金盈盈 胡琴節(jié) 黃佩佩 胡旦翔

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血透室,325000 浙江 溫州

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病普遍開(kāi)展的腎臟替代療法，能改善臨床癥狀，挽救患者生命，使患者生命周期延長(zhǎng)[1]。由于維持性血液透析難以替代正常腎臟代謝功能，患者常合并甲狀旁腺激素、鈣、鉀或磷等物質(zhì)代謝異常情況，透析期間易并發(fā)高磷血癥等并發(fā)癥，加重病情，增加致殘與病死風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)后?？亓罪嬍碁榕R床防治高磷血癥的常用方法，能有效調(diào)控患者體內(nèi)血磷表達(dá)水平，提高透析效果[2-3]。如何促進(jìn)維持性血液透析患者開(kāi)展或堅(jiān)持控磷飲食為臨床醫(yī)護(hù)面臨的難題，控磷效果欠佳、控磷飲食的依從性差等現(xiàn)象較為多見(jiàn)。疾病感知為患者個(gè)體對(duì)疾病產(chǎn)生的看法，如癥狀識(shí)別、病因、自我控制/治療有效性、時(shí)間特性和預(yù)后等，與生活質(zhì)量、生活方式具有確切相關(guān)性，評(píng)估患者疾病感知狀況，能對(duì)個(gè)體健康行為進(jìn)行預(yù)測(cè)[4-5]。因此，為實(shí)現(xiàn)有效防控高磷血癥，臨床需了解患者疾病感知現(xiàn)狀，強(qiáng)化血磷管理，進(jìn)一步推廣控磷飲食，提高患者飲食干預(yù)依從性。本研究對(duì)老年維持性血液透析患者控磷飲食依從性情況及其與疾病感知相關(guān)性進(jìn)行分析，為臨床制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2019年11月至2022年3月于某醫(yī)院接受維持性血液透析治療的284例老年終末期腎病患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查符合維持性血液透析治療指征，且意識(shí)清晰，能正常溝通者；②規(guī)律接受維持性血液透析治療時(shí)間>3個(gè)月；③年齡≥60歲者；④血磷水平≥1.78 mmol/L；⑤既往飲食攝入情況良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病、智力障礙或言語(yǔ)障礙等難以正常溝通者；②日常進(jìn)食受限，或存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、器官衰竭、全身疾病或惡性腫瘤；③既往有手術(shù)治療史；④中途放棄維持性血液透析者。所有患者均了解、知情，并簽訂知情同意書(shū)，本研究經(jīng)單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 控磷飲食依從性

通過(guò)終末期腎病患者維持性血液透析相關(guān)飲食依從性量表實(shí)施評(píng)價(jià)[5]，涉及我會(huì)少攝入辛辣食物、我知道含磷高的食物有哪些/且會(huì)少攝入含磷高的食物、我會(huì)少攝入含脂肪高的食物、我每日能堅(jiān)持少量多餐等14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)從未這樣做、偶爾會(huì)這樣做、有時(shí)會(huì)這樣做、經(jīng)常這樣做和完全這樣做計(jì)分1～5分，總評(píng)分為14～70分，評(píng)分越高代表患者的飲食依從性越好?？傇u(píng)分<42分提示控磷飲食的依從性低，評(píng)分為42～56分提示控磷飲食的依從性處于中等水平，評(píng)分>56分提示控磷飲食的依從性高[6]。

1.2.2 疾病感知

通過(guò)簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷(the brief illness perception questionnaire, BIPQ)對(duì)維持性血液透析老年患者的疾病感知狀況實(shí)施評(píng)估，涉及個(gè)人控制、后果、關(guān)注度、周期性、情感陳述、治療控制、癥狀識(shí)別、疾病一致性等8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分0～10分，量表總評(píng)分是0～80分，評(píng)分越高提示患者的負(fù)性疾病感知越嚴(yán)重[7]。所有量表均由患者獨(dú)自完成，回收調(diào)查量表時(shí)對(duì)各條目填寫(xiě)狀況進(jìn)行審核，避免漏填。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

284例老年終末期腎病患者中男性165例，女性119例；年齡范圍60～84歲，平均年齡(69.58±4.23)歲； 254例文化水平為初中及以下，26例為高中及中專(zhuān)，4例為大專(zhuān)及以上。

2.2 老年患者控磷飲食依從性評(píng)分

284例行維持性血液透析治療的老年終末期腎病患者控磷飲食依從性的評(píng)分是(48.45±2.16)分，控磷飲食依從性處于中等水平；其中71例(25.00%)患者控磷飲食依從性高，111例(39.08%)患者依從性中等，102例(35.92%)患者依從性低。見(jiàn)表1。

表1 284例維持性血液透析老年患者控磷飲食依從性評(píng)分

2.3 老年患者疾病感知BIPQ評(píng)分情況

維持性血液透析老年患者的疾病感知BIPQ量表總評(píng)分為(47.49±14.64)分，各條目中患者對(duì)疾病的關(guān)注度評(píng)分最高，其次是后果、周期性，情感陳述評(píng)分最低。見(jiàn)表2。

表2 284例維持性血液透析老年患者簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷評(píng)分情況

2.4 維持性血液透析患者控磷飲食依從性和疾病感知Pearson相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，老年維持性血液透析患者的控磷飲食依從性與疾病感知中個(gè)人控制、關(guān)注度、情感陳述、治療控制等因素呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析老年患者控磷飲食依從性和疾病感知相關(guān)性分析

3 討論

維持性血液透析是臨床醫(yī)護(hù)利用血液透析挽救患者生命，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的過(guò)渡方法，隨著近年醫(yī)療制度不斷改革，社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，接受并依賴(lài)維持性血液透析治療、生存的老年終末期腎病病例逐漸增多[8-9]。高磷血癥是維持性血液透析治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率較高，若未及時(shí)接受高效干預(yù)，可誘發(fā)礦物質(zhì)異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能興奮、骨異常、心血管疾病等病癥，增加致殘、病死風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[7]。因此，為減少致殘與病死發(fā)生率，改善預(yù)后，在患者行維持性血液透析治療期間，積極調(diào)控患者血磷水平，維持血磷水平在適宜狀態(tài)具有重要意義[10-11]。

磷作為人體含量較高的礦物質(zhì)之一，為牙齒、骨骼的主要成分，在維持肌肉、神經(jīng)正常運(yùn)作方面發(fā)揮重要作用[12]。由于終末期腎病患者的腎功能減退，腎臟難以調(diào)控血磷表達(dá)，可導(dǎo)致磷代謝紊亂，誘發(fā)高磷血癥相關(guān)疾病，危害機(jī)體健康[13]。臨床當(dāng)前針對(duì)維持性血液透析誘發(fā)的高磷血癥的防治多以指導(dǎo)患者服用磷結(jié)合劑、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、限磷飲食或強(qiáng)化透析充分性等方式為主，均能有效調(diào)控血磷表達(dá)水平，但磷結(jié)合劑的治療價(jià)格較為昂貴，隨著透析次數(shù)增加，患者家庭醫(yī)療支出增多，臨床推廣受限[14]；而因飲食磷攝入量可快速導(dǎo)致血磷濃度波動(dòng)，通過(guò)控磷飲食能對(duì)血磷水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，預(yù)防高磷血癥，存在有效、經(jīng)濟(jì)和安全等優(yōu)勢(shì)[15-16]。但受年齡、經(jīng)濟(jì)文化、社會(huì)支持、健康信念和自我管理能力等因素影響，患者的主觀認(rèn)知與信念各異，維持性血液透析患者的控磷飲食依從性較差，控磷效果不滿(mǎn)意[17]。本研究通過(guò)分析老年維持性血液透析患者控磷飲食依從性情況發(fā)現(xiàn)，284例行維持性血液透析治療的老年終末期腎病患者控磷飲食依從性的評(píng)分(48.45±2.16)分，控磷飲食依從性處于中等水平，老年維持性血液透析患者的控磷飲食依從性整體表現(xiàn)處于中等水平，臨床醫(yī)護(hù)仍需依據(jù)患者個(gè)體化差異，制定有針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策，以強(qiáng)化患者控磷飲食意識(shí)與依從性，降低高磷血癥發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，老年維持性血液透析患者控磷飲食依從性與疾病感知呈顯著負(fù)相關(guān)；提示了解老年維持性血液透析患者疾病感知狀況，能展現(xiàn)疾病狀態(tài)下，患者經(jīng)認(rèn)知評(píng)價(jià)與情緒表達(dá)作用，激發(fā)心理應(yīng)對(duì)反應(yīng)，修正疾病認(rèn)知，決定康復(fù)行為，即患者感知疾病水平越高，對(duì)疾病控制和病程持續(xù)時(shí)間、結(jié)局的認(rèn)知、意識(shí)越消極，常選擇屈服或回避方式應(yīng)對(duì)，對(duì)自身健康狀況的認(rèn)同感、滿(mǎn)意度處于較低水平，繼續(xù)康復(fù)治療的信心不足，控磷飲食依從性差。分析原因可能是由于老年患者辨別信息的能力較弱，獲得知識(shí)途徑較為單一，對(duì)疾病和維持性血液透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足，缺乏正確認(rèn)知，雖渴望獲取疾病與診療知識(shí)，但積極性和主動(dòng)性不高[18]。加之透析治療的經(jīng)濟(jì)成本與時(shí)間成本可能相對(duì)偏高，患者對(duì)情感與經(jīng)濟(jì)支持存在較大需求，易出現(xiàn)害怕、焦慮及擔(dān)憂(yōu)等負(fù)性情感，致使患者通過(guò)逃避或否定方式應(yīng)對(duì)治療，降低治療依從性[19]。與此同時(shí)，缺乏家庭、社會(huì)各界或親友等社會(huì)支持，可對(duì)患者自我管理行為與治療依從性造成影響，進(jìn)而無(wú)法保障控磷飲食依從性。因此，臨床醫(yī)護(hù)需對(duì)老年維持性血液透析患者的疾病感知狀況進(jìn)行前瞻性分析、評(píng)估，及時(shí)了解患者疾病與治療不確定感，開(kāi)展院內(nèi)健康宣教與心理疏導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病、維持性血液透析、高磷血癥相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，幫助患者認(rèn)清高磷血癥危害性，使患者意識(shí)到控磷飲食能降低或預(yù)防高磷血癥發(fā)生，從而形成并堅(jiān)持控磷飲食，進(jìn)一步強(qiáng)化老年維持性血液透析患者治療依從性[20]。

綜上所述，老年維持性血液透析患者的控磷飲食依從性整體表現(xiàn)處于中等水平，控磷飲食依從性和疾病感知呈顯著負(fù)相關(guān)，提示臨床醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)分析結(jié)果制定有針對(duì)性的、個(gè)性化干預(yù)措施，如強(qiáng)化健康宣教與信息支持，以改善患者疾病感知，提高控磷飲食依從性。