孫晶雪 劉 偉 郭巖文 鄭 娟 任建枝

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院(廈門，361000)

近年來，女性不孕癥患者出現(xiàn)卵巢儲備功能下降(DOR)比例明顯增加，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。輔助生殖技術可通過控制性超促排卵增加獲卵數(shù)及胚胎個數(shù)，創(chuàng)造更多移植機會，成為DOR合并不孕癥患者的有效治療手段。早卵泡期長方案在IVF應用范圍廣泛，在卵巢高反應和正常反應人群中都可獲得較好的臨床結局[2]。由于早卵泡期長方案中下丘腦-垂體-卵巢軸對促性腺素釋放激素激動劑(GnRH-a)的降調節(jié)作用可能出現(xiàn)過度抑制，致使卵巢反應性降低[3]，因此在DOR人群中應用極少。目前臨床上多采用拮抗劑、高孕激素狀態(tài)下卵巢刺激等方案對DOR患者實施超促排卵，但是由于上述方案可能影響子宮內膜容受性或是方案本身因素無法進行新鮮周期移植。為改善DOR合并不孕癥患者的臨床結局，增加新鮮胚胎移植機會，減少需冷凍胚胎復蘇移植的經(jīng)濟、時間成本和精神壓力，本研究回顧性分析早卵泡期長方案和拮抗劑方案對DOR患者行IVF/ICSI的妊娠結局影響，以了解早卵泡期長方案的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2020年12月于本院采用早卵泡期長方案或拮抗劑方案行IVF/ICSI的DOR患者2299例。納入標準：①新鮮周期移植；②根據(jù)2011年博洛尼亞共識[4]，以下條件至少符合一項：抗苗勒氏管激素(AMH)<1.1ng/ml；自然周期月經(jīng)期第2天陰道B超示雙側竇卵泡數(shù)(AFC)總數(shù)<7個。排除標準：①可能影響胚胎著床的因素，如子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等；②合并內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、糖尿病、胰島素抵抗等；③既往復發(fā)性流產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史。本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1早卵泡期長方案月經(jīng)期1～2 d行陰道B超檢查，確認卵巢無>8mm卵泡，無囊腫后，肌內注射長效GnRH-a 3.75mg(達菲林，法國博福 -益普生公司)，28d返院行激素及陰道B超檢查，確認達到降調節(jié)標準[雌二醇(E2)<183pmol/L，促黃體生成激素(LH)<5U/L，卵泡刺激素(FSH)<5U/L，雙側卵巢均無>10mm卵泡，子宮內膜厚度<5mm]后啟動，根據(jù)患者年齡、激素水平、AFC及體質指數(shù)(BMI)等因素，給予人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)(麗珠公司)或聯(lián)合應用重組FSH(r-FSH，果那芬，德國默克雪蘭諾)150～300U啟動，根據(jù)卵泡生長情況及性激素水平進行Gn用量調整。當有1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm或超過2個卵泡直徑≥17mm時，停用Gn并于當日夜間應用r-FSH 250μg 或尿促絨毛膜性腺激素(uhCG)6000U。36～37h后行取卵術，術后給予常規(guī)黃體支持，取卵后第3天或第5天移植卵裂期或囊胚期胚胎。

1.2.2拮抗劑方案月經(jīng)第2天行陰道B超檢查及女性激素檢查，應用HMG或聯(lián)合r-FSH 150～300U啟動，Gn應用5d后查E2、LH、P，行陰道B超監(jiān)測卵泡，當優(yōu)勢卵泡直徑≥12mm時開始添加拮抗劑(醋酸西曲瑞克，德國默克雪蘭諾)0.25mg/d至hCG注射日，此過程中根據(jù)LH值適當調整拮抗劑用量。余同早卵泡期長方案。

1.2.3隨訪移植后14d血β- hCG>5U/L確認為生化妊娠，移植后28d行超聲觀察到1個或多個孕囊確診為臨床妊娠，包括正常宮內妊娠、異位妊娠及宮內外同時妊娠。移植后常規(guī)黃體支持56d轉產(chǎn)科建卡產(chǎn)檢，隨后電話隨訪至產(chǎn)后。孕12周內自然流產(chǎn)(生化妊娠除外)確認為早期流產(chǎn)。每新鮮移植周期中取得至少1例活產(chǎn)分娩數(shù)確認為活產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 PSM前兩組比較

PSM前早卵泡期長方案組1002例，拮抗劑方案組1296例，兩組基礎E2、LH相比無差異(P>0.05)，年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH、AFC及AMH相比有差異(P<0.05)；與拮抗劑組相比，早卵泡期長方案組除Gn啟動劑量減少外，Gn天數(shù)、Gn總量、hcG日內膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)及移植囊胚率，以及臨床妊娠率及新鮮移植周期活產(chǎn)率均增加或增高(P<0.05)。見表1。

表1 匹配前不同卵巢刺激方案兩組各項指標比較

2.2 匹配后兩組比較

將年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH、AFC及AMH納入匹配變量，經(jīng)1:1 PSM后，早卵泡期長方案組與拮抗劑組各595例匹配。一般指標比較均無差異(P>0.05)。與拮抗劑組相比，早卵泡期長方案組除Gn啟動劑量減少外，Gn天數(shù)、Gn總量、hcG日內膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)及移植囊胚率均增高(P<0.05)，移植胚胎數(shù)無差異(P>0.05)，臨床妊娠率及新鮮移植周期活產(chǎn)率增加(P<0.05)，早期流產(chǎn)率無差異(P>0.05)。見表2。

表2 匹配后不同卵巢刺激方案患者各項指標比較

2.3 logistic多因素回歸分析

將匹配后影響新鮮移植周期活產(chǎn)率各因素納入回歸模型，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。校正混雜因素后，年齡、卵巢刺激方案、優(yōu)質胚胎數(shù)及移植胚胎數(shù)對新鮮移植周期活產(chǎn)率有影響(P<0.05)。見表3。

表3 影響新鮮移植周期活產(chǎn)率多因素回歸分析

3 討論

相關文獻報道，世界范圍內卵巢刺激后卵巢低反應(POR)的發(fā)生率5.6%～35.1%[5-6]。POR的發(fā)生導致臨床妊娠率及活產(chǎn)率下降。POR的本質是卵巢內對外源性Gn有反應的“可募集”卵泡簇減少，因而被視為DOR的早期反應之一[3]。所以，對DOR患者的卵巢刺激方案選擇仍然是輔助生殖技術中最具挑戰(zhàn)性的任務[7]。

早卵泡期長方案目前已廣泛應用于輔助生殖技術，成為部分中心的超促排卵主流方案之一。有學者認為，DOR人群使用GnRH-a發(fā)生垂體過度抑制從而導致POR的風險增加，所以早卵泡期長方案較少應用于DOR患者[3]。但在一項對272例患者進行IVF/ICSI的對照研究中提出，早卵泡期長方案與拮抗劑方案相比較，并未因POR而增加周期取消率[8]。本研究通過PSM，在兩組基線一致的情況下，早卵泡期長方案獲卵數(shù)仍顯著高于拮抗劑方案，表明其并未增加DOR患者發(fā)生卵巢反應性降低的風險，可能是由于早卵泡期長方案只進行一次降調節(jié)，降調時間為28d，可使部分垂體功能恢復，從而避免了對HPOA的過度抑制[3]。

從本研究結果可見，早卵泡期長方案在促排卵結局方面具有一定優(yōu)勢，獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質胚胎數(shù)均較拮抗劑方案顯著增加。Wang等[9]對10624例IVF/ICSI周期研究中提出，早卵泡期長方案具有獲得更多成熟卵泡的優(yōu)勢，與本研究結論基本一致?？赡芘c早卵泡期長方案降調節(jié)后可改善卵泡發(fā)育同步性有關。梁曉燕[3]及葉虹[10]認為，GnRH-a合適的降調節(jié)可以促進同一波卵泡簇中的更多卵泡直徑趨向一致，即“同步化”，可利用卵子增加，改善促排卵結局。而拮抗劑方案在Gn啟動前內源性FSH已逐漸升高，一些FSH閾值較低的卵泡在黃體晚期發(fā)育，由于較大卵泡相對于小卵泡對FSH的反應性更敏感，加之DOR患者卵泡期較短，從而因卵泡簇同步性差導致獲卵數(shù)明顯減少。

早卵泡期長方案組hCG日子宮內膜厚較拮抗劑方案組顯著增加，這可能與降調節(jié)增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性有關[2，11-13]。Heng等[14]的一項動物實驗得出結論，在卵巢刺激周期中，GnRH-a方案的子宮內膜整合素β3及白血病抑制因子LIF表達更高，可改善子宮內膜容受性，增加胚胎種植率。Vegetti等[15]指出，使用拮抗劑后LH血清濃度顯著下降可能導致E2血清濃度下降，可能對子宮內膜容受性和著床產(chǎn)生負面影響。這意味著，雖然拮抗劑方案相對于早卵泡期長方案具有卵巢刺激時間短、用藥少、靈活方便的優(yōu)點，但后者在新鮮周期移植方面更具優(yōu)勢，也就從另一方面減少了患者需再次冷凍胚胎復蘇移植的時間、經(jīng)濟成本及精神壓力，對DOR患者更為友好。

臨床結局方面，早卵泡期長方案的臨床妊娠率及每新鮮移植周期活產(chǎn)率均顯著高于拮抗劑方案。有研究顯示，卵泡期長效長方案較黃體期長方案及拮抗劑方案相比，可獲得更高的活產(chǎn)率[16]。本研究多因素回歸分析顯示，除年齡、優(yōu)質胚胎數(shù)及移植胚胎數(shù)之外，卵巢刺激方案亦是獨立影響因素。Li等[17]對3342名POR患者的另一項研究中也印證了這一結果。

綜上所述，通過早卵泡期長方案對DOR患者活產(chǎn)結局影響的傾向性評分匹配研究顯示，早卵泡期長方案可改善DOR患者子宮內膜容受性，增加子宮內膜厚度，提高獲卵數(shù)及卵子利用度，優(yōu)質胚胎數(shù)隨之增加，從而獲得滿意臨床結局，可作為DOR患者的卵巢刺激方案選擇之一。在此后研究中，還應針對年齡這一獨立因素進一步研究，尋找DOR患者的年齡截斷值，以便更精準的選擇適合應用早卵泡期長方案的DOR患者人群。