劉璽玉 肖 明 羅永川 李雨晨 呂劍濤

1 濱州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，264003 山東 煙臺(tái)；2 濰坊眼科醫(yī)院，261000 山東 濰坊；3 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，264100 山東 煙臺(tái)；4 煙臺(tái)大學(xué)藥學(xué)院，264005 山東 煙臺(tái)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)，簡(jiǎn)稱“靜配中心”，是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)、護(hù)理技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括普通藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物、抗生素類藥物、危害藥物和其他靜脈用藥的調(diào)配，為臨床治療和合理用藥服務(wù)，最大限度地保證患者的輸液安全和用藥合理性[1]。我國(guó)人口基數(shù)大，醫(yī)院數(shù)量多且規(guī)模大，由于不少患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)靜脈輸液存在誤區(qū)，忽略了靜脈輸液無菌要求高、不良反應(yīng)多的缺點(diǎn)，只強(qiáng)調(diào)給藥起效快、治療效果明顯等優(yōu)勢(shì)，大多采用輸液治療，從而使不合理用藥和不良反應(yīng)增加的現(xiàn)象日益突出。某三甲醫(yī)院PIVAS成立于2014年，目前負(fù)責(zé)全院靜脈滴注藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑的調(diào)劑配置工作。本文對(duì)2018年1月至2021年8月所有不合理長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，從溶媒適宜性、配伍禁忌、藥品劑量不適宜等方面進(jìn)行歸類分析，以便了解該院不合理用藥情況，保障患者的用藥安全，并展望了合理用藥系統(tǒng)在醫(yī)囑審核中的重要性，以期為今后的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過某三甲醫(yī)院的HIS系統(tǒng)軟件提取2018年1月至2021年8月的長(zhǎng)期醫(yī)囑490 269條，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑2 739條。

1.2 研究方法

審方藥師通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)接收臨床醫(yī)師為患者開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑，以藥品法定說明書、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》[2]、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[3]、《432種靜脈注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[4]等規(guī)范作為審方依據(jù)，對(duì)醫(yī)囑的適應(yīng)性、配伍性、用法用量等方面進(jìn)行審核。定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比(%)描述。

2 結(jié)果

2.1 不同年份不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生情況

對(duì)2018年1月至2021年8月490 269條長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行整理，審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑2 739條，占比0.56%。從年份上看，2018年144 834條長(zhǎng)期醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑869條，占比0.60%；2019年180 281條長(zhǎng)期醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑1 039條，占比0.58%；2020年80 947條長(zhǎng)期醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑437條，占比0.54%；2021年1—8月份84 207條長(zhǎng)期醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑394條，占比0.47%。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑的分類

不合理用藥醫(yī)囑大致可分為醫(yī)囑開具錯(cuò)誤和非醫(yī)囑開具錯(cuò)誤，醫(yī)囑開具錯(cuò)誤主要是因?yàn)獒t(yī)師在操作HIS系統(tǒng)時(shí)，開具醫(yī)囑的格式不對(duì)，造成醫(yī)囑無法執(zhí)行。在2 739條不合理用藥醫(yī)囑中，醫(yī)囑開具錯(cuò)誤有297條，占比10.84%。其中藥品與溶媒不成組225例;醫(yī)師更改數(shù)量，造成開具的劑量與輸液標(biāo)簽顯示數(shù)量不符49例；重復(fù)開具醫(yī)囑9例等。非醫(yī)囑開具錯(cuò)誤共有2 442條，占比89.16%。其中不合理醫(yī)囑類型前3位分別是溶媒種類選擇不合理878例、溶媒用量選擇不合理533例和藥品劑量不適宜450例。見表1。

表1 某三甲醫(yī)院PIVAS不合理醫(yī)囑分類(n=2 739)

3 歸類分析

3.1 醫(yī)囑開具錯(cuò)誤

醫(yī)囑錄入過程若出現(xiàn)錯(cuò)誤，且審核藥師工作不嚴(yán)謹(jǐn)，則會(huì)造成藥物浪費(fèi)或用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象，此類被稱為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤[5]，即醫(yī)囑開具錯(cuò)誤。比如未開立溶媒或醫(yī)囑未關(guān)聯(lián)、書寫格式不規(guī)范等。

3.2 溶媒種類選擇不合理

輸液溶媒的選擇直接關(guān)系到用藥的安全性和有效性，不同的溶媒與不同的藥物存在理化相容性，同時(shí)溶媒的pH也與藥物性質(zhì)之間具有相關(guān)性，若忽視了溶媒選擇的重要性，不僅會(huì)使藥物的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)沉淀、變色等現(xiàn)象，而且會(huì)使藥物達(dá)不到理想的治療效果，嚴(yán)重的可能會(huì)導(dǎo)致輸液不良反應(yīng)的發(fā)生。比如奧沙利鉑只能采用葡萄糖注射液為溶劑，因?yàn)樵撍幣c氯離子結(jié)合會(huì)形成螯合物，從而失去活性[6]。溶媒種類選擇錯(cuò)誤見表2。

表2 常見溶媒種類選擇不合理醫(yī)囑分析

3.3 溶媒用量選擇不合理

一定量的藥物配上適宜量的溶媒才能使藥物發(fā)揮出較好的療效。溶劑用量過小，使藥物濃度高，尤其是對(duì)于治療濃度接近中毒濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，會(huì)使不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著增加。過量的溶媒會(huì)導(dǎo)致藥物濃度不足、輸液時(shí)間延長(zhǎng)、穩(wěn)定性下降、患者依從性降低等一系列問題。如萬古霉素說明書要求本品0.5 g應(yīng)以至少100 mL的生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，并且滴注時(shí)間要大于等于60 min，因萬古霉素給藥濃度過高和滴速過快時(shí)?？梢鹧ㄐ造o脈炎、血管壞死等[7]。常見的溶媒用量選擇不合理醫(yī)囑見表3。

表3 常見溶媒用量選擇不合理醫(yī)囑分析

3.4 藥品劑量不適宜

藥物具有兩重性，即藥物的治療效果和不良反應(yīng)根據(jù)治療目的可進(jìn)行互換。在治療疾病過程中，應(yīng)該謹(jǐn)遵藥品說明書所規(guī)定的劑量用藥。劑量宜小不宜大，大劑量用藥時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)，這是用藥的基本原則[8]。 在該院2018年1月至2021年8月不合理用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑分析中，藥品劑量不適宜主要涉及3類藥物：質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和非甾體類消炎藥(NSAIDs)。如耐信(注射用艾司奧美拉唑鈉)規(guī)格為40 mg，按照說明書要求注射用艾司奧美拉唑鈉每次20～40 mg，每12 h一次；注射用帕尼培南倍他米隆說明書中規(guī)定通常每日1 g，分2次給藥，每次靜脈滴注30 min以上，但對(duì)重癥或難治性感染患者，可增至每日2 g[9]；應(yīng)用NSAIDs時(shí)應(yīng)注意藥物劑量要先從小劑量開始，然后再適量增加，縮短用藥時(shí)間，防止NSAIDs不合理使用導(dǎo)致不良反應(yīng)[10]。

3.5 用藥頻次不合理

根據(jù)藥物自身的半衰期不同，給藥頻率有所差異，用藥頻次不合理可能會(huì)造成藥物在體內(nèi)過多的積蓄，造成中毒反應(yīng)，也可能起不到好的治療效果。所以合理地給藥頻率和時(shí)間間隔是保證藥物治療效果和減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。用藥頻次不合理醫(yī)囑見表4。

表4 用藥頻次不合理醫(yī)囑分析

3.6 配伍禁忌

在2 739條不合理用藥醫(yī)囑中，常見的藥物配伍禁忌有：①銀杏達(dá)莫注射液(杏丁)為中藥注射劑，成分比較復(fù)雜，穩(wěn)定性差，依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》和藥品說明書，應(yīng)單獨(dú)使用中藥注射劑，禁忌與其他藥品混合配伍使用[7]。②多種微量元素注射液(II)是一種微量元素濃縮液復(fù)方制劑，可與葡萄糖注射液和氨基酸配伍，但在使用時(shí)不可加入其他藥物，避免發(fā)生沉淀反應(yīng)。③地塞米松磷酸鈉注射液與20%甘露醇注射液同時(shí)使用屬于配伍禁忌，因?yàn)?0%甘露醇注射液為過飽和溶液，加入地塞米松磷酸鈉注射液后可降低甘露醇的溶解度(在15～20 ℃降低最明顯)，加速結(jié)晶的產(chǎn)生，臨床中建議將2種藥品分開單獨(dú)使用，且保持液體溫度在20 ℃以上[11]。④注射用維生素C不能與胰島素注射液合用，因?yàn)閱渭兊囊葝u素溶液與維生素C和胰島素溶液的混合液進(jìn)行pH值比較，發(fā)現(xiàn)后者pH值明顯升高，使藥物濃度發(fā)生改變。

3.7 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是指為同一病人開2種或2種以上具有相同成分或相似成分或相同藥理作用的藥物。如舒血寧與銀杏內(nèi)酯同時(shí)含有銀杏葉提取物；醒腦靜與復(fù)方麝香同時(shí)含有人工麝香，均不宜同時(shí)使用[12]；重復(fù)用藥會(huì)對(duì)患者身體產(chǎn)生不良影響，購(gòu)買藥物或醫(yī)生開具藥品時(shí)，可參考藥品說明書，避免重復(fù)用藥。

4 討論

2021年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)。該《指南》明確指出藥師是用藥醫(yī)囑審核的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定審核靜脈用藥醫(yī)囑，并且負(fù)責(zé)用藥醫(yī)囑審核的人員應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷、藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過處方審核相關(guān)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。該院科室參照相關(guān)管理規(guī)范，日常工作流程如下：臨床醫(yī)生開具靜脈輸液用藥醫(yī)囑并錄入電腦→HIS系統(tǒng)傳遞處方→藥師審核處方合理性→安排配置批次→打印配置單(標(biāo)簽)→貼簽擺藥→核對(duì)配置→成品核對(duì)→成品復(fù)核包裝→送達(dá)病區(qū)。

4.1 不合理醫(yī)囑產(chǎn)生的原因

所謂的不合理用藥是指在藥物使用過程中偏離了合理用藥原則，出現(xiàn)了危及機(jī)體健康、療效缺失或貽誤病情、增加用藥負(fù)擔(dān)等現(xiàn)象[13]。產(chǎn)生原因：①臨床醫(yī)師工作量大，下醫(yī)囑時(shí)匆忙，操作過快；未給患者下醫(yī)囑；系統(tǒng)操作不熟練；對(duì)于藥物的用法用量不明確。②護(hù)士與藥師審核醫(yī)囑不細(xì)心；專業(yè)能力不足；缺乏有效溝通；合理用藥宣傳不到位。③患者及家屬隱瞞部分病情。④系統(tǒng)及軟件未及時(shí)維護(hù)和優(yōu)化用藥系統(tǒng)。

4.2 不合理用藥醫(yī)囑整改建議

4.2.1 教育方面 ①對(duì)于藥師來說，強(qiáng)化自己的專業(yè)知識(shí)、掃清知識(shí)盲區(qū)并閱讀高質(zhì)量的文獻(xiàn)；同時(shí)藥師還需要跟臨床醫(yī)師進(jìn)行大查房，進(jìn)一步了解患者的病情以及不同患者間的個(gè)體差異，從而開展更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；針對(duì)患者，藥師可以每周舉辦一次健康宣教活動(dòng)。②對(duì)于醫(yī)師來講，定期進(jìn)行用藥系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，掌握醫(yī)囑的書寫規(guī)范及系統(tǒng)操作；同時(shí)，醫(yī)師要全方面、多層次、寬領(lǐng)域地了解患者病情，，從而合理地精準(zhǔn)地用藥。③對(duì)于患者及其家屬，積極配合醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該做到不隱瞞病情；當(dāng)看到用藥宣傳活動(dòng)時(shí)，要踴躍參加，及時(shí)把自己的用藥疑惑點(diǎn)解決掉。

4.2.2 管理方面 ①藥學(xué)部應(yīng)不斷完善管理系統(tǒng)和審方系統(tǒng)，向其導(dǎo)入患者病例、各項(xiàng)檢查結(jié)果等，方便藥師及時(shí)查閱患者詳細(xì)信息，為個(gè)體化給藥提供理論依據(jù)[14]；加強(qiáng)藥師培訓(xùn)，定期組織藥師分小組進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展專業(yè)考試，并建立獎(jiǎng)懲機(jī)制[15]。②首先，醫(yī)院要定期開展系統(tǒng)(如合理用藥系統(tǒng)、電子病歷書寫系統(tǒng)、醫(yī)囑開具系統(tǒng)等)的學(xué)習(xí)講座，使醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并熟練掌握；其次，醫(yī)院可將合理用藥納入科室績(jī)效考核中，時(shí)刻提醒醫(yī)師正確、合理地開具醫(yī)囑。

4.3 不合理用藥醫(yī)囑整改效果

靜配中心每月由藥師對(duì)出現(xiàn)問題較多的科室進(jìn)行單獨(dú)溝通，告知不合理情況及原因并聽取臨床意見，確實(shí)需要超說明書用藥的，科室對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行簽字備案，說明原因，并提交相關(guān)文獻(xiàn)材料，及超說明書用藥申請(qǐng)，待藥事會(huì)通過；對(duì)于常見的多次出現(xiàn)的不合理問題，通過內(nèi)網(wǎng)的形式下發(fā)通知，讓醫(yī)生進(jìn)行關(guān)注；同時(shí)，審方藥師定期對(duì)藥品說明書進(jìn)行更新整理，發(fā)至內(nèi)網(wǎng)，供各科室進(jìn)行查閱。總之，從安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適用的原則進(jìn)行分析，該院2018年1月至2021年8月長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)用比較合理。

綜上所述，不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生與其相對(duì)應(yīng)的臨床醫(yī)師、藥師和護(hù)士關(guān)系密切，所以一定要具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，同時(shí)也要拿出積極的心態(tài)來面對(duì)，可借助合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行用藥醫(yī)囑分析，在系統(tǒng)接受醫(yī)囑的過程中，先自動(dòng)審核一遍，將一些低級(jí)錯(cuò)誤的醫(yī)囑直接打回。信息化是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從粗放型走向精細(xì)化管理的有效手段[16]，不僅可以減少審方藥師的工作量，提高醫(yī)院用藥合格率，減輕藥物不良事件的發(fā)生，而且使醫(yī)院辦公規(guī)范化、精細(xì)化。目前國(guó)內(nèi)在綜合性醫(yī)院應(yīng)用的合理用藥軟件大多為通用型，如逸曜 (杭州逸曜公司)、PASS(四川美康公司)、CMDS(上海大通公司)[17]。合理用藥軟件系統(tǒng)可以為藥師提供一個(gè)開展藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮藥師潛能的平臺(tái)。近些年，合理用藥系統(tǒng)用于醫(yī)囑審核正在不斷深入開展中，審方中心藥師應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員在多方面、寬范圍、高水平上進(jìn)行專業(yè)相關(guān)知識(shí)的相互學(xué)習(xí)，積極溝通，將合理用藥落到實(shí)處。