林金雄 于 瑤 廖月華 安寧波

1 南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院/廣東省皮膚病醫(yī)院，510091 廣東 廣州；2 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，510515 廣東 廣州； 3 佛山市疾病預防控制中心，528051 廣東 佛山

皮膚作為人體最大的器官，是人體抵御外來侵害的第一道防線，其疾病種類繁多[1]。皮膚病是指皮膚(包括毛發(fā)和甲)受到內(nèi)外因素的影響后，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，產(chǎn)生病理過程并出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，是嚴重影響人民健康的常見病、多發(fā)病[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)曾宣布，皮膚病將成為21世紀人類歷史上發(fā)病率最高、致殘率最高、傳染性最強的一種疾病，截至2014年全世界約4.2億人患有皮膚病，其中中國約1.5億人[3]。皮膚病患者多癥狀較輕，但病情容易反復，藥物已成為治療皮膚病的主要手段。在整體藥品銷售市場增長趨緩的行業(yè)背景下，皮膚科用藥仍然呈現(xiàn)較強的市場需求，相關(guān)機構(gòu)預期皮膚科用藥市場未來仍將呈擴大態(tài)勢。皮膚外露降低了人們對于皮膚疾病的容忍度，較難根治的病情更是給患者帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。本研究以廣東省某大型三級皮膚病?？漆t(yī)院為案例進行剖析，旨在了解當前皮膚疾病治療費用中藥占比的實際情況，并評估相關(guān)政策的實施效果，為其改進與完善提供思路與參考，有利于制定更為科學的藥占比區(qū)間，以期有效控制醫(yī)療費用增長、減輕患者用藥負擔、緩解“看病貴”的民生問題。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究的資料來源于廣東省某大型三級皮膚病?？漆t(yī)院的住院患者病案首頁數(shù)據(jù)。因2020年受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院住院數(shù)據(jù)收集均受到不同程度影響，故本研究選取2015—2019年5年數(shù)據(jù)進行分析，在剔除無效和缺失樣本后，最終納入15 315例患者數(shù)據(jù)進行實證分析。

1.2 研究方法

經(jīng)文獻分析及專家咨詢后，將性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感、是否月內(nèi)再入院、是否使用抗菌藥物、病例分型、臨床路徑等11個變量定義為自變量，藥占比定義為因變量。既往多個研究證實住院天數(shù)是影響住院費用的中介因素[4-7]，故將住院天數(shù)假定為中介變量納入模型中，進行通徑分析擬合驗證。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究運用了描述性統(tǒng)計、t檢驗、通徑分析、Bootstrap中介效應檢驗等。描述性統(tǒng)計及t檢驗在SPSS 25.0軟件中完成，通徑分析和Bootstrap中介效應檢驗在AMOS 25.0軟件中完成。檢驗水準為納入標準α=0.10，剔除標準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入15 315例患者進行數(shù)據(jù)分析，平均藥占比21.45%，中位藥占比19.27%；平均住院天數(shù)8.48 d，中位住院天數(shù)7.00 d；按性別劃分顯示，男性占59.07%，男性藥占比21.93%，男性平均住院天數(shù)8.67 d，三者均略高于女性(P<0.05)。見表1。

2.2 藥占比單因素分析

單因素分析顯示，患者的性別、年齡、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否合并癥、是否手術(shù)、是否院感等變量均影響患者的住院藥占比(P<0.05)。是否醫(yī)保對患者住院天數(shù)的影響，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.288)，其余性別、年齡等10個因素均為影響患者住院天數(shù)因素(P<0.05)。見表1。

表1 患者基本情況及單因素分析

表1 (續(xù))

2.3 藥占比通徑分析

以藥占比為因變量，住院天數(shù)為中介變量，將單因素分析中有意義(P<0.05)的因素納入模型中構(gòu)建通徑分析模型?？紤]到既往研究發(fā)現(xiàn)是否醫(yī)保是住院天數(shù)的重要影響因素[8]，故也將其納入到模型中進行擬合。經(jīng)過多次修正后，最終模型見圖1。性別、婚姻狀況、是否醫(yī)保、是否手術(shù)、是否月內(nèi)再入院、是否使用抗菌藥物、臨床路徑、住院天數(shù)等變量直接影響患者藥占比。

圖1 通徑模型及路徑系數(shù)

2.4 Bootstrap中介效應檢驗結(jié)果

Bootstrap檢驗結(jié)果提示，所有自變量可通過作用于住院天數(shù)，間接影響藥占比。各變量對藥占比的影響大小依次為：是否手術(shù)、住院天數(shù)、是否醫(yī)保、婚姻狀況、是否月內(nèi)再入院、臨床路徑、是否使用抗菌藥物、性別、病例分型、年齡、是否院感、是否合并癥(P<0.05)。見表2。

表2 效應值分解及Bootstrap檢驗

3 討論

通徑分析又稱為路徑分析，主要研究系統(tǒng)內(nèi)部變量間復雜的內(nèi)在聯(lián)系，能夠定量分析各變量之間的直接和間接作用，是對多元線性回歸分析的補充與擴展[4]。通徑分析有利于理清眾多因素對藥占比的直接或間接影響，與此同時也揭示了某些重要的相關(guān)變量對藥占比存在潛在影響的可能性，以便對藥占比的影響因素進行更為系統(tǒng)而全面的分析。

3.1 住院天數(shù)對藥占比的影響

住院天數(shù)是影響藥占比最為主要且復雜的因素，其直接效應為0.188，并作為媒介傳導各因素對藥占比的間接影響，這與國內(nèi)學者針對不同疾病住院費用影響因素的相關(guān)研究結(jié)果一致[8-9]。本次采集的數(shù)據(jù)中，患者平均住院天數(shù)8.48 d，中位住院天數(shù)7.00 d，住院天數(shù)越長則相應產(chǎn)生的藥費也就越多，藥占比將會增高，合理縮短住院時間成為有效控制皮膚病專科醫(yī)院藥占比的主要手段。過多的住院天數(shù)不僅會增加患者的經(jīng)濟負擔，也在一定程度上體現(xiàn)出醫(yī)院的管理效率問題[10]。住院天數(shù)作為影響藥占比的可控因素，一方面，醫(yī)院應嚴格把控藥物的使用指證，在實際情況容許的范圍內(nèi)盡量選用療效可靠的藥物，減少進口昂貴藥品的大量使用；另一方面醫(yī)院也可通過優(yōu)化診療流程或完善臨床路徑來達到最大化利用有限醫(yī)療資源的效果，警惕無效住院現(xiàn)象的發(fā)生，從而縮短患者的住院天數(shù)，減輕患者負擔。

3.2 是否手術(shù)對藥占比的影響

與相關(guān)文獻報道相似[4,11]，本研究發(fā)現(xiàn)是否接受手術(shù)治療是對藥占比直接影響最大的因素，直接效應為-0.285，通過住院天數(shù)對藥占比存在間接影響效應為0.014。實際上，手術(shù)過程產(chǎn)生的一系列高昂檢查診斷費、醫(yī)療器械耗材費以及綜合服務費等，將使得非藥品費用支出大幅增加從而降低藥占比；而術(shù)前觀察、術(shù)后恢復、感染及并發(fā)癥則會延長患者住院天數(shù)，從而間接對藥占比產(chǎn)生影響。醫(yī)院應當嚴格控制手術(shù)指征[12]，慎重決策，制定科學的診療方案，完善臨床路徑救治措施，并恰當選擇手術(shù)前后給病人使用的藥品，堅決杜絕為達到降低藥占比目的而進行非必要手術(shù)，這對于減輕病患醫(yī)療負擔、合理控制藥占比具有重要影響。

3.3 人口學特征對藥占比的影響

性別、年齡、婚姻狀況作為不可控因素也對藥占比產(chǎn)生了重要影響。性別對于藥占比的直接影響效應為0.023，間接影響效應為0.007，按性別劃分所有樣本，男性樣本數(shù)量、樣本藥占比及平均住院天數(shù)均略高于女性，這可能與不同性別承擔的社會責任及職業(yè)選擇差異有關(guān)，男性更有可能存在吸煙、飲酒等不良生活習慣及精神壓力也對其病情產(chǎn)生影響。年齡對藥占比沒有直接影響，而是通過影響住院天數(shù)(年齡與住院天數(shù)成正比)從而間接影響藥占比，影響效應達0.016，這說明隨著年齡增長造成身體各項機能的衰退，以及高齡人群普遍存在的基礎(chǔ)病背景將增加并發(fā)癥風險，很大程度上延長住院時間，從而影響藥占比。婚姻狀況對于藥占比的直接影響效應為0.114，間接影響效應為0.016，已婚者住院天數(shù)及藥占比均高于其他婚姻狀況者，這提示婚姻生活帶來的社會角色改變、社會支持使得患者有可能更偏向于采取藥物輔助治療的方式，追求更好的治療效果。性別、年齡、婚姻狀況作為影響藥占比的不可控因素，可以結(jié)合更多的研究數(shù)據(jù)綜合考慮，針對不同群體形成符合其共性的治療手段與方案，細化特殊人群的適用政策，促進不可控因素向可控化融合轉(zhuǎn)變。

3.4 是否使用抗菌藥物對藥占比的影響

是否使用抗菌藥物對藥占比既有直接影響(0.028)也有間接影響(0.050)。在當代皮膚病和性病治療學中抗菌藥物發(fā)揮了極其重要的作用，在處方中除糖皮質(zhì)激素外，抗菌藥物比任何其他藥物都常用[13]。是否使用抗菌藥物與住院天數(shù)呈正向關(guān)系，這一方面印證了抗菌藥物在皮膚病治療過程中的重要作用，另一方面也提示可能存在不合理使用抗菌藥物，例如藥物選擇、藥物聯(lián)用或用法用量的不合理，以及濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，將增加引發(fā)藥物不良反應和耐藥現(xiàn)象的概率，導致療效下降，延長患者住院天數(shù)，這與黃琳等[14]的調(diào)查結(jié)果存在共性。此外，許多新型抗菌藥物及舊抗菌藥物新用法的出現(xiàn)，也使其對藥占比有所影響。臨床醫(yī)生應該高度重視合理使用抗菌藥物的重要性，相關(guān)監(jiān)管科室應當適度加強抗菌藥物使用的審核力度，以便提升用藥干預的合理性。

3.5 是否醫(yī)保對藥占比的影響

是否醫(yī)保對藥占比既有直接影響(-0.153)也有間接影響(-0.006)。從樣本數(shù)據(jù)來看，在住院天數(shù)相差不大的情況下，患者采取醫(yī)保支付的藥占比低于患者自費藥占比，這主要是由于不同付費方式一方面影響患者的心理預期與經(jīng)濟負擔，另一方面影響醫(yī)生的診療行為，進而導致治療方案、檢查項目等非藥物選擇與藥物選擇產(chǎn)生差異，最終影響藥占比。應進一步擴大藥品報銷的種類與力度，完善科學的醫(yī)療保險補償機制，提高整體衛(wèi)生保障水平，減輕患者疾病經(jīng)濟負擔。與此同時，有研究表明藥占比與社會平均工資有相關(guān)性且具有統(tǒng)計學意義[15]，這啟示我們科學的藥占比控制指標及醫(yī)保制度離不開對于本地社會平均工資水平的充分考慮。

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院醫(yī)療收入中所占的比例，是關(guān)系到患者醫(yī)療負擔和醫(yī)院管理成效的風向標，是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標僅占15%～40%[17]，為破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，控制醫(yī)療費用上漲，《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號),《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號)相繼出臺，藥占比管制作為控費工具成為各公立醫(yī)院改革試點省份和城市衛(wèi)生行政部門對于公立醫(yī)院績效考核的重要硬性指標之一，引發(fā)國內(nèi)各方主體的爭議[18-20]，如何正確看待藥占比、控制藥占比處于合理區(qū)間成為研究重點。2019年國務院辦公廳印發(fā)《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，單一藥占比考核被合理用藥的相關(guān)指標取代。從藥占比影響因素入手，有助于更為高效地減輕病患經(jīng)濟負擔，輔助相關(guān)部門制定科學的政策措施，恰當發(fā)揮藥占比作為評估指標的引導作用，促進良好就醫(yī)氛圍的營造，同時為皮膚病合理藥占比的區(qū)間設(shè)計、醫(yī)療機構(gòu)藥品收入向醫(yī)務人員高質(zhì)量的醫(yī)療服務轉(zhuǎn)化等相關(guān)問題提供思路與依據(jù)。本研究致力于探尋各影響因素對于藥占比的直接或間接影響，未探清在此復雜過程中各因素之間的交互作用，需要進一步深入研究。