仲蘇鄂 黃 勝 郭 擎 樊廷輝 文念煉 靳 鹍

(1. 貴州省銅仁市人民醫(yī)院 眼科， 貴州 銅仁 554300； 2. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 眼科 & 三峽大學(xué) 眼科與視覺科學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，治療方式主要是藥物和手術(shù)，降眼壓藥物對眼表損傷屢見報道[1]。當(dāng)藥物無法控制眼壓時，抗青光眼手術(shù)仍作為一線治療方案廣泛應(yīng)用。隨著我國進(jìn)入老年化社會，青光眼合并白內(nèi)障患者日趨增多，青白聯(lián)合手術(shù)已廣泛開展，一次手術(shù)可以同時解決兩個疾病，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但聯(lián)合手術(shù)所帶來的眼表損傷，已成為關(guān)注焦點。對患有糖尿病的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，術(shù)后眼表反應(yīng)可能與非糖尿病患者有所差異。本研究擬探討糖尿病對原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者接受超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除手術(shù)后眼表的影響，以期為臨床提供參考資料。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2016年5月～2019年12月原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者52例52眼。術(shù)前告知患者的研究目的、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，簽署知情同意書。研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)按照2014年青光眼學(xué)組制定的《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》[2]：房角關(guān)閉大于180°，使用3種以上降眼壓藥物眼壓仍控制不佳，晶狀體混濁視力低于0.3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部手術(shù)史、眼外傷史及眼部感染史；②局部及全身性用藥；③眼表疾病(翼狀胬肉、瞼緣炎、淚管阻塞、瞼板腺功能障礙、干眼癥等)。按照有無糖尿病史分為兩組：研究組為有5年以上糖尿病史患者，29例29眼；對照組為無糖尿病史患者，23例23眼。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有手術(shù)操作均由同一位副主任醫(yī)師完成。鹽酸丙美卡因滴眼液(Alcon，美國)表面麻醉，12點方位球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液1 mL做局部浸潤麻醉，制作球結(jié)膜瓣以穹窿部為基底，3 mm×4 mm四邊形鞏膜瓣，將含有0.3 mg/mL的5-氟尿嘧啶的海綿置于鞏膜瓣下3 min后，用生理鹽水沖洗鞏膜瓣1 min。常規(guī)行透明角膜切口3.2 mm，超聲乳化時間控制在3 min內(nèi)，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶體，切除1.5 mm×3.0 mm大小的小梁組織及虹膜組織，10-0線縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，術(shù)畢。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后局部滴醋酸潑尼松龍滴眼液，1滴/次，4次/天，持續(xù)滴眼1月。術(shù)后1周，若眼壓>21 mmHg拆除球結(jié)膜縫線，隨訪3個月期間未見眼壓升高、濾過泡漏、前房出血等并發(fā)癥。

1.2.2 觀察指標(biāo)

術(shù)前所有患者接受眼科檢查，眼表檢查包括非侵入性首次淚膜破裂時間(noninvasive first tear film break-up time, NifBUT)、非侵入性平均淚膜破裂時間(noninvasive average tear film break-up time, NiaBUT)和角膜熒光素染色評分(corneal fluorescein staining score, CFS)。

采用Keratograph 5M眼表綜合分析儀自動獲取患者手術(shù)前后NifBUT、NiaBUT眼表指標(biāo)值?；颊唠p眼每10 min檢查1次，連續(xù)檢查3次，取平均值。CFS評估是將10 g/L熒光素染劑滴入結(jié)膜囊內(nèi)，Toda等[3]評分方法將角膜分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度和染色面積分0～3分：0分為無染色；1分為1～30個點狀著色；2分為>30個點狀著色但未融合；3分為片狀染色、絲狀染色或融合。CFS總分0～12分，采用眼表綜合分析儀觀察得出評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料NifBUT、NiaBUT、CFS采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；手術(shù)前后各個時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究收集原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者52例52眼，根據(jù)是否合并有糖尿病史將患者分為研究組(患糖尿病史5年以上的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者)和對照組(未患糖尿病史的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者)。研究組患者平均年齡68.66±2.72歲，男性患者17名，女性患者12名；對照組患者平均年齡69.65±2.46歲，男性患者10名，女性患者13名。兩組患者的年齡及性別差異比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后NifBUT、NiaBUT及CFS變化

兩組患者術(shù)后3天NifBUT稍降低，NiaBUT明顯降低，隨時間推移逐漸升高，NiaBUT升高幅度較大，到術(shù)后3個月，基本恢復(fù)到術(shù)前水平。CFS值術(shù)后明顯升高，隨時間推移逐漸下降，術(shù)后3個月仍未恢復(fù)到術(shù)前水平(見圖1)。

注：A：兩組患者手術(shù)前后NifBUT變化趨勢； B：兩組患者手術(shù)前后NiaBUT變化趨勢； C： 兩組患者手術(shù)前后CFS變化趨勢。NifBUT：非侵入性首次淚膜破裂時間； NiaBUT：非侵入性平均淚膜破裂時間； CFS：角膜熒光素染色評分

兩組患者手術(shù)前后NifBUT比較，組間有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間=0.038，P時間=0.990；F組間=17.849，P組間<0.001；F時間×組間=0.001，P時間×組間>0.999)。兩組患者手術(shù)前后NiaBUT比較，組間具有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間=0.850，P時間=0.468；F組間=6.251，P組間=0.013；F時間×組間=0.038，P時間×組間=0.990)。兩組患者手術(shù)前后CFS在時間方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=274.272，P時間<0.001；F組間=0.234，P組間=0.629；F時間×組間=1.989，P時間×組間=0.117)。術(shù)前兩組患者眼表參數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。術(shù)后兩組患者眼表參數(shù)與術(shù)前比較，部分具有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。術(shù)后3天兩組患者眼表參數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。術(shù)后1月、3月，研究組患者的NifBUT和NiaBUT均小于對照組(均P<0.05)，CFS大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后眼表參數(shù)比較

3 討論

目前抗青光眼不同手術(shù)方式對眼表影響的研究頗多[4-7]，但對于合并糖尿病患者手術(shù)后眼表變化情況的觀察相對較少。本研究兩組患者術(shù)前眼表參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后比較分析兩組患者眼表參數(shù)。通常淚膜破裂時間(break-up time, BUT)值降低，CFS值升高可以判斷淚膜不穩(wěn)定[8]。本研究顯示術(shù)后3天與術(shù)前比較，NiaBUT明顯降低，CFS值升高，說明超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除手術(shù)能使淚膜穩(wěn)定性下降，并且對兩組眼表損傷程度是一致的。隨著時間推移，手術(shù)切口逐漸愈合，眼表微環(huán)境不斷修復(fù)，眼表參數(shù)逐漸恢復(fù)，NiaBUT值增加，CFS值降低。合并糖尿病患者術(shù)后1月和3月NifBUT和NiaBUT明顯短于對照組，CFS值明顯高于對照組，說明合并糖尿病患者眼表恢復(fù)情況比非糖尿病患者要慢一些，糖尿病可能成為患者眼表恢復(fù)的干擾因素。

糖尿病屬于代謝性疾病，對眼部損傷可波及到眼表[9-10]。糖尿病患者因血糖控制不佳、糖化血紅蛋白升高引起淚膜穩(wěn)定性下降，其主要原因是破壞淚膜結(jié)構(gòu)。淚膜主要由脂質(zhì)層、水液層、粘蛋白層組成，瞼板腺分泌脂質(zhì)能維持淚膜穩(wěn)定性。糖尿病患者因體內(nèi)血糖、血脂代謝紊亂影響脂質(zhì)分泌，同時糖尿病也是一種炎癥性疾病。研究顯示，2型糖尿病小鼠模型中炎癥因子表達(dá)上調(diào)，防御炎癥基因下調(diào)；炎癥因子破壞淚腺的線粒體功能，減少杯狀細(xì)胞，影響粘蛋白量生成，使淚膜穩(wěn)定性降低[11-12]。淚液中含有P物質(zhì)能維持角膜感知功能、穩(wěn)定淚膜，但高血糖將降低角膜知覺、減少淚液生成。P物質(zhì)主要由三叉神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢釋放，抗青光眼手術(shù)會損傷三叉神經(jīng)節(jié)眼支神經(jīng)末梢，而且糖尿病患者中P物質(zhì)含量降低[13]，均可引起角結(jié)膜知覺能力下降、瞬目減少，使淚液蒸發(fā)增加，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低、BUT縮短，術(shù)后眼表修復(fù)時間會更長[13-14]。

超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除手術(shù)本身會機(jī)械性損傷角膜，手術(shù)切口會產(chǎn)生炎癥因子如腫瘤壞死因子-α、白介素-8，白介素-6，損傷球結(jié)膜杯狀細(xì)胞、減少粘蛋白分泌，從而破壞淚膜穩(wěn)定性[15-16]。手術(shù)時長影響淚膜穩(wěn)定性，時間越長，則眼表暴露時間越長，器械對眼表損傷越嚴(yán)重，術(shù)后干眼癥狀重，BUT縮短，CFS升高[17]。手術(shù)后濾過泡對淚膜穩(wěn)定性有一定影響[18]。主要機(jī)制在于濾過泡使眼瞼功能受到影響，導(dǎo)致淚膜在眼表重新分布[19]。另外濾過泡使瞼板腺數(shù)量丟失，導(dǎo)致脂質(zhì)分泌減少，降低淚膜穩(wěn)定性。瞼板腺丟失數(shù)量尤以上瞼板腺為主，可能是角膜上方濾過泡對上瞼板腺摩擦所致?；加刑悄虿〉脑l(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者較非糖尿病患者手術(shù)操作難度更大、手術(shù)持續(xù)時間更長、術(shù)后炎癥反應(yīng)更重、術(shù)后傷口愈合時間更長，這些均能影響淚膜穩(wěn)定性。

綜上，本研究顯示患有糖尿病的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)，加重術(shù)后淚膜不穩(wěn)定性。臨床工作者應(yīng)該加強(qiáng)糖尿病患者的術(shù)前管理，控制血糖，定期監(jiān)測干眼指標(biāo)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。同時，術(shù)中保護(hù)好眼表上皮，熟練操作，減少手術(shù)暴露時間及機(jī)械操作。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用人工淚液，加速眼表恢復(fù)?？傊喙庋勐?lián)合白內(nèi)障手術(shù)對眼表損傷較大，糖尿病患者術(shù)后眼表恢復(fù)更加困難，提示我們應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者圍手術(shù)期的眼表管理。