鄧芳 羅金文 楊貴紅 沈媛

(湖南省兒童醫(yī)院心胸外科，湖南 長沙 410007)

先天性心臟病(congenital heart dsiease,CHD)是胚胎發(fā)育期間心臟血管發(fā)育異常所致心臟解剖結構異常的一類先天性畸形疾病，嚴重影響患兒身心健康和生活質(zhì)量[1]。手術是治療CHD患兒的有效方法，術后康復對患兒自我效能及適應行為是一個極大的考驗[2]。認知行為干預通過矯正錯誤認知，能夠幫助建立規(guī)范性適應行為[3]。童趣性誘導是基于兒童興趣特點，實施一種多元化富有童趣性的干預方法，能夠刺激兒童興趣敏感點，增強護理干預效果[4]。有關童趣性誘導應用于兒童文獻報道很多，不同學者觀察側(cè)重點均不相同[5]。本文以心理彈性、適應行為為切入點，探討童趣化誘導在學齡期CHD手術患兒認知行為干預中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，選擇2018年1月-2019年12月我院學齡期CHD手術患兒192例為研究對象。納入標準：(1)均符合 CHD診斷標準[6]，且經(jīng)胸部影像、心電圖及臨床體檢等檢查確診。(2)年齡6～12歲。(3)有明確的手術指征且行手術治療兒。(4)智力正常，有一定理解表達能力。(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家長知情同意。排除標準：(1)合并精神疾病和認知功能障礙兒。(2)合并其他嚴重軀體性疾病兒。(3)合并嚴重聽力障礙或視力障礙兒。(4)中途退出或隨訪脫落兒。192例患兒隨機分為觀察組和對照組各96例。隨訪12個月，觀察組脫落2例，對照組脫落4例，最終納入患兒186例。2組CHD手術患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

續(xù)表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法 2組均給予學齡期CHD手術患兒相同的干預內(nèi)容。根據(jù)本次研究重點(心理彈性、適應行為)，給予心理干預(焦慮、抑郁等負性情緒的調(diào)節(jié))、認知教育(CHD及手術相關知識)、行為干預(術后用藥、飲食、康復訓練等行為管理，尋求社會支持、溝通能力、自理能力、學習能力、社會化能力等社會適應行為)等。為控制沾染效應，對照組與觀察組分屬不同病房。2組患兒住院期間均由護士主導、家屬配合完成，出院后由家屬教育監(jiān)督、護士隨訪管理。隨訪方式包括門診、電話(1次/月)、微信、家庭訪視(出院后3、6、12個各1次)等。

1.2.1對照組 采取認知行為干預，即護士給予CHD手術患兒常規(guī)CHD手術知識教育、行為指導、以及家長同步教育及行為監(jiān)督等。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合應用童趣性誘導干預。

1.2.2.1組建童趣性誘導干預小組 包括護士長1名、手術醫(yī)師1名、?？谱o士6名、患兒家長若干名，組織學習CHD及手術、童趣性誘導、心理彈性、適應行為等相關知識，制定CHD手術患兒童趣性誘導方案。

1.2.2.2評估 入院1～2 d，由干預小組組織?？谱o士評估CHD手術患兒心理彈性及適應行為，根據(jù)評估結果將患兒分為3個干預等級。(1)一般干預：心理彈性評分>85分，適應行為評分>84分。(2)重點干預：心理彈性評分70～85分，適應行為評分60～84分。(3)強化干預：心理彈性評分<70分，適應行為評分<60分。根據(jù)干預等級配備護理人員及誘導頻率，一般干預(護患比0.5∶1，三級護士，1次/周，10～15 min/次)，重點干預(護患比1∶1，二級護士，2次/周，15～20 min/次)，強化干預(護患比2∶1，一級護士和三級護士，3次/周，20～30 min/次)。

1.2.2.3認知行為誘導 (1)動畫演示：圍繞心理干預、認知教育和行為干預等內(nèi)容，制作CHD手術患兒不同認知行為干預主題動畫片(動畫片內(nèi)容發(fā)到家長微信中)，如“五步法”康復訓練主題，輕松走-增大步幅-增大擺臂-配合呼吸-上肢負重，以小飛俠為動畫原型，規(guī)定運動時間與頻率、強度(心率與主觀體驗感受)，每個主題視頻5～10 min。(2)卡通游戲：以《超級飛俠》為動畫背景，設計游戲道具，如卡通手術衣(飛俠披風)、手術腕帶(飛俠手環(huán))、手術室(城堡)、手術刀(終極炮彈)等，根據(jù)CHD手術設計游戲環(huán)境。時長5 min。協(xié)助患兒穿戴，護士、家長與患兒一起游戲。(3)趣味性互動：以觀看動畫演示為基礎，開展情景模擬(護士、家長、患兒一起)、卡通繪畫(2～3幅/d，要求患兒講解繪畫呈現(xiàn)的故事內(nèi)容)、連續(xù)作業(yè)(CHD手術患兒適應行為與應對方式)、知識接龍游戲等趣味性互動游戲。

1.2.2.4激勵誘導 (1)情感激勵：采取鼓勵性、暗示性語言與患兒交流，如“你是阿姨見過最勇敢的寶貝”、“你就是一個超級小飛俠”、“寶貝好聰明，連線作業(yè)全部答對”，及時肯定心理狀態(tài)及適應行為的改變。(2)榜樣激勵：設計CHD手術患兒適應行為能力排行榜，通過微信平臺發(fā)送到患兒家長微信號上，每周進行一次排名。排名前三的患兒可主導微信視頻互動、同伴支持活動。(3)代幣激勵：與患兒家長一起制定代幣激勵方法，如按時服藥獎勵1個代幣，合理飲食、自覺訓練獎勵2個代幣，尋求支持、積極溝通、排行榜前3名者獎勵3個代幣。根據(jù)獲取代幣數(shù)量，給予玩游戲、看動畫片、買玩具與游戲機等獎勵。

1.3觀察指標 比較2組患兒干預前及隨訪12個月心理彈性、適應行為、生活質(zhì)量。

1.3.1心理彈性 采用《青少年心理韌性量表的編制和效度驗證》[7]進行測評，包括目標關注(5條目)、情緒控制(6條目)、積極認知(4條目)、家庭支持(6條目)、人際協(xié)助(6條目)等5維度共27個條目，每個條目采用1～5分評分，分值越高，心理彈性水平越好。量表既往Cronbach′s α=0.875，本研究Cronbach′s α=0.846。

1.3.2適應行為 采用姚樹橋等[8]兒童適應行為評定量表進行測評，包括感覺運動(6條目)、生活自理(10條目)、語言發(fā)展(9條目)、個人取向(10條目)、社會責任(9條目)、時空定向(4條目)、勞動技能(7條目)、經(jīng)濟活動(4條目)等8維度共59個條目，將8個維度歸為獨立功能因子(感覺運動、生活自理、勞動技能、經(jīng)濟活動)、認知功能因子(語言發(fā)展、時空定向)、社會/自制因子(個人取向、社會責任)，先計算各維度粗分，再轉(zhuǎn)換為各因子標準分。分值越高，適應行為越好。本研究Cronbach′s α=0.867。

1.3.3生活質(zhì)量 采用中文版兒童生活質(zhì)量量表PedsQL3.0心臟病模塊[9]進行測評，包括心臟癥狀(7條目)、身體外貌(3條目)、治療焦慮(3條目)、認知心理(5條目)、交流溝通(3條目)等5個維度共21個條目，每個條目采用0～4分5級評分，計分時各維度總分轉(zhuǎn)換為標準化評分0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。本研究Cronbach′s α=0.854。

2 結果

2.12組患兒干預前后心理彈性比較 見表2。

表2 2組患兒干預前后心理彈性評分比較(分，

2.22組患兒干預前后適應行為評分比較 見表3。

表3 2組患兒干預前后適應行為評分比較(分，

2.32組患兒干預前后生活質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 2組患兒干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

3.1童趣性誘導對CHD手術患兒心理彈性水平的影響 游戲是一種世界性兒童語言，激勵屬于人體精神情感的一種本能需求。動慢、卡通等趣味游戲是兒童永遠無法拒絕的娛樂項目，其直觀、形象的視覺效果，能給予兒童舒適、愉悅、安寧的快樂體驗，化解患兒不良情緒。激勵教育通過一種外源式激勵行為，給予個體生理、心理、社會等方面的支持，能激發(fā)患兒自我潛能，促進自我信心、勇氣的提升[10]。童趣性誘導基于兒童視覺，優(yōu)化整合兒童喜歡的活動項目，以持續(xù)刺激患兒興奮“敏感點”，可達到“事半功倍”的干預效果[11]。李云等[12]研究認為，治療性童趣游戲能夠改善學齡前突發(fā)性耳聾患兒(60例)焦慮、孤獨程度。Sparapani等[13]研究報道，視頻游戲能夠緩解1型糖尿病患兒創(chuàng)傷應激反應。本文研究中，在評估CHD手術患兒心理彈性的基礎上，給予動畫演示、卡通游戲、趣味性互動、情感激勵、榜樣激勵、代幣激勵等多種方式童趣性誘導。結果表明，試驗組學齡期CHD手術患兒目標關注(18.21±3.21)分、情緒控制(21.34±4.23)分、積極認知(16.12±3.20)分、人際協(xié)助(21.32±4.34)分、心理彈性總分(98.01±11.32)分高于對照組，說明童趣性誘導有助于改善CHD手術患兒心理彈性水平。

3.2童趣性誘導對CHD手術患兒適應行為的影響 適應行為是個體適應外界環(huán)境賴以生存的能力，是評估特殊患兒護理干預的重要指標。研究[14]表明，學齡期CHD患兒應對方式或適應行為能力整體水平低下，與患兒認知水平、心理彈性明顯相關。學齡期兒童具有極強的可塑性，表現(xiàn)出形象思維活躍、模仿能力強、專注力差、自我控制能力低下的典型性格特征[15]。童趣性誘導以心理、認知、行為干預為切入點，將各種童趣性活動項目融入到具體的誘導過程。如“五步法”康復訓練，以小飛俠為動畫原型設計動畫片，于動畫演示、卡通游戲、情景模擬、卡通繪畫、連線作業(yè)及知識接龍游戲中，給予患兒持續(xù)的康復訓練行為引導。情感激勵能給予患兒安慰和鼓勵，榜樣激勵能激發(fā)患兒挑戰(zhàn)意識和攀比行為，代幣激勵是訓練兒童專注性行為的有效方法[16]。童趣誘導與正向激勵的聯(lián)合應用，能夠發(fā)揮協(xié)同作用，給予患兒健康行為的持續(xù)引領[17]。從結果上分析，觀察組學齡期CHD手術患兒獨立功能因子(82.34±11.20)、認知功能因子(63.45±8.36)、社會/自制因子(71.12±9.21)、適應行為評分(98.65±12.01)高于對照組，韓艷鳳等[18]將觀看動畫、角色扮演、正性強化物獎勵等童趣性誘導方式應用于45例學齡期癲癇患兒中，也有類似的文獻報道。

3.3童趣性誘導對CHD手術患兒生活質(zhì)量的影響 心理彈性、適應行為等作為中介因子，在個體疾病管理與生活質(zhì)量之間發(fā)揮積極的效應作用[19]?；趦和d趣特點實施童趣性誘導，也正是抓住了兒童心理彈性、適應行為等“敏感點”，在改善患兒心理彈性、適應行為的基礎上，進而改善患兒生活質(zhì)量。本文以特異性兒童生活質(zhì)量量表PedsQL3.0心臟病模塊進行比較，所得結論也支持這一觀點。

綜上所述，童趣性誘導應用于學齡期CHD手術患兒認知行為干預中，能夠提高患兒心理彈性水平及適應社會行為能力，有助于生活質(zhì)量的改善。需要指出的是，學齡期CHD手術患兒心理彈性、適應行為改善是一個長期的過程，本研究中尚缺乏階段性比較分析，同時童趣性誘導項目較少，需要后續(xù)研究中不斷完善。