王 建 褚志杰 逯文巧 逄 晶 王敬毅

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，250014 山東 濟(jì)南

在醫(yī)療費用構(gòu)成中，住院費用所占比例較大，了解住院費用內(nèi)部構(gòu)成及其變化，對于優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)及控制醫(yī)療費用過快增長具有重要意義。目前已有較多關(guān)于西醫(yī)類醫(yī)院住院費用的相關(guān)研究，但針對中醫(yī)類醫(yī)院的研究尚且不多[1-2]。因此，本研究擬采用灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動度分析法對2016—2021年某省級中醫(yī)院次均住院費用內(nèi)部構(gòu)成和變化情況進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)院次均住院費用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費用增長，以及為中醫(yī)藥事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于某省級三級綜合中醫(yī)醫(yī)院2016年1月1日至2021年12月31日期間出院患者病案首頁的相關(guān)內(nèi)容，依據(jù)中醫(yī)院病案首頁內(nèi)容，將住院費用細(xì)化為 10個類別：綜合服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類及其他類。對收集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行清洗、處理，剔除實際住院天數(shù)及住院費用為極端值的病案數(shù)據(jù)(注：大于3倍四分位數(shù)間距的數(shù)值稱為極端值)。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析法

灰色關(guān)聯(lián)分析法可以確定參考序列和比較序列之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度，對系統(tǒng)內(nèi)部各個影響因素進(jìn)行排序，確定主次關(guān)系，找出影響行為主體的主要因素。在進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析時，為了保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，本研究擬采用百分化處理方法處理原始數(shù)據(jù)得到最優(yōu)關(guān)聯(lián)系數(shù)[3]。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析法

結(jié)構(gòu)變動度分析法可以反映出住院費用結(jié)構(gòu)總體的變化趨勢及其內(nèi)部的變化情況，常用的3個指標(biāo)是結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation, VSV)、結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation, DSV)及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率[2]。VSV等于住院費用各項目構(gòu)成占比的期末值減去期初值的差值，反映的是費用內(nèi)部各構(gòu)成比變動的程度和方向；DSV等于住院費用各項目構(gòu)成占比的期末值和期初值的差值的絕對值總和,值越大，表明費用結(jié)構(gòu)變動程度越大；結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率等于各個項目VSV 的絕對值除以DSV的百分比，值越大，表明該項目構(gòu)成比變化對住院費用結(jié)構(gòu)變動程度影響較大。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

從次均費用來看，2016—2021年某院的次均住院費用由2016年的12 510.00元到2021年14 827.92元，年均增長3.46%；各分項目住院費用中，除西藥類和中藥類費用分別年均降低5.73%和1.74%外，其他項目均呈現(xiàn)年均增長趨勢(其中康復(fù)類和耗材類年均增長最快)。從構(gòu)成比來看，2016—2021年各分項目住院費用中西藥類、診斷類及耗材類費用構(gòu)成比歷年均較高，其中西藥類費用構(gòu)成比年均降低8.88%，耗材類費用構(gòu)成比年均增長9.97%。見表1。

表1 某院2016—2021年住院次均費用和構(gòu)成比

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

關(guān)聯(lián)度越大對次均住院費用的影響越大，診斷類、中藥類及綜合醫(yī)療服務(wù)類費用關(guān)聯(lián)度均在 85%以上，是次均住院費用的主要影響因素(其中診斷類歷年的關(guān)聯(lián)系數(shù)均相對較高)； 2021年除西藥類及其他類費用外，其他各分項目住院費用的關(guān)聯(lián)系數(shù)均相對高于2016—2020年。見表2。

表2 某院2016—2021年住院次均費用的最優(yōu)關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

2.3 結(jié)構(gòu)變動度分析

從結(jié)構(gòu)變動度來看，2016—2021年間該院患者住院費用結(jié)構(gòu)變動度為32.77% ，年均結(jié)構(gòu)變動度為6.55%；其中，2020—2021年結(jié)構(gòu)變動度最小(5.10%)，2019—2020年結(jié)構(gòu)變動度最大(14.20%)。從結(jié)構(gòu)變動值來看，西藥類、中藥類、綜合醫(yī)療服務(wù)類、血液和血液制品類及其他類費用結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)向變動，其他為正向變動；其中，西藥類和耗材類費用結(jié)構(gòu)變動度較大，分別為-12.63%和7.51%。從結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看，西藥類費用最大(38.55%)，依次是耗材類費用(22.92%)、診斷類費用(12.50%)等，不同年度區(qū)間范圍各項目住院費用對該院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率是不同的，但歷年西藥類、耗材類、診斷類及綜合醫(yī)療服務(wù)類費用累積結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率達(dá)到80.00%以上。見表3和表4。

表3 某院2016—2021年住院費用結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度

表4 某院2016—2021年住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

2016—2021年某院的次均住院費用均低于某省級中醫(yī)院[4]和同省份的某三級綜合西醫(yī)院[5]，但次均住院費用年均增長(3.46%)均高于這2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這說明該院次均住院費用相對較低；但同時該院要注意控制醫(yī)療費用的過快增長，尤其是新冠疫情之后的次均住院費用明顯高于新冠疫情之前，當(dāng)然這也可能與新冠疫情之后該院收治病種難度加大等有關(guān)，同時也可能與該院手術(shù)科室積極開展三、四級手術(shù)，內(nèi)科開展CMI高的病種收治有關(guān)。 2016—2021年該院次均住院費用的結(jié)構(gòu)變動度為32.77%，顯著高于相關(guān)研究，這說明該院住院費用結(jié)構(gòu)波動程度較大，需要進(jìn)一步調(diào)節(jié)控制并達(dá)到穩(wěn)定；2019—2020年的結(jié)構(gòu)變動度為各個區(qū)間年度最大，這與新冠疫情的影響密不可分。

伴隨著國家出臺的一系列政策，以及藥品的帶量采購落地，該醫(yī)院積極實施控制藥占比的要求，與臨床科室主任簽訂目標(biāo)責(zé)任書，在住院藥品費用控制方面，效果顯著，患者藥品負(fù)擔(dān)明顯下降，西藥類和中藥類次均費用及構(gòu)成比均呈現(xiàn)逐年降低的趨勢，尤其是西藥類費用降低明顯，并且西藥類費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率達(dá)到38.55%，這顯著高于相關(guān)研究，提示該院的西藥類費用控制成效顯著[2,4-5]；關(guān)聯(lián)度越大對次均住院費用的影響越大，該院中藥類費用關(guān)聯(lián)度排在第2位，區(qū)別于一些西醫(yī)類醫(yī)院，這顯示出了中醫(yī)院的特點，也提示中藥類費用的控制是以后中醫(yī)院藥費控制的一個重點，同時，從近年該院西藥類和中藥類占比仍達(dá)到住院費用的30.00%以上來看，藥費的控制還是需要進(jìn)一步深化落實，但不能單從費用對比進(jìn)行控費，要從技術(shù)傳承、技術(shù)推廣、療效評價等多維度分析價格水平，分析控費策略。

值得注意的是，2016—2021年該院耗材類費用的次均費用和構(gòu)成比均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，且耗材類費用結(jié)構(gòu)變動值為正向變動的最大值，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為22.92%，僅次于西藥類費用，這提示耗材類費用逐年上漲且幅度最大，這與國家出臺的衛(wèi)生材料零加成政策及加強(qiáng)高值耗材監(jiān)管力度等措施不符，對該院來說合理控制耗材類費用的上漲是控制醫(yī)療費用的又一重點領(lǐng)域。另外，本研究也顯示，尤其是新冠疫情發(fā)生之后，耗材類費用的占比增加明顯，這可能是由于新冠疫情沒有改變手術(shù)尤其是高難度手術(shù)的開展，這印證了譚思等[6]的研究，提示在新冠疫情的持續(xù)影響下，該院在運營管理上應(yīng)結(jié)合醫(yī)院定位及院內(nèi)外科振興計劃，調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)，給予醫(yī)院外科充分發(fā)展的契機(jī)。

2016—2021年診斷類費用的次均費用和構(gòu)成比均居高不下，并呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，且結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均排在前位，灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果也顯示診斷類費用在次均住院費用的各項目費用中關(guān)聯(lián)度最大，且每年均相對較高，由此可見診斷類費用是影響該院次均住院費用的一個重要因素。因此，相關(guān)部門要進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，避免醫(yī)療服務(wù)項目與價格的不對應(yīng)，嚴(yán)格控制不合理檢查，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[7]。

綜合醫(yī)療服務(wù)類、治療類、中醫(yī)類費用是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的重要指標(biāo)。中醫(yī)類費用更是反映中醫(yī)院的特色，從次均費用及構(gòu)成比的變化、結(jié)構(gòu)變動值等來看，近年來該院中醫(yī)類費用持續(xù)向好，尤其是新冠疫情以來，更是增長明顯。這一方面充分顯示了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，另一方面也與國家對中醫(yī)藥事業(yè)大力支持密不可分；但從構(gòu)成比為5.00%左右，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為4.81%均相對較低來看，一方面要進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，一方面相關(guān)部門要加大中醫(yī)服務(wù)項目成本管理體系和同病同治同價體系管理，突出中醫(yī)的成本優(yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)。

綜上所述，該院在改善住院費用方面已經(jīng)取得一定成績，尤其是控制西藥類費用方面，但住院費用增速需要進(jìn)一步降低，可以從繼續(xù)控制西藥類費用，降低耗材類和診斷類費用等方面入手；作為中醫(yī)類醫(yī)院，需要進(jìn)一步提升中醫(yī)類費用比重，推進(jìn)中藥類費用和西藥類費用方面的平衡，以此來充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢；同時，要進(jìn)一步提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值費用的占比。本研究只是利用某院的住院患者數(shù)據(jù)，不可避免地受該醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、住院患者特點、診療水平等的影響，后續(xù)研究應(yīng)嘗試進(jìn)行多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析比較。