鄒瑩瑩 程鳳平 黃穎 張曉梅

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 1.消化內(nèi)科 2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是以胃灼熱和/或反流癥狀為特征的一種常見的臨床疾病，糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和Barrett食管是GERD的3種表現(xiàn)，影響世界各地數(shù)百萬人。我國的患病率為12.5%[1],其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。最常見的治療方法是使用抗酸劑、組胺2型受體拮抗劑和/或質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)等藥物控制酸的產(chǎn)生。PPI由于其療效和安全性特點，是GERD患者的一線治療藥物[2]。盡管PPI等對大多數(shù)GERD患者有效，仍有高達40%的患者存在持續(xù)反流癥狀[3]，甚至出現(xiàn)新的癥狀和食管炎[4]，導(dǎo)致癥狀持續(xù)存在的重要原因之一是患者對藥物處方的依從性差[5],慢性病的成功治療通常受到患者堅持藥物治療方案的程度的顯著影響[6]，研究[7]表明，大約40%～50%的處方被錯誤服用，許多患者要么沒有服用藥物，要么服用錯誤。不規(guī)范用藥可導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，共識指出，對PPI等藥物治療失敗的患者應(yīng)在進一步檢查前行依從性評價[8]。Morisky服藥依從性自評量表(morisky medication adherence scale,MMAS)是臨床環(huán)境中使用最廣泛的藥物自我報告量表[9]，臨床中MMAS問卷因許可證價格高而難以獲得[10]，且量表問題之間內(nèi)部一致性不高[11]。目前，國內(nèi)尚缺乏胃食管反流病藥物依從性的專用評價量表，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻審查，我們發(fā)現(xiàn)了由美國學(xué)者Athavale及其團隊設(shè)計的藥物依從性評估與鑒別量表(the medication adherence estimation and differentiation scale，MEDS)[12]，其基于健康行為理論及事件致因模型，且設(shè)計為非特異性疾病，量表評估了不依從的不同程度和原因，便于臨床醫(yī)護人員從多方面衡量患者的用藥依從性水平。本研究旨在引進藥物依從性評估與鑒別量表，并對其進行漢化及信效度檢驗，探討該量表在我國胃食管反流病患者中的適用性，以期為護理人員今后干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查，于2020年10月-2021年6月，采用便利抽樣方法選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科就診的胃食管反流病患者作為研究對象進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲。(2)臨床表現(xiàn)為每周出現(xiàn)2次以上的典型癥狀(燒心和/或反流)，持續(xù)4周以上[13]。(3)經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為反流性食管炎(refluxesophagitis,RE),RE程度按洛杉磯分類分級[14]或Barrett食管；或內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損，有典型的燒心、反流癥狀，且GERD-Q評分≥8分[15]的NERD患者。(4)接受問卷調(diào)查前6個月內(nèi)接受過正規(guī)PPI藥物治療。(5)無溝通障礙，有一定的閱讀能力。(6)簽署檢查知情同意書，經(jīng)研究者說明調(diào)查目的后愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、糖尿病、重要臟器功能衰竭等引起胃食管反流癥狀的全身疾病。(2)消化性潰瘍、賁門失弛緩癥、幽門梗阻、高位腸梗阻及胃腸手術(shù)史。(3)哺乳期或妊娠期婦女。(4)服用可引起燒心和/或反酸癥狀的藥物。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：NFEC-2020-211)。

1.2樣本量的確定 研究分2個階段進行，第1階段，根據(jù)工作準(zhǔn)則,樣本量為條目數(shù)的5～10倍，并擴大20%的樣本量以抵消因應(yīng)答率所導(dǎo)致的樣本量缺失，英文原版MEDS共16個條目，我們收集了200例參與者的樣本量測試探索性因子分析(Exploratory factor analysis, EFA)。第2階段，根據(jù)探索性因子分析的數(shù)據(jù)與驗證性因子分析 (confirmatory factor analyses, CFA)采取不同的樣本[16]，繼續(xù)收集了210例參與者的樣本量。

1.3研究工具

1.3.1一般情況調(diào)查表 該問卷主要是由研究人員通過大量查閱國內(nèi)外文獻，綜合分析后自行設(shè)計形成。主要包括胃鏡檢查結(jié)果、GERD-Q評分問卷、胃食管反流病患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費用、支付方式、工作狀態(tài)、病程及主要癥狀等。

1.3.2MEDS量表 由Athavale等[12]于2018年設(shè)計，它由16個條目組成，分為擔(dān)心副作用 (4個條目)，擔(dān)心藥物成癮 (2個條目)，擔(dān)心藥物成本(2個條目)，缺乏藥物需求性(4個條目)，無意不依從(4個條目)五個維度。每個條目均來自對相關(guān)文獻回顧、以往研究以及臨床經(jīng)驗的總結(jié)，該量表采用Likert-5級評分法，分別為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“總是”，賦值最低1分(從不)，最高5分(總是)，總分16分到80分，得分越高依從性越差。5個維度的Cronbach′s α系數(shù)依次為0.82、0.87、0.93、0.91和0.85。驗證性因子分析提示總量表的漸進殘差均方和平方根(root mean square error approximation,RMSEA)=0.056，比較適配度指數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.97，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(standardized root mean square residual,SRMR)=0.031，標(biāo)準(zhǔn)化因素負荷>0.5，提示量表具有較好的建構(gòu)效度。

1.3.3MMAS-8 MMAS-8[17]于2008年研制，1～7題答案分為“是”和“否”，“否”計1分，“是”計0分，第5題，反向計分，第8題采用Liker 5級評分法，“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来螢?分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表總分0～8分，<6分為服藥依從性差，6～7分為服藥依從性中等，8分為服藥依從性好。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.763。

1.4成立課題研究小組 本課題團隊人員主要包括消化內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，副主任護師1名，主管護師兩名。課題團隊成員均對胃食管反流病知識較為熟悉，從而利于課題的順利進行，進而保證本研究課題所得結(jié)果的可靠性、嚴謹性。

1.5方法

1.5.1量表漢化 取得量表原作者Athavale的同意并授權(quán)，按照Brislin[18]跨文化研究翻譯方法對MEDS進行正向翻譯、回譯、專家校正以及文化調(diào)適，正向翻譯由2位精通英語的醫(yī)學(xué)研究生獨立完成了MEDS從英語到簡體中文的翻譯，后2個獨立的譯本被逐字討論，并由2位譯者合成為一個譯本初稿?；刈g由2名海外留學(xué)生在不了解MEDS英文原版的情況下，將合成版本反譯成英文，并將2份翻譯版本合并在一起，后與原作者進行溝通形成中文版MEDS初始量表。

1.5.2跨文化調(diào)試 邀請6名具有副高級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷的專家對中文版MEDS初始量表進行跨文化調(diào)試(文化調(diào)試專家同內(nèi)容效度專家)，包括2名消化科副主任醫(yī)師、3名消化內(nèi)科護士長，1名護理教育專家考察其通俗性及語義等價性，最終將條目4“我錯過了一次藥物，因為我忘記帶了”改為“我錯過了一次藥物，因為我外出的時候忘記帶了”。

1.5.3預(yù)調(diào)查 采用分層隨機抽樣法選取20名(小學(xué)及以下學(xué)歷5例，初中學(xué)歷5例，高中/中專學(xué)歷5例，大專及以上學(xué)歷5例)胃食管反流病患者進行預(yù)調(diào)查，入組標(biāo)準(zhǔn)按照正式調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，了解研究對象填表感受及能否準(zhǔn)確理解條目內(nèi)容，收集問題及意見，預(yù)調(diào)查的問卷回收率為100%，填寫時間為8～10 min，根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果中患者的反饋及評價對量表的語言進行適當(dāng)調(diào)整,最終形成中文版MEDS。

1.5.4資料收集 調(diào)查期間，由受過培訓(xùn)的調(diào)查人員向患者解釋本次研究的目的及意義，征得患者同意并簽署知情同意書后，進行面對面的問卷調(diào)查，患者自行填寫問卷，如果部分患者因某些條件(年齡、視力、學(xué)歷)無法自行填寫，調(diào)查員會提出問題，幫助患者閱讀項目內(nèi)容，并客觀記錄答案。同時從樣本中選擇配合度較高的20例患者，2周后門診復(fù)查時再次填寫中文版MEDS量表，以評估量表的重測信度。本次研究實際發(fā)放問卷425份，回收有效問卷410份(有效率96.47%)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 利用Epidata 3.1軟件對收集的數(shù)據(jù)資料進行整合，采用SPSS 21.0與AMOS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計分析研究對象的一般資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過臨界比值法以及同質(zhì)性檢驗的方法進行項目分析，用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度、分半信度、內(nèi)容效度評價量表的信度，采用內(nèi)容效度指數(shù)進行內(nèi)容效度評價，采用探索性因子分析及驗證性因子分析探究量表的結(jié)構(gòu)效度，效標(biāo)效度評價以MMAS-8為參考。

2 結(jié)果

2.1胃食管反流病患者一般資料 見表1。

2.2中文版MEDS項目分析 本研究采用極端組比較法，將樣本一200份中文版MEDS量表按總分降序排列，以總分高于32分為高分組，以總分低于20分為低分組。結(jié)果顯示，通過兩獨立樣本t檢驗，量表所有條目的高、低分兩組差異的t統(tǒng)計量范圍為4.916～18.395，均>3，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且95%可信區(qū)間均不包括0在內(nèi)，說明中文版MEDS量表所有條目具有良好的鑒別度。進一步進行條目與總分之間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示各條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)值為0.471～0.734，均>0.4，P<0.01，達到顯著水平，故保留量表所有條目。

2.3中文版MEDS的效度

2.3.1內(nèi)容效度 量表的內(nèi)容效度指數(shù)依據(jù)專家評分計算內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)進行評價,采用Likert-4級評分，1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強相關(guān)，4=非常相關(guān)，被評為1分或2分的條目統(tǒng)計為0，評為3分或4分的條目統(tǒng)計為1，得到條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-levelCVI,I-CVI)為0.83～1.00，均>0.78，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-levelCVI,S-CVI)為0.97>0.8，說明該量表內(nèi)容效度良好。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度檢驗方面共分2階段，第1階段樣本量200例進行探索性因子分析，第2階段樣本量210例進行驗證性因子分析 。

2.3.2.1探索性因子分析 探索性因素分析結(jié)果顯示量表KMO值為0.713，Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量為χ2=2775.964(df=120,P<0.001)，表明該量表適合進行因子分析。主成分分析法提取了5個公因子，累計方差貢獻率為79.846%>40%。5個公因子與原版MEDS條目歸屬一致，且16個條目的因素負荷均>0.45。見表2。

表2 中文版MEDS建構(gòu)效度的探索性因子分析(n=200)

2.3.2.2驗證性因子分析 為進一步判斷探索性因子分析所得到的中文版MEDS的16個條目因子結(jié)構(gòu)的合理性，采用極大似然估計法對樣本二進行驗證性因子分析,見表3。

表3 中文版MEDS量表驗證性因子分析(n=210)

2.3.3效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 選用MMAS-8量表作為關(guān)聯(lián)變量，評估胃食管反流病患者的服藥依從性，分析結(jié)果顯示：中文版MEDS量表總分與MMAS-8量表總分呈高度負相關(guān)，r=0.823，P<0.001。

2.4中文版MEDS的信度 量表總的Cronbach′s α為0.888，總的分半信度為0.683，2周后對隨機抽取的20名胃食管反流病患者進行重測，Pearson相關(guān)分析得到量表總的重測信度為0.976，見表4。

表4 中文版藥物依從性評估與鑒別量表MEDS及各維度信度分(n=200)

3 討論

3.1中文版MEDS量表的項目分析 本研究采用極端組比較法和同質(zhì)性檢驗來評價量表的各條目，以篩選中文版MEDS量表的條目。極端組比較結(jié)果顯示，量表條目的高、低分2組差異的t統(tǒng)計量均>3，同質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，量表條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)均>0.4，在提取的公因子方差中，量表所有條目的共同性均>0.2，旋轉(zhuǎn)成分矩陣中，所有條目的因素負荷均>0.45，反映了該量表代表性和鑒別力良好，具有良好的區(qū)分度和可靠性。故考慮保留中文版MEDS所有條目。

3.2中文版MEDS量表的信度分析 信度是指使用某測量工具所得結(jié)果的一致性、可靠性、穩(wěn)定性。信度的評價主要包括內(nèi)部一致性信度、重測信度、折半信度等。使用Cronbach′s α系數(shù)和分半信度對量表內(nèi)部一致性進行評估。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，量表總的Cronbach′s α為0.888，各維度的Cronbach′s α分別為0.866、0.867、0.871、0.951和0.970，其結(jié)果均在可接受的范圍內(nèi)，表明該量表具有較好的信度[20]。因此，中文版MEDS量表可穩(wěn)定可靠的評價胃食管反流病患者藥物治療的依從性。重測信度是反映測量工具跨時間穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，一般選擇2周間隔時間進行重測。本次調(diào)查結(jié)果顯示，間隔2周評測的中文版MEDS量表總的重測信度為0.950(P<0.01)，各因子的重測信度為0.977，0.970，0.943，0.948和0.782，均>0.70，說明中文版MEDS量表具有良好的穩(wěn)定性，受測量環(huán)境及其他混雜因素影響較小。

3.3中文版MEDS量表的效度分析 效度是指一個量表或測驗實際測試到的結(jié)果與它測量對象結(jié)果的接近程度，本研究對效度的評價主要從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度方面進行評測。邀請了6名專家對量表各個條目評估胃食管反流病患者服藥依從性的合理性、準(zhǔn)確性及其語意表達的準(zhǔn)確程度。得到中文版MEDS量表各條目的I-CVI為0.83～1.00，S-CVI值為>0.8，說明專家認為中文版MEDS量表條目與胃食管反流病患者服藥依從性之間相關(guān)性較強，具有較好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度檢驗的是測量工具的實際測量結(jié)果與假定的概念框架之間的吻合程度，通過采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法進行探索性因子分析提取了5個公因子，累計方差貢獻率為79.846%，每個條目在所屬公因子上有較高的載荷值(>0.45)，與英文版原量表維度相吻合,代表了量表的各個方面。驗證性因子分析結(jié)果顯示，χ2/df是直接檢驗樣本協(xié)方差矩陣和估計協(xié)方差矩陣間的相似程度的統(tǒng)計量，本研究模型的χ2/df=1.688，說明模型擬合度良好。CFI、IFI和TLI為基準(zhǔn)線比較估計量，其值越接近于“1”表明模型的擬合性越好，本研究除IFI，其余2種指標(biāo)都達到較高水平，表示假設(shè)理論模型與觀察數(shù)據(jù)的整體適配度佳。RMSEA為漸進殘差均方和平方根，其值越小，表示模型的適配度越佳，本研究中RMSEA=0.057說明本量表擬合佳。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是衡量測驗有效性或準(zhǔn)確度的一個重要指標(biāo)，MMAS-8被翻譯成多國語言版本，廣泛應(yīng)用于多種慢性病患者的用藥依從性研究，故本研究選其為效標(biāo)，中文版MEDS與MMAS-8有較高的相關(guān)性(r=0.823，P<0.001)，說明中文版MEDS與MMAS-8有同等的鑒別用藥依從性的效果。

3.4其他用于評估GERD患者依從性的工具 MMAS最早設(shè)計用于評估高血壓患者的用藥依從性，并逐漸從原版的4條目發(fā)展為8條目，國內(nèi)外均有研究應(yīng)用MMAS-4或MMAS-8于GERD患者評估用藥依從性[21-22]，然而研究中均未測量MMAS評估GERD患者的信效度，本研究將MMAS-8量表應(yīng)用于入組的410名GERD患者，測得Cronbach′s α系數(shù)為0.763，但MMAS量表的缺點在于沒有做到明確區(qū)分藥物不堅持服藥的原因，當(dāng)患者有意識地決定不遵守藥物治療方案(例如，副作用、感覺到缺乏需要及費用等)時，就會發(fā)生故意不依從性，當(dāng)患者簡單地忘記服藥時，就會發(fā)生無意的不依從性,能夠理解患者不堅持用藥的原因是自我報告措施的主要優(yōu)勢，特別在制定相應(yīng)干預(yù)措施時。國內(nèi)學(xué)者孫昌先等[26]編制了GERD患者自我管理行為依從性問卷，問卷內(nèi)容包括用藥依從性、生活方式依從性、膈肌生物反饋訓(xùn)練依從性和穴位按摩依從性，共12個條目，通過對40例GERD患者評估，測得Cronbach′s α值為0.71,量表僅對遵醫(yī)囑服藥次數(shù)、劑量、服藥時間、服藥療程4個條目進行用藥依從性的評估，缺點是條目較為單薄和片面。另有一些研究中采用自主研制的量表進行GERD患者用藥依從性的測定，由于沒有對量表進行信效度的檢驗，故無法評估。

3.5本研究的優(yōu)勢和局限性 在本項研究中，中文版MEDS是一種有效和可靠的工具，適合測評我國文化背景下的胃食管反流病患者藥物依從性情況，具有良好的信效度。但本研究也有局限性：(1)只調(diào)查了一家三級醫(yī)院的患者，未來可以擴大研究群體，以增加樣本的代表性。(2)由于我們的研究是在一個時間點進行的，該工具是否能夠縱向預(yù)測結(jié)果，仍需進行檢驗。(3)數(shù)據(jù)來自患者的自我評估結(jié)果，可能導(dǎo)致報告偏差。(4)由于某些患者視力差和文化程度低，填寫問卷時需要我們的幫助，可能會影響部分數(shù)據(jù)的有效性。(5)與MMSA量表相比，MEDS量表沒有提供一個臨界點，助于預(yù)測臨床結(jié)果。(6)目前該量表尚未在其他語言或病種中進行驗證，未來仍有待更多的研究。