熊佳維，李凌霄，蔣 麗

(廣西婦產(chǎn)醫(yī)院婦二科，廣西 南寧 530002)

多種微創(chuàng)保守性術(shù)式治療子宮腺肌病及術(shù)后生殖預(yù)后的臨床觀察

熊佳維，李凌霄，蔣 麗

(廣西婦產(chǎn)醫(yī)院婦二科，廣西 南寧 530002)

目的探討多種微創(chuàng)保守性術(shù)式治療子宮腺肌病(AM)的長期療效，以及子宮腺肌病患者術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素。方法收集2010年1月至2014年1月診斷為子宮腺肌病且有意愿保留子宮或生育要求的患者共93例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為：子宮動脈阻斷術(shù)(uterine artery blockage)組(A組，n=32)，病灶切除術(shù)(lesion resection surgery)組(B組，n=33)，子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)組(C組，n=28)，比較3組間的隨訪指標(biāo)；對7個可能影響術(shù)后生殖預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后各階段的月經(jīng)量均明顯減少、痛經(jīng)評分下降、子宮體積明顯縮小(P<0.05)；3組術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)(月經(jīng)量、痛經(jīng)評分、子宮大小)在術(shù)后12月均降至最低，隨后有上升趨勢；術(shù)后12月起C組月經(jīng)量、痛經(jīng)評分、子宮大小分別與同期A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)妊娠率與年齡、子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)(JZ)厚度、合并子宮內(nèi)膜異位癥(EM)情況、術(shù)后規(guī)范用藥情況及接受助孕、輔助生殖技術(shù)情況等因素有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析顯示，獨(dú)立危險因素包括年齡≥35歲、JZ厚度>12 mm，而當(dāng)JZ厚度<10 mm、術(shù)后常規(guī)用藥則是保護(hù)性因素。(OR分別為2.327、3.025、0.328、0.357，P<0.05)。結(jié)論3種術(shù)式治療AM的遠(yuǎn)期療效良好，其中以子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)的療效更佳；術(shù)后生殖預(yù)后與多個因素有關(guān)。

子宮腺肌病； 微創(chuàng)； 保守性手術(shù)； 生殖預(yù)后； 影響因素

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是指異位內(nèi)膜浸潤正常的子宮肌層，周圍平滑肌細(xì)胞增生包裹異位的內(nèi)膜上皮和基質(zhì)而形成病灶，通常是發(fā)生在內(nèi)膜-肌層交界下2.5 mm位置，病變彌漫[1]。傳統(tǒng)的公認(rèn)有效的治療該病的方法是子宮切除術(shù)，但該術(shù)式對于年齡較輕，要求保留子宮或者有生育要求的患者常常難以接受。微創(chuàng)保守性術(shù)式的多樣化發(fā)展為滿足患者個體化需要成為了可能。然而，該類術(shù)式存在的風(fēng)險有：顧及維持子宮及其肌層形態(tài)結(jié)構(gòu)完整則難以完全切凈病灶；而做到盡量切除病灶，則易使子宮基本形態(tài)和肌層結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，術(shù)后并發(fā)癥增多，尤其對后續(xù)妊娠產(chǎn)生十分不利的影響[2]。這些風(fēng)險讓臨床醫(yī)生在實(shí)施該類術(shù)式時變得猶豫。因此，本研究通過回顧性分析臨床資料，闡述多種保守性術(shù)式治療AM的長期療效觀察，并探討影響術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素，旨在評價各種保守性術(shù)式的臨床價值并鑒別可能存在的導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年1月在廣西婦產(chǎn)醫(yī)院診斷為子宮腺肌病且有意愿保留子宮或有生育要求的患者共93例，均行系統(tǒng)手術(shù)及藥物治療且有完整病例隨訪資料。子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：1)臨床表現(xiàn)：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、子宮增大；2)B超檢查：子宮增大，肌層回聲不均，常表現(xiàn)為子宮后壁增厚明顯，內(nèi)膜線前移；3)MRI檢查：子宮內(nèi)存在界線不清、信號強(qiáng)度低的病灶，T2加權(quán)影像可有高信號強(qiáng)度的病灶，內(nèi)膜與肌層交界區(qū)增厚>12 mm。按照不同的手術(shù)方式，將其分為3組：子宮動脈阻斷術(shù)(uterine artery blockage,UAB)組(A組，n=32)，病灶切除術(shù)(lesion resection surgery)組(B組，n=33)，子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)組(C組，n=28)。3組患者的術(shù)前一般資料(即相關(guān)臨床病理特征)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n年齡/歲孕產(chǎn)次/次病程/年痛經(jīng)評分/分月經(jīng)量/片子宮體積v/cm3A組3237.9±4.32.2±1.23.1±1.67.1±2.031.46±5.51121.05±12.32B組3338.1±4.72.3±1.43.2±2.47.3±2.230.27±4.85119.34±12.2C組2839.5±4.82.5±1.53.2±2.07.4±2.433.22±4.37122.18±11.54F0.6811.4480.2720.5460.6150.069P0.4960.1490.7860.5850.5390.945

1.2 治療方法

術(shù)前若影像資料提示病灶彌漫、過大暫時不宜行保守性手術(shù)的手術(shù)，則先予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療，等條件允許再行手術(shù)。保守性手術(shù)的手術(shù)原則：避免子宮嚴(yán)重?fù)p失，同時盡量切除病灶或減少病灶體積、負(fù)荷。

1)子宮動脈阻斷術(shù)：向前舉起子宮，暴露闊韌帶后葉基底部腹膜，于輸尿管外側(cè)分離暴露子宮動脈起始處，以雙極電凝1～2 cm，切斷。

2)病灶切除術(shù)：于子宮壁突起最明顯處梭形切開子宮漿肌層，以單極電鏟將腺肌瘤或病灶盡量切凈，縫合子宮創(chuàng)面。腹腔鏡下病灶切凈標(biāo)準(zhǔn)：子宮體積基本正常，創(chuàng)面組織彈性較好，肉眼無明顯病灶。

3)子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)：先行子宮動脈阻斷術(shù)再行病灶切除術(shù)。

患者若合并子宮肌瘤或卵巢巧克力囊腫則同時行子宮肌瘤挖除術(shù)或卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連者則行子宮內(nèi)膜異位灶電灼及粘連分離術(shù)[5-7]。術(shù)后規(guī)范予患者GnRHa治療。原則上避孕6個月以上，有生育要求的腺肌病患者，在停藥后或恢復(fù)月經(jīng)后積極妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后隨訪指標(biāo)

6、12、18個月的月經(jīng)量、子宮體積與疼痛評分。1)月經(jīng)量：根據(jù)手術(shù)前后患者每個月經(jīng)周期使用同種衛(wèi)生巾片數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)；2)子宮體積：利用彩色多普勒超聲測量子宮體長徑、前后徑及橫徑，根據(jù)公式[V(cm3)=0.523×長徑(cm)×前后徑(cm)×橫徑(cm)]獲得子宮體積；3)疼痛評分(包括對術(shù)后疼痛及痛經(jīng)的評估)：利用數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)進(jìn)行疼痛程度評估，NRS法將一條直線平均分為10份，每個點(diǎn)用0到10共11個數(shù)字標(biāo)記，“0”為無痛，“10”為劇痛，重復(fù)3次取均值[8]。

1.3.2 生殖預(yù)后的影響因素

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3]得到可能影響保守性手術(shù)術(shù)后生殖預(yù)后的7個因素，包括年齡、不孕時間、子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)(myometrial junctional zone,JZ)厚度、AM類型、合并子宮內(nèi)膜異位癥( endometriosis，EM)、術(shù)后規(guī)范用藥情況、術(shù)后接受助孕或輔助生殖技術(shù)等，所有患者隨訪1年以上。根據(jù)流行病學(xué)疾病特點(diǎn)將患者分為2組(<35歲組、≥35歲組)。子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)(myometrial junctional zone,JZ)厚度：在治療(包括保守手術(shù)和藥物治療)結(jié)束后利用T2加權(quán)MRI測量JZ厚度。根據(jù)病情發(fā)展程度將AM的類型分為：1)單純的JZ增生(T2加權(quán)圖像顯示8 mm≤JZ<12 mm，年齡≤35歲)；2)部分或彌漫性腺肌病(JZ≥12 mm，表現(xiàn)為高信號強(qiáng)度的病灶、侵及肌層)；3)腺肌瘤(表現(xiàn)為子宮肌層腫塊，MRI示邊緣模糊的低信號強(qiáng)度病灶)[3]。術(shù)后接受助孕、輔助生殖技術(shù)：在保守手術(shù)和藥物治療結(jié)束后，根據(jù)患者的年齡和病情，選擇直接助孕或者正常月經(jīng)開始后的6個月內(nèi)仍未妊娠，則接受輔助生殖技術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

A、C 2組患者均無妊娠要求，而有妊娠要求的患者均屬B組共25例；術(shù)后1年內(nèi)成功懷孕11例(44%)(未被納入進(jìn)行長期臨床觀察)，因此B組中有22例臨床資料被納入長期臨床觀察。與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后各階段的月經(jīng)量均明顯減少、痛經(jīng)評分下降、子宮體積明顯縮小(P<0.05)；3組術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)(月經(jīng)量、痛經(jīng)評分、子宮大小)在術(shù)后12月均降至最低，隨后有上升趨勢；術(shù)后12個月起C組月經(jīng)量、痛經(jīng)評分、子宮大小分別與同期A、B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

指標(biāo)評分時間A組(n=32)B組(n=33)C組(n=28)月經(jīng)量/片術(shù)前31.56±5.3130.17±4.7533.12±4.67術(shù)后6月10.81±3.05*11.63±2.89*10.62±3.37*術(shù)后12月11.91±2.24*12.66±1.73*9.86±2.31*#術(shù)后18月13.36±1.58*14.02±1.74*10.27±1.45*#痛經(jīng)評分/分術(shù)前7.2±2.07.5±2.27.4±2.4術(shù)后6月2.4±1.5*2.5±1.1*1.8±0.7*術(shù)后12月3.2±2.1*3.0±1.7*1.1±0.4*#術(shù)后18月3.5±1.1*3.3±1.6*1.4±1.1*#子宮大小/cm3術(shù)前121.05±12.32119.34±12.20122.18±11.54術(shù)后6月76.72±4.36*72.37±4.80*56.22±4.36*術(shù)后12月77.53±6.74*70.02±7.32*55.56±6.33*#術(shù)后18月83.33±5.47*78.52±4.15*64.46±8.22*#

*P<0.05與術(shù)前相比；#P<0.05與同期A、B組比較。

2.2 各臨床因素與保守性術(shù)式治療子宮腺肌病患者生殖預(yù)后的關(guān)系

年齡<35歲、JZ厚度<10 mm、未合并EM、術(shù)后規(guī)范用藥及接受助孕、輔助生殖技術(shù)的患者的1年妊娠率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；而術(shù)后1年內(nèi)妊娠與未妊娠患者的不孕時間、AM 3種類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各臨床因素與生殖預(yù)后的關(guān)系

變量n1年內(nèi)懷孕(n=11)1年內(nèi)未懷孕(n=14)例%例%P年齡/歲 <3511763.3436.70.047 ≥3514428.61071.4不孕時間t/月253.2±1.53.5±1.90.872JZ厚度/mm*250.011 <108787.5112.5 10～126233.3466.7 >1211218.2981.8AM類型*0.532 單純的JZ增生10660440 部分或彌漫性AM8337.5562.5 腺肌瘤7228.6571.4合并EMT*0.007 合并EM18527.81372.2 未合并EM7685.7114.3術(shù)后規(guī)范用藥情況*0.042 有規(guī)范用藥171058.8741.2 未規(guī)范用藥8112.5787.5術(shù)后接受助孕、輔助生殖技術(shù)*0.017 是9777.8222.2 否16425.01275.0

*：使用確切概率法。

2.3 多因素分析

以是否懷孕作為應(yīng)變量(y未懷孕=1，y懷孕=0)，將單因素分析有意義的年齡、JZ厚度、合并EM情況、術(shù)后規(guī)范用藥情況及是否接受助孕、輔助生殖技術(shù)作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析。由表4可知，導(dǎo)致1年內(nèi)未懷孕的獨(dú)立危險因素包括年齡≥35歲、JZ厚度>12 mm，而當(dāng)JZ厚度<10 mm、術(shù)后常規(guī)用藥則是保護(hù)性因素。年齡：年齡≥35歲導(dǎo)致未懷孕風(fēng)險是年齡<35歲的2.327倍( 95%CI:1.128～6.865)；JZ厚度：以10～12 mm為參照，JZ>12 mm組導(dǎo)致未懷孕的風(fēng)險是參照組的3.025倍(95%CI:1.328～8.018)，JZ<10 mm組導(dǎo)致未懷孕的風(fēng)險是參照組的0.328倍(95%CI:0.191～0.925)；術(shù)后規(guī)范用藥情況：術(shù)后規(guī)范用藥組導(dǎo)致未懷孕的風(fēng)險是參照組的0.357倍(95%CI:0.124～0.939)。

表4 保守性術(shù)式術(shù)后影響子宮腺肌病患者生殖預(yù)后的Logistic 回歸分析

變量βWaldχ2OR95%CIP年齡(≥35歲)0.8455.9752.3271.128～6.8650.032JZ厚度(mm)# <10-1.1153.5580.3280.191～0.9250.001 >121.1076.5443.0251.328～8.0180.014合并EM0.5035.9611.6541.279～5.3120.312術(shù)后規(guī)范用藥-1.034.5450.3570.124～0.9390.031接受助孕、輔助生殖技術(shù)-0.7944.8220.4520.145～0.9650.783Constant-2.0877.2180.124-0.001

#：以10～12 mm為參照；-：未測。

3 討論

1925年，F(xiàn)rankl分離得到腺肌瘤；兩年后Sampson描述并定義了子宮內(nèi)膜異位癥，此后AM和EM終被認(rèn)為是兩種不同的疾病，各自存在不同病理學(xué)特征及致病機(jī)制。近些年，無創(chuàng)影像技術(shù)的蓬勃發(fā)展為更好了解AM的病理生理改變、進(jìn)行準(zhǔn)確診治提供了良好的平臺。目前，一系列的研究[5,7,9]表明，保守性術(shù)式能減輕AM病灶負(fù)荷，最大限度保留子宮功能為妊娠爭取積極條件，改善AM導(dǎo)致的低生育能力。但該類術(shù)式存在的風(fēng)險卻讓臨床醫(yī)生躊躇不前。因此，本研究通過觀察多種保守性術(shù)式治療AM的積極作用，探討影響1年內(nèi)不孕的危險因素，為臨床醫(yī)生選擇合適的診療、預(yù)防措施提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比術(shù)前，3組患者術(shù)后各階段隨訪指標(biāo)明顯改善且均于術(shù)后12月階段各隨訪指標(biāo)控制得最好； C組在術(shù)后12、18月期間各指標(biāo)均優(yōu)于同期A、B組；導(dǎo)致1年內(nèi)未懷孕的獨(dú)立危險因素包括年齡≥35歲、JZ厚度>12 mm，而當(dāng)JZ厚度<10 mm、術(shù)后常規(guī)用藥則是保護(hù)性因素。對于以上結(jié)果，解釋如下：1)子宮動脈阻斷術(shù)、病灶切除術(shù)及子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)治療AM的遠(yuǎn)期療效均不錯，尤其在術(shù)后12月，病情的控制良好。2)相比子宮動脈阻斷術(shù)、病灶切除術(shù)，子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果更好，結(jié)果跟彭存旭[5]報道類似。3)年齡一直被認(rèn)為是影響生殖預(yù)后的獨(dú)立危險因素，本研究的單因素和多因素分析都證明了年齡越大的AM患者懷孕率越低，而Cai等[10]的研究也印證本研究的結(jié)果，推測是與卵巢的儲備功能有關(guān)。4)子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)的破壞是導(dǎo)致子宮肌層異常蠕動的重要原因，而后者的異常蠕動會嚴(yán)重影響胚胎的種植，最終導(dǎo)致生殖預(yù)后不良[6]。JZ厚度是較直觀評價子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)破壞程度的指標(biāo)，Maubon等[11]的研究顯示，當(dāng)患者的JZ平均厚度>7 mm(正常女性JZ厚度≤5 mm)，最大JZ厚度>10 mm時，患者的胚胎著床失敗率可高至95.8%，并指出增厚的JZ是生殖預(yù)后不良的預(yù)測因素，其結(jié)論跟本研究結(jié)果類似。5)臨床中，對AM患者應(yīng)用最廣泛的藥物即促性腺激素釋放激素激動藥(GnRH-a)，其可改善患者的妊娠率，其機(jī)制[6]可能為：①GnRH-a導(dǎo)致的低雌激素狀態(tài)可縮小AM患者的子宮體積(尤其肌層體積)；②GnRH-a可改善子宮和內(nèi)膜的容受性，提供胚胎種植的成功率。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，規(guī)范用藥(即GnRH-a)的患者的妊娠率明顯上升(58.8% vs 12.5%)，多因素分析顯示，規(guī)范用藥史AM患者1年內(nèi)懷孕的保護(hù)因素，這也印證了以上觀點(diǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)子宮動脈阻斷術(shù)、病灶切除術(shù)及子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)治療AM的遠(yuǎn)期療效良好，其中以子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)的療效更佳；年齡≥35歲、JZ厚度>12mm，均可作為預(yù)測AM患者術(shù)后生殖預(yù)后的獨(dú)立危險因素；而當(dāng)JZ厚度<10mm、術(shù)后常規(guī)用藥則是保護(hù)性因素。基于本研究，建議臨床醫(yī)生可根據(jù)AM患者病情、意愿(尤其有生育要求的患者)，在制定治療方案時建議根據(jù)具體情況選擇合適術(shù)式且考慮相關(guān)影響因素。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Long-Term Clinical Observation of Various Minimal Invasive Conservative Surgical Procedures for Adenomyosis and Analysis of Factors Influencing Postoperative Reproductive Prognosis

XIONG Jia-wei,LI Ling-xiao,JIANG Li

(TheSecondDepartmentofGynecology,GuangxiMaternityHospital,Nanning530002,China)

Objective To explore the long-term effects of various minimal invasive conservative surgical procedures on adenomyosis (AM),and to investigate the factors influencing postoperative reproductive prognosis.Methods Clinical data of 93 patients who were diagnosed with AM and had willingness to retain uterus or requirement for fertility from January 2010 to January 2014 were analyzed retrospectively.These patients were treated with uterine artery occlusion (group A,n=32),lesion resection (group B,n=33),or their combination (group C,n=28).Follow-up indicators were compared among the three groups.Seven potential factors influencing postoperative reproductive prognosis were evaluated by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.Results The menstruation amount,dysmenorrhea score and uterine size significantly reduced after treatment in all the three groups (P<0.05).These indictors reached their lowest levels at postoperative month 12,and then showed an upward trend.Furthermore,these indictors in group C were significantly different from those in group A and group B since postoperative month 12 (P<0.05).Univariate analysis showed that the 1-year pregnancy rate was correlated with age,JZ thickness,EM,standard postoperative medication and assisted reproductive technology (P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors included age≥35 years and JZ thickness>12 mm (OR=2.327 andOR=3.025,respectively;P<0.05).However,JZ thickness <10 mm and standard postoperative medication were the protective factors for 1-year pregnancy rate (OR=0.328 andOR=0.357,respectively;P<0.05).Conclusion Both uterine artery occlusion and lesion resection,especially their combination,have long-term curative effects on AM.Multiple factors are correlated with postoperative reproductive prognosis.

adenomyosis; minimal invasive surgery; conservative surgery; reproductive prognosis; influence factors

2015-03-21

熊佳維(1982—)，女，在職研究生，主治醫(yī)師，主要從事婦科宮頸疾病及內(nèi)分泌的研究。

R737.33

A

1009-8194(2015)12-0047-05

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.019