李梅 葉克平 王文偉 鄭芝

臺州市第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，浙江臺州 318020

腰椎融合術(shù)是治療腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的傳統(tǒng)手段，具有效果顯著、可行性高等諸多優(yōu)點。但腰椎融合術(shù)手術(shù)時間相對較長，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后疼痛反應較為強烈，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式已經(jīng)無法滿足患者的現(xiàn)實需求，圍手術(shù)期的疼痛已經(jīng)成為患者必須面臨和擔心的主要問題。氫嗎啡酮，又名二氫嗎啡酮或雙氫嗎啡酮，是一種藥效較強的阿片類藥物，具有很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，是嗎啡的衍生物，主要作用于阿片受體。相對于嗎啡來說，氫嗎啡酮起效時間更快、生物利用度高、代謝更快、藥物作用時間也較長，不良反應更少，應用于圍手術(shù)期麻醉具有很高的可控性。本研究旨在探討氫嗎啡酮在行腰椎融合術(shù)患者中的麻醉及鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年6 月于臺州市第一人民醫(yī)院進行腰椎融合術(shù)治療的患者120 例，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和氫嗎啡酮組，每組各60 例。其中對照組平均年齡（52.24±23.76）歲，氫嗎啡酮組平均年齡（50.25±22.45）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)臺州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2020–KY028–01），患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①符合《2014 年版美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會腰椎融合術(shù)治療退行性腰椎疾病指南解讀》中的相關(guān)診治標準；②無神經(jīng)或精神疾病者；③無酗酒或藥物依賴者。排除標準：①合并肝、腎、心、肺功能嚴重障礙者；②手術(shù)治療耐受性較低者；③存在明顯麻醉風險者；④合并凝血功能障礙者；⑤合并全身性嚴重感染癥狀者。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室前0.5h 肌內(nèi)注射0.5mg 阿托品和100mg 苯巴比妥，入室后進行面罩吸氧3L/min，進行常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓。開放靜脈通路，記錄麻醉誘導前（T）、麻醉誘導插管時（T）、拔管時（T)、出手術(shù)室時（T）兩組患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、酸堿度（potential of hydrogenpotential of hydrogen，pH）、血漿二氧化碳總量（total plasma carbon dioxide content，TCO）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO）。

對照組患者采用依托咪酯0.2～0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg 行氣管內(nèi)插管，進行麻醉誘導。連接麻醉機行機械通氣，PCO在手術(shù)過程中要控制在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉方案：術(shù)前5min 追加舒芬太尼10μg，術(shù)中持續(xù)泵注羅庫溴銨20mg/h、丙泊酚3～5mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.24～0.4μg/（kg·min），不斷調(diào)整丙泊酚泵注速度，將腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）維持在40～60。待患者清醒后拔除氣管內(nèi)導管，觀察15min 后回病房。氫嗎啡酮組患者給予術(shù)前切皮前15min 靜脈滴注氫嗎啡酮2mg/kg 干預，麻醉同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 靜脈血檢測 抽取患者T、T時靜脈血4～5ml，2000 轉(zhuǎn)/min 離心處理5min（離心半徑為13.5cm），–20℃保存。

1.4.2 記錄麻醉效果及蘇醒時間 記錄自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、蘇醒時間。

1.4.3 檢測圍手術(shù)期心率、血壓、血氣指標變化 采用Dash 4000 多功能監(jiān)護儀分別記錄T、T、T、T時的SBP、DBP、HR 水平。并采集T、T、T、T時的pH、TCO、PCO水平。

1.4.4 視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS）的評估 采用疼痛VAS 標準對兩組患者的鎮(zhèn)痛效果進行評分。0 分：無痛；3 分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4.5 檢測血清炎癥因子、氧化應激指標 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測：將10000、5000、2500、1250、625、321、156pg/ml 的標準品各100μl 依次加入一排7 孔中，1 孔只加樣品稀釋液的作為零孔，對于血清、血漿、細胞裂解液、細胞培養(yǎng)上清，每孔加100μl已用樣品稀釋液稀釋的樣品；酶標板加上封板膜，37℃反應90min；反應后用自動洗板機吸去酶標板內(nèi)的液體，或甩去酶標板內(nèi)液體，再對著吸水紙拍幾下，不洗；將準備好的生物素抗人P–Selectin 抗體工作液按每孔100μl 依次加入（TMB空白顯色孔除外），酶標板加上封板膜，37℃反應60min；1×洗滌緩沖液洗滌3 次，每次浸泡約1min（每孔洗液至少300μl）；將工作液按每孔100μl 依次加入（TMB 空白顯色孔除外），酶標板加上封板膜，37℃反應30min；1×洗滌緩沖液洗滌5 次，每次浸泡1～2min（每孔洗液至少300μl）；按每孔90μl 依次加入TMB 顯色液，37℃避光反應15～20min；按每孔100μl 依次加入TMB終止液，此時藍色立轉(zhuǎn)黃色；用酶標儀（南京德鐵實驗設備有限公司，HBS–ScanX 全波長酶標儀）在450nm 測定白細胞介素–1β（interleukin–1β，IL–1β）、白細胞介素–3（interleukin–3，IL–3）、晚期蛋白氧化產(chǎn)物（advanced oxidation protein product，AOPP）、脂質(zhì)過氧化物（lipid peroxide，LPO）水平。

1.4.6 觀察患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況 不良反應評分：0 分：無惡心癥狀；無嘔吐癥狀。1 分：運動時稍微有惡心感；輕微嘔吐感（每天1～2 次）。2分：休息時也有惡心感；中度嘔吐（每天3～5 次）。3 分：休息時持續(xù)有惡心感，運動時嚴重惡心；重度嘔吐（每天6 次以上）。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果和蘇醒時間比較

氫嗎啡酮組患者的自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、蘇醒時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表2。

表2 兩組患者的自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、蘇醒時間比較（，min）

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期心率和血壓比較

在T時，兩組患者的SBP、DBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）；在T、T、T時，氫嗎啡酮組患者的SBP、DBP、HR 水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表3。

表3 兩組患者的圍手術(shù)期SBP、DBP、HR 比較（）

2.3 兩組患者的血氣指標比較

在T時，兩組患者的pH、TCO、PCO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）；在T、T、T時，氫嗎啡酮組患者的pH 水平均顯著高于對照組；在T、T、T時，氫嗎啡酮組患者的TCO、PCO水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表4。

表4 兩組患者的pH、TCO2、PCO2水平比較（）

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間段的疼痛VAS 比較

在T時，兩組患者的疼痛VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；在T時，氫嗎啡酮組患者的疼痛 VAS 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時間段的疼痛VAS 比較（，分）

2.5 兩組患者的炎癥因子水平比較

在T時，兩組患者的IL–1β、IL–3 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）；在T時，氫嗎啡酮組患者的IL–1β、IL–3 水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表6。

表6 兩組患者的炎癥因子水平比較（）

2.6 兩組患者的氧化應激指標及術(shù)后不良反應發(fā)生率比較

在T時，兩組患者的AOPP、LPO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）；在T時，氫嗎啡酮組患者的AOPP、LPO 水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表7。

表7 兩組患者的氧化應激指標比較（）

兩組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表8。

表8 兩組患者的術(shù)后不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腰椎融合術(shù)中需要剝離肌肉軟組織，切除椎板及椎間盤，行椎弓根釘內(nèi)固定，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)損傷嚴重，所以急性疼痛往往比較劇烈。部分患者因難以忍受的疼痛被迫終止治療，加之手術(shù)時間長，因此對麻醉方案有較高的要求，如何減輕術(shù)中疼痛，保證手術(shù)順利進行是麻醉醫(yī)師一直致力解決的問題。氫嗎啡酮是一種嗎啡半合成衍生品，鎮(zhèn)痛效果強且不良反應少。本研究觀察其在腰椎融合術(shù)中的麻醉及鎮(zhèn)痛應用效果。

通過本研究證實，相比于對照組，氫嗎啡酮組患者在使用氫嗎啡酮組麻醉后，其自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、蘇醒時間明顯減少，患者麻醉效果、蘇醒質(zhì)量較好，增加患者舒適度，降低疼痛感，減輕不安感，對于患者麻醉及鎮(zhèn)痛康復具有積極的意義。這提示氫嗎啡酮與血紅蛋白的結(jié)合率比較低，釋放速度穩(wěn)定，血藥濃度上升快，所以氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果更好，復蘇質(zhì)量更好，不良反應發(fā)生更低。

氣管插管全身麻醉是腰椎融合術(shù)常用的麻醉方式，然而，氣管插管引起心血管應激反應，如心率增快和血壓升高等，可造成心肌氧耗增加，甚至發(fā)生心肌缺血。本研究結(jié)果顯示，氫嗎啡酮組T、T、T時相比于對照組，氫嗎啡酮組患者的SBP、DBP、HR 顯著減輕。這提示氫嗎啡酮能夠有效地抑制SBP、DBP、HR 升高，降低麻醉誘導插管時、手術(shù)操作時等引起的傷害性刺激，從而有利于維持患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。因此，采用氫嗎啡酮用于治療腰椎融合術(shù)既可減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷和應激，又便于呼吸管理。

本研究結(jié)果顯示，氫嗎啡酮不僅能提高患者pH水平，還能降低TCO、PCO，緩解患者呼吸障礙。這表明氫嗎啡酮能夠減輕患者胸腔負壓，改善患者血氣指標，緩解患者呼吸肌疲勞，有助于細胞中二氧化碳的排出。本研究結(jié)果顯示，在T時，氫嗎啡酮組患者的疼痛VAS 顯著下降，且下降水平明顯優(yōu)于對照組，這提示該治療方案效果顯著，能夠有效緩解患者疼痛的癥狀，可行性高。

腰椎融合術(shù)刺激可導致炎癥因子的合成和釋放的增多，IL–1β、IL–3 是常見的炎癥因子，在炎性反應中較敏感。本研究結(jié)果顯示，在T時，氫嗎啡酮可降低患者的IL–1β、IL–3 水平。氫嗎啡酮對于炎癥因子的作用機制目前還不清楚，術(shù)后疼痛與炎癥因子也有密切的關(guān)系。IL–1β、IL–3 均是巨噬細胞釋放的促炎因子，介導多種炎性反應細胞的活化。氫嗎啡酮通過抑制調(diào)節(jié)巨噬細胞及單核細胞釋放炎癥因子，從而產(chǎn)生抗炎作用。有研究指出，術(shù)后疼痛與免疫因子之間有一定的關(guān)聯(lián)和影響，積極處理術(shù)后疼痛可減少和手術(shù)有關(guān)的免疫反應發(fā)生，并減少炎癥因子的釋放，減少術(shù)后疼痛。

AOPP 是一種新型的反應氧化應激程度的重要生物標志物，可誘導激活巨噬細胞、單核細胞和肥大細胞，并增加炎癥因子水平。李靜等指出，手術(shù)創(chuàng)傷可引起體內(nèi)多種因子水平改變，同時，圍手術(shù)期創(chuàng)傷、疼痛在大概率上還會誘發(fā)機體氧化應激，導致氧化損傷指標水平出現(xiàn)波動，主要表現(xiàn)為AOPP、LPO 水平升高。本研究結(jié)果顯示，氫嗎啡酮可降低AOPP、LPO 水平，機體內(nèi)部氧化應激指標表明，在一定程度上能夠減少手術(shù)過程中對患者身體造成的傷害。

綜上所述，針對于腰椎融合術(shù)患者使用氫嗎啡酮進行麻醉，麻醉效果明顯，安全性高，能夠更好地穩(wěn)定患者的心率及血壓水平，使患者炎癥因子水平、氧化應激反應水平、術(shù)后不良反應發(fā)生情況均得到良好的改善效果，臨床效果較好，但因本次研究納入樣本較少，研究方法較為單一，臨床投入應用還需進一步分析驗證。