張維，吳昊鈞，陳利平

（1.華西醫(yī)院上錦分院 普外一科，四川 成都 611730；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 膽道外科，四川 成都 610041）

筆者團(tuán)隊(duì)近日成功為一例Caroli病患者實(shí)施了吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)中清晰顯示病變界線(xiàn)，提高了手術(shù)治療的可視化和精準(zhǔn)化，值得進(jìn)一步研究和推廣?，F(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，30歲，BMI 23.2 kg/m2。體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位入院，體格檢查及血液檢查無(wú)異常，CT示肝右后葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、迂曲條狀低密度影，未見(jiàn)強(qiáng)化，膽管源性病變可能，性質(zhì)待定，單純Caroli??？行三維重建顯示包塊主要位于肝Ⅶ段，呈分葉狀，范圍約5～6 cm（圖1）。術(shù)前診斷為Caroli病，擬行腹腔鏡下病變肝段切除。患者于術(shù)前3 d靜脈推注12.5 mg ICG。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)資料

術(shù)中首先使用彩超在肝臟表面標(biāo)識(shí)病變投影，然后切換到熒光模式，可見(jiàn)熒光顯影范圍與彩超確定的邊界完全貼合，以此判斷ICG顯影病變范圍成功。于是熒光模式下按照預(yù)切線(xiàn)緊貼病變范圍劈肝。肝斷面中看見(jiàn)熒光，表明離病變距離已較近，則適當(dāng)修正切線(xiàn)，以完全將顯影肝組織切除為準(zhǔn)（圖2）。肝內(nèi)管道辨識(shí)困難時(shí)，切換回普通模式操作。最終精準(zhǔn)完成腹腔鏡下肝臟病變切除，部分術(shù)中過(guò)程如圖3所示。手術(shù)時(shí)間110 min，術(shù)中出血約100 mL，剖視標(biāo)本見(jiàn)圖4。

圖2 熒光模式離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，Caroli病變及臨近肝組織顯示紫色，術(shù)中以此引導(dǎo)修正斷肝平面（圓圈處可見(jiàn)病變）。

圖3 部分手術(shù)過(guò)程

圖4 術(shù)后剖視標(biāo)本

術(shù)后患者無(wú)≥Clavien-DindoⅡ級(jí)[1]并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好，術(shù)后7 d順利出院。病理結(jié)果示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴膽管源性囊腫，囊壁纖維組織增生伴散在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，符合先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良，傾向Caroli病。取材病變近遠(yuǎn)處肝組織切片，均為正常，未提示肝硬化改變。

2 討論

Caroli病是一種發(fā)育異常疾病，發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前較為公認(rèn)的假說(shuō)為肝內(nèi)大膽管發(fā)生膽管板畸形，即膽管板再塑出現(xiàn)部分或完全停滯，使門(mén)管區(qū)存在大量胚胎樣膽管結(jié)構(gòu)。這些未發(fā)育成熟的膽管可發(fā)生非特異性炎性壞死，導(dǎo)致膽管出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性病變[2]。有研究表明Caroli患者的膽管癌變率較正常人高出10～20倍，合并先天性肝纖維化的Caroli患者還可表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓癥及其繼發(fā)癥狀，如腹水、食管靜脈曲張出血、肝脾腫大等[3]。切除局部病灶的Caroli病是可以治愈的，由此可消除膽管癌變的高風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡肝切除目前是安全有效的手術(shù)方式[3-4]。然而如果病變位置不適合行規(guī)則的肝段切除，術(shù)中只能依靠彩超定位病變范圍，病變界線(xiàn)在肝實(shí)質(zhì)中幾乎不可辨認(rèn)，劈離肝組織過(guò)程中缺乏有效引導(dǎo)，因此容易造成切除不徹底或切除過(guò)多肝組織的情況。

經(jīng)文獻(xiàn)檢索，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)應(yīng)用ICG示蹤病變進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)治療Caroli病的相關(guān)報(bào)道。本例患者病變位于部分肝Ⅵ和Ⅶ段，筆者團(tuán)隊(duì)術(shù)前規(guī)劃行腹腔鏡不規(guī)則肝切除，使用術(shù)中彩超定位切除范圍、斷肝過(guò)程中實(shí)時(shí)引導(dǎo)切面，并試探性觀察ICG是否對(duì)病變顯影作用。ICG具有熒光特性，以及經(jīng)血管內(nèi)注入肝臟攝取后100%從膽汁排泄的特征。其價(jià)格低廉，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率極低。當(dāng)劑量大于0.5 mg/kg時(shí)，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)約為0.003%[5]，估計(jì)病死率為1/330 000[6]。ICG在肝膽胰外科的臨床實(shí)用性已受到廣泛認(rèn)可，其應(yīng)用范圍不斷被拓展。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道肝臟良性病變?nèi)绺窝芰?、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝內(nèi)膽管結(jié)石肝段萎縮等均可運(yùn)用ICG實(shí)現(xiàn)病灶顯影[7]，這也與筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)類(lèi)似。根據(jù)不同手術(shù)方案及ICG顯像目的，ICG的注射途徑、劑量、注射時(shí)間均不相同。關(guān)于Caroli病變范圍顯影目前國(guó)際上并無(wú)經(jīng)驗(yàn)借鑒。本例患者使用ICG目的是顯示病變肝內(nèi)的界限，術(shù)前猜測(cè)Caroli病變擴(kuò)張的膽管可能會(huì)導(dǎo)致膽汁瘀滯，使造影劑滯留，因此采用術(shù)前染色的方式，經(jīng)驗(yàn)性選擇在術(shù)前3 d為患者靜脈注射12.5 mg ICG。術(shù)中證實(shí)ICG顯影有效，術(shù)后標(biāo)本在熒光模式下觀察，可見(jiàn)擴(kuò)張膽管囊壁，其中膽汁及臨近肝組織均有熒光。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果和術(shù)中顯影情況，筆者猜測(cè)ICG主要滯留在異常的囊壁組織和其膽汁中，臨近肝組織觀察到顯影可能為深面病變組織熒光的穿透性所致，其詳細(xì)的機(jī)制需后續(xù)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)闡述、證實(shí)。

綜上，術(shù)前3 d左右小劑量靜脈注射ICG可以術(shù)中顯影Caroli病肝內(nèi)病變范圍，引導(dǎo)腹腔鏡肝切除術(shù)安全有效，使手術(shù)治療更加精準(zhǔn)化、可視化。