顧艮瑩 熊興林 李杰 陳瑩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京 210019)

ICU患者病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胃腸道動(dòng)力改變及廣譜抗菌藥物使用等因素，可破壞腸道微生態(tài)平衡，從而引發(fā)胃腸道功能障礙[1]。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，其中腹瀉發(fā)生率為14%～36%。嚴(yán)重腹瀉使皮膚長(zhǎng)期處于潮濕或被侵蝕狀態(tài)，易引發(fā)皮膚損傷。臨床上將暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，稱為失禁相關(guān)性皮炎[2](incontinence-associated dermatitis,IAD)。研究報(bào)道中，IAD發(fā)生率為 3.4% ～25%[3]，而ICU患者IAD為42.5%[4]，ICU發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房。ICU患者發(fā)生IAD后，會(huì)使患者生活質(zhì)量下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)會(huì)使護(hù)理工作量增加，因此，預(yù)防管理IAD患者顯得尤其重要。目前臨床日趨重視IAD的預(yù)防，但尚無(wú)評(píng)估工具、評(píng)估時(shí)機(jī)、干預(yù)時(shí)機(jī)、糞便失禁處理等全方位的證據(jù)研究，鑒于此本研究基于循證方法學(xué)總結(jié)最佳證據(jù)旨在為IAD臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心審核(注冊(cè)號(hào)：ES20220959)

1 資料與方法

1.1循證問(wèn)題確立 采用PIPOST式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化問(wèn)題[5]，即P(Population)：ICU成人患者；I(Intervention)：預(yù)防與管理ICU患者；P(Professional)：ICU醫(yī)生護(hù)士；O(Outcome)：IAD發(fā)生率、IAD嚴(yán)重程度進(jìn)展情況、壓力性損傷發(fā)生率、IAD認(rèn)知狀況；T(Type of evidence)：包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及推薦實(shí)踐。

1.2檢索策略

1.2.1檢索式 英文檢索詞(incontinence associated dermatitis/fecal incontinence/ urinary incontinence”“nursing/skin care”“system review/guide/evidence summary/meta analysis”；中文檢索詞：“失禁相關(guān)性皮炎/大便失禁/小便失禁”“皮膚評(píng)估/預(yù)防/護(hù)理”。

1.2.2檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 遵循6S證據(jù)模型[6]，通過(guò)對(duì)臨床決策支持系統(tǒng)Up to date 、BMJ(Best Practice)、英國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(national institute for health and care excellence, NICE)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(national guideline clearinghouse,NGC)、喬安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute，JBI)、歐洲壓瘡咨詢小組(european pressure ulcer advisory panel,EPUAP)、傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)(wound ostomy and continence nurses society，WOCN)、Cochrane、PubMed、Embase、醫(yī)脈通、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年10月。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為ICU患者，且年齡>18歲。(2)研究?jī)?nèi)容涉及IAD評(píng)估、預(yù)防及管理措施。(3)證據(jù)類型包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床決策。(4)語(yǔ)言限于中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)指南簡(jiǎn)要版本或指南解讀類文獻(xiàn)。(2)無(wú)法獲得原文的摘要。(3)同一內(nèi)容重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。(4)已有更新的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)指南采用2012年臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)AGREEⅡ[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)公式，計(jì)算各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分，得分越高，指南質(zhì)量越高。(2)采用澳大利亞JBI循證保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[8]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)文獻(xiàn)行評(píng)價(jià)。該量表共11個(gè)條目，研究者需對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，進(jìn)行小組討論后，決定是否納入排除。(3)專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的專家共識(shí)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，共包含6個(gè)條目，需評(píng)價(jià)每個(gè)條目以 “是”“否”“不清楚”“不適用”做出判斷。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名接受過(guò)循證培訓(xùn)的研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，意見(jiàn)有分歧時(shí)，加入第3名研究員進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。

1.6證據(jù)提取、整合和評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[10]對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)(1級(jí)：RCT/實(shí)驗(yàn)性研究；2級(jí)：類實(shí)驗(yàn)性研究；3級(jí)：觀察性-分析性研究；4級(jí)：觀察性-描述性研究；5級(jí)：專家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究)。由2名研究員(研究員具備重癥工作經(jīng)歷且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證培訓(xùn))閱讀納入文獻(xiàn)并進(jìn)行證據(jù)提取匯總，出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究員納入討論。當(dāng)證據(jù)結(jié)論發(fā)生分歧時(shí)，本研究按循證高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)為優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)流程 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索710篇，篩選后最終納入14篇文獻(xiàn)，包含指南2篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，專家共識(shí)1篇，臨床決策1篇，證據(jù)總結(jié)8篇。文件檢索篩選流程，見(jiàn)圖1；納入文獻(xiàn)一般情況，見(jiàn)表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 依照AGREEⅡ量表2名研究員獨(dú)立對(duì)2篇指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，再使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)統(tǒng)計(jì)方法，評(píng)價(jià)兩者信度。本研究ICC為0.853～0.916，均>0.75，表明判斷一致性較高，見(jiàn)表2。最終評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)(推薦)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表3。

表2 指南評(píng)價(jià)一致性結(jié)果

表3 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及綜合評(píng)價(jià)結(jié)果(n=2)

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，條目9評(píng)價(jià)結(jié)果是“不清楚”之外，其余為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表4。

表4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=2)

2.2.3專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇專家共識(shí),除6條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，見(jiàn)表5。

表5 專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=1)

2.3證據(jù)匯總 本研究最終從重癥患者評(píng)估監(jiān)測(cè)、預(yù)防策略、糞便失禁處理、IAD皮膚護(hù)理方案和人員培訓(xùn)5個(gè)方面匯總21條證據(jù)，采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[12]對(duì)所納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，見(jiàn)表6。證據(jù)推薦級(jí)別，參考2014版JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[12]，更需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、多方利益人群共同決策。

表6 ICU患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1積極開(kāi)展IAD評(píng)估，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群 研究[25]發(fā)現(xiàn)，ICU患者發(fā)生IAD概率更高，可能與ICU患者病情危重，易出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)，引起糞便失禁，從而發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎。仲駿等[39]推薦臨床使用會(huì)陰部評(píng)估工具 (perineal assessment tool, PAT)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群，并持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估。由于誘發(fā)IAD的危險(xiǎn)因素較多，建議臨床ICU護(hù)士在患者入院、糞便失禁時(shí)，早期使用評(píng)估工具，從而及時(shí)識(shí)別IAD的高風(fēng)險(xiǎn)人群，提前干預(yù)可控性因素。

3.2建立多學(xué)科合作模式，制定個(gè)性化方案 ICU護(hù)士應(yīng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員合作，可降低失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率[40]。證據(jù)指出，預(yù)防管理IAD常包括篩選高危人群落實(shí)預(yù)防策略、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作處理糞便失禁、IAD患者皮膚護(hù)理方案。針對(duì)高危人群，ICU護(hù)士應(yīng)避免患者皮膚潮濕，及時(shí)清潔糞便，采用全面皮膚護(hù)理方案，皮膚干燥脆弱者提前使用潤(rùn)膚霜；針對(duì)糞便失禁者，醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師共同尋找失禁原因，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療或飲食方案，同時(shí)清潔皮膚后使用皮膚保護(hù)劑。IAD患者，應(yīng)使用IADS評(píng)估工具確定嚴(yán)重程度，中重度患者每6 h進(jìn)行結(jié)構(gòu)性護(hù)理。建議使用低負(fù)壓吸引肛袋收集大便，避免大便侵蝕皮膚，同時(shí)使用鋅霜，減少皮膚不適。此外，對(duì)于念珠菌尿不濕皮炎老年患者建議使用硝酸咪康唑皂液，清洗擦拭生殖器的尿布。針對(duì)ICU失禁相關(guān)性高風(fēng)險(xiǎn)人群，多學(xué)科人員共同積極尋找原因，對(duì)癥處理，阻斷風(fēng)險(xiǎn)因素，再加以結(jié)構(gòu)化預(yù)防處理措施，進(jìn)而降低IAD發(fā)生率。

綜上所述，本研究基于循證方法獲得ICU患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防管理的21條證據(jù)，為ICU護(hù)士提供護(hù)理IAD患者的循證依據(jù)。由于研究納入的證據(jù)主要來(lái)自于國(guó)外文獻(xiàn)，在患者體質(zhì)、產(chǎn)品選擇偏好等方面不盡相同，故應(yīng)審慎地應(yīng)用于臨床。后續(xù)再制定質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入等步驟，最終將證據(jù)在臨床應(yīng)用，從而使患者受益。