許樹林，黨政，李月勝，付振東，藺志鵬，繆佰紋，秦建偉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

膽腸吻合術（choledochojejunostomy，CJ）在先天性膽總管囊腫、膽管結石合并膽管狹窄、肝內(nèi)外膽管結石等膽道疾病的手術治療中應用廣泛，目前臨床上使用較多的術式為傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術，但腹腔鏡下操作不便，存在一定困難，臨床上需探索一種腹腔鏡下方便操作的術式。在不斷總結前期開腹手術經(jīng)驗的基礎上，我院嘗試開展腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術治療膽道疾病，現(xiàn)對施行該術式的36例患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院2017年10月至2021年10月共完成腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術36例，其中男14例，女22例；年齡9～83歲，平均（47.0±10.2）歲。其中先天性膽總管囊腫18例，膽管結石合并膽管狹窄11例，肝內(nèi)外膽管結石合并肝臟萎縮7 例。入組患者術前常規(guī)行MRCP、上腹部增強CT等檢查，均診斷明確，術前排除手術禁忌證，膽腸吻合手術適應證明確。

1.2 手術方法

所有病例均在腹腔鏡下完成手術。原發(fā)病變處理完畢后，經(jīng)結腸前（或結腸后）上提Treitz韌帶后約20～30 cm空腸袢至肝門備吻合用，腸袢以無張力無瘀滯為宜（圖1A）。于空腸上選定與膽管吻合部位后，近端空腸袢（輸入袢）距離膽腸吻合口3～5 cm處，緊貼腸壁于空腸系膜緣切開一小孔，使用60 mm Endo-GIA閉合器閉合離斷空腸管，保留完整系膜（圖1B～D）。于空腸縱行切開符合膽道直徑的切口，與膽道進行膽管-空腸端側吻合，吻合方式間斷或連續(xù)（圖1E）。距離膽腸吻合口55～65 cm處遠側端空腸與離斷后的近側端空腸使用60 mm Endo-GIA閉合器行空腸側側吻合（圖1F），完成離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術。

圖1 離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術

1.3 觀察指標

術中完成膽腸吻合、腸腸吻合的時間，術后胃腸道功能恢復時間。

1.4 術后隨訪

術后隨訪6～48個月，了解有無反流性膽管炎、腸梗阻及消化道功能紊亂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

所有病例均順利完成手術，無中轉開腹。術中完成膽腸吻合、腸腸吻合的時間（45.2±8.3）min，術后胃腸道功能恢復時間（34.0±7.2）h。

術后隨訪至2021年10月，均未發(fā)生反流性膽管炎、腸梗阻及消化道功能紊亂等嚴重并發(fā)癥，所有患者術后恢復良好。

3 討論

膽腸吻合術是肝膽胰外科的基本操作之一，廣泛用于解除膽道梗阻并重新建立膽汁引流[4]，因其廢棄了Oddi括約肌功能，容易引起反流性膽管炎、腸梗阻、消化道功能紊亂等并發(fā)癥[5]。歷史上膽腸吻合術式較多，自19世紀90年代首次報道膽囊空腸吻合術（圖2A）以來，膽腸吻合術歷經(jīng)長時間發(fā)展[6]，1965年Warren報告膽管空腸袢式吻合術，該吻合方式操作簡便，但易形成反流性膽管炎，盡管國內(nèi)外很多學者提出了多種預防術后并發(fā)癥的辦法，其發(fā)生率仍高達6.4%～20%[7]。為克服反流，臨床出現(xiàn)了使用絲線結扎近端空腸的膽腸改良袢式吻合術[8]（圖2B），使用絲線結扎輸入袢空腸可較好地防止反流，但松緊度難以掌握。結扎過松導致術后該處腸管出現(xiàn)腸內(nèi)容物反流；使用結扎線較細或捆扎腸管過緊，術后腸缺血及萎縮致該處腸管可能出現(xiàn)再通[9]。且由于輸入袢空腸的牽拉，膽腸吻合口張力較高，腸腸吻合口腸袢淤滯，從而增加并發(fā)癥[10]。膽腸Rouxen-Y吻合術（圖2C）于20世紀40年代首先應用于重建膽道引流，目前應用廣泛[11]，操作時需要游離空腸系膜并離斷空腸，腹腔鏡下尋找、辨認、離斷空腸系膜血管弓操作不便，尤其肥胖患者常存在腸系膜長度相對不足的情況，系膜血管張力大[12]，容易引起腸系膜出血。此外，小腸的電生理活動起搏點位于十二指腸，正常情況下電生理信號通過腸道的肌纖維和神經(jīng)向下傳遞使腸道出現(xiàn)有節(jié)律的蠕動，Roux-en-Y膽腸吻合術離斷空腸系膜破壞了腸道電生理傳導的連續(xù)性，使膽支腸袢蠕動減弱，甚至發(fā)生逆蠕動，導致腸內(nèi)容物淤滯，引起反流性膽管炎等并發(fā)癥[8]。

圖2 幾種膽腸吻合術示意圖

我單位逐步開展腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術（圖2D），以期減少傳統(tǒng)膽腸吻合術式帶來的并發(fā)癥。該吻合術式有以下優(yōu)勢：（1）無需離斷空腸系膜及辨認血管弓，僅使用Endo-GIA閉合器離斷近端空腸，腹腔鏡下操作便捷，且不必擔心絲線結扎可能導致的結扎過松、腸管壞死或腸管再通[13]等嚴重并發(fā)癥；（2）不切斷空腸系膜，基本保留了空腸正常的電生理，腸內(nèi)容物淤滯及逆蠕動減少，從而減少反流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生；（3）肥胖和腸系膜較短的患者行膽腸吻合時腸袢系膜短、吻合張力大，本術式離斷空腸后可降低膽腸吻合口張力，并可于結腸下區(qū)完成腸腸吻合術，避免空腸袢在肝下堆積瘀滯，膽漏及反流性膽管炎等術后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

總之，腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術臨床應用療效滿意，但因病例尚較少且相關指標仍在觀察隨訪中，遠期效果還有待進一步研究總結。