸鍛煉過程中的常見問題，歸納形成“老年肺癌患者呼吸功能鍛煉方案選擇決策表”。決策表內(nèi)容包括：現(xiàn)有的呼吸功能鍛煉方法介紹、鍛煉時間、頻率、注意事項、優(yōu)缺點、鍛煉目標(biāo)的設(shè)定。(2)共享決策實施：①宣教。入院后醫(yī)生向患者介紹病情及術(shù)前呼吸功能鍛煉的必要性。呼吸治療師介紹常用的呼吸功能鍛煉的方法。護(hù)士評估患者的決策意愿。鼓勵患者隨時提出疑問，并及時解答。使用科室制作的呼吸功能鍛煉視頻、健康教育手冊、微信公眾號等構(gòu)建信息共享平臺，使患者對決策選項有更充分、科學(xué)的認(rèn)識。②發(fā)放決策表。以通俗易懂的語言逐條解釋決策表內(nèi)容，以便患者及其家屬全面了解各種方法的優(yōu)缺點。③方案確定。待患者充分了解后，醫(yī)、護(hù)、患三方再次溝通，共同決策，確定最終的鍛煉方案。(3)時效性激勵：①激勵時機(jī)。建立3個激勵小組，每個小組均由2名護(hù)士負(fù)責(zé)。于術(shù)前第3天將患者隨機(jī)分配到各組。②動機(jī)激勵。責(zé)任護(hù)士于入組后24 h完成患者的心理狀況及功能鍛煉依從性評估，采用正念減壓療法開展心理疏導(dǎo)，并進(jìn)行成功案例展示。同時邀請既往術(shù)前呼吸功能鍛煉獲益患者現(xiàn)身說法，展示參與鍛煉的必要性及對預(yù)后的積極意義。③競爭激勵。以達(dá)標(biāo)率作為每日鍛煉目標(biāo)，建立微信群，并指導(dǎo)患者(或在家屬幫助下)通過釘釘APP進(jìn)行訓(xùn)練打卡，并如實匯報今日的鍛煉內(nèi)容、頻次、時間。責(zé)任護(hù)士每天統(tǒng)計后，根據(jù)達(dá)標(biāo)率制作排行榜，并發(fā)布于微信群。④榮譽(yù)激勵。達(dá)標(biāo)率累計兩次居排行榜前3名的患者為本階段的鍛煉標(biāo)兵，發(fā)放小紅旗貼于病房，并邀請其為全科室患者分享參與術(shù)前呼吸鍛煉的心得體會。⑤成就激勵。術(shù)前1天引導(dǎo)患者分別在白紙上列下參與鍛煉前后自身感受的變化，及與同伴比較的結(jié)果，包括心理狀況、生活質(zhì)量、心肺功能等的變化。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價干預(yù)前及干預(yù)后。(1)采用黎吉娜等[11]編制的呼吸功能鍛煉依從性量表評價患者的呼吸功能鍛煉依從性：含呼吸功能鍛煉依從性、呼吸功能鍛煉注意事項依從性、主動尋求建議3個維度，共16個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目從“完全不依從”到“完全依從”分別計0～4分，總分0～64分。得分越高，表明患者依從性越好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，Cronbach's α系數(shù)為0.861，信效度良好。(2)采用Schwarzer等[12]研制、Zhang J等[13]翻譯漢化的一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評價患者的自我效能：包括10個條目，采用Likert 4級評分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別計1～4分。得分越高，表示患者自我效能越高。該量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.87。(3)采用由趙海平等[14]翻譯修訂中文版的Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)[15]評價患者的希望水平：包括對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(積極態(tài)度)、采取積極行動的態(tài)度(行動態(tài)度)、與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度(親密關(guān)系)3個維度，共12個條目。采用Likert 4級評分法，總分12～48分。得分越高，表示患者的希望水平越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2干預(yù)前后呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平評分干預(yù)前2組患者的呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平得分均較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平得分均較干預(yù)前顯著提升，其中觀察組患者的得分均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后呼吸功能鍛煉依從性、自我效能、希望水平得分比較分)

3 討論

3.1共享決策結(jié)合時效性激勵可提高老年肺癌患者術(shù)前呼吸功能鍛煉依從性肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為19%～59%，是導(dǎo)致老年肺癌患者術(shù)后住院時間延長甚至死亡的重要原因[16-17]。2019版《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國專家共識》指出[18]，術(shù)前呼吸功能鍛煉是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間的有效方法。但呼吸功能鍛煉是一項專業(yè)化、系統(tǒng)性工作，需長期堅持。老年肺癌患者因年齡偏大、相關(guān)知識匱乏、自我照護(hù)能力不足、存在嚴(yán)重的消極情緒等，導(dǎo)致呼吸功能鍛煉自我效能下降、依從性差，執(zhí)行率低，無法達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果[19]。因此構(gòu)建有效的術(shù)前呼吸功能鍛煉管理模式尤為重要。

共享決策以往較多應(yīng)用于患者治療方式的選擇，有助于減少決策沖突，增加治療效果[20]。本研究將其用于呼吸功能鍛煉方案的制定，患者由被決策者轉(zhuǎn)變?yōu)闆Q策者，充分尊重了患者的意見和選擇偏好。同時信息共享的實施，有助于增加患者對相關(guān)知識的認(rèn)知，賦予患者內(nèi)源性動力，可促使患者產(chǎn)生行動的信念，進(jìn)而形成參與術(shù)前呼吸功能鍛煉的動機(jī)激發(fā)，最終化為規(guī)律鍛煉的行為。時效性激勵進(jìn)一步激發(fā)患者的潛能，同時將鍛煉任務(wù)分解到每天，通過競爭及樹立榜樣的方式，調(diào)動患者的積極性，持續(xù)給予患者參與術(shù)前呼吸功能鍛煉的外源性動力，以此幫助患者建立良好的鍛煉行為，提高其依從性，從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)前呼吸功能鍛煉依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2共享決策結(jié)合時效性激勵可提高老年肺癌患者的自我效能自我效能是社會認(rèn)知理論的核心概念，也是核心自我評價的重要組成[21]。相關(guān)研究顯示[22]，自我效能與健康促進(jìn)行為的建立關(guān)系密切，自我效能越高，越有助于促進(jìn)正性行為。本研究鼓勵患者自主決定呼吸功能鍛煉方式，增加了患者的參與感，體現(xiàn)了其自我價值；鍛煉過程中，每日小評比，根據(jù)累計排名再次評比。通過競爭激發(fā)患者的積極信念，提升自我管理能力，從而促使行為改變。家屬及同伴的鼓勵也有利于滿足患者自我實現(xiàn)的需要。在成就激勵階段，幫助患者認(rèn)識到術(shù)前呼吸功能鍛煉的意義，從根源上增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助患者提升了自我價值、自我管理能力，以及自信心，改善了認(rèn)知及情感狀態(tài)，從而提升了自我效能。本研究干預(yù)前2組患者的自我效能得分均處于較低水平，與鐘秀英等[23]的研究結(jié)果一致。干預(yù)后，觀察組患者的自我效能明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3共享決策結(jié)合時效性激勵可提高老年肺癌患者的希望水平希望是個體對未來目標(biāo)實現(xiàn)的信心，也是個體應(yīng)對疾病的潛在力量[24]。希望可幫助患者正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而主動采取行動，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[25]。平慶等[26]的研究指出，患者的希望水平直接影響功能鍛煉依從性。本研究重視改變患者的認(rèn)知，共享決策的實施及時效性激勵的動機(jī)激勵均提高了患者對疾病及呼吸訓(xùn)練益處的認(rèn)識，滿足了患者的安全需求；同時，共享決策可使患者感受到更多的尊重感，有助于減輕其不良情緒[27]。溝通過程中患者得到了醫(yī)護(hù)人員及家屬的支持和理解；榮譽(yù)激勵及成就激勵使患者感受到認(rèn)可和鼓勵，滿足了患者的情感需求和成就感，提升了患者對疾病狀態(tài)的適應(yīng)性和希望水平。結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者的希望得分均處于較低水平。其原因可能是因為患者年齡偏大、知識匱乏及疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理不適導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的消極情緒，甚至對治療失去信心[28]。干預(yù)后，2組患者的希望水平得分明顯提高，其中觀察組患者的得分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，共享決策結(jié)合時效性激勵應(yīng)用于老年肺癌患者的術(shù)前呼吸功能鍛煉，可有效提高患者的依從性，對改善患者的希望水平及自我效能具有積極意義。但呼吸功能鍛煉是一項系統(tǒng)性工程，需堅持一定的時間方能達(dá)到效果，大部分患者術(shù)前準(zhǔn)備階段較短，導(dǎo)致無法達(dá)到預(yù)期效果。因此，結(jié)合目前的加速康復(fù)外科理念及醫(yī)療資源現(xiàn)狀，如何做好與社區(qū)、肺康復(fù)門診的聯(lián)動，使更多的患者受益于術(shù)前呼吸功能鍛煉，仍是今后需研究的重點課題。