李嗣達

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院骨科，湖南 懷化 418400）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是指由于膝關節(jié)軟骨變性、磨損、骨質增生而引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，以關節(jié)腫脹、疼痛、畸形等為主要表現(xiàn)，多發(fā)生于中老年人，嚴重影響老年患者的生活質量［1］。由于目前膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的具體病因臨床并未明確，除了對癥治療、緩解癥狀以及少部分行關節(jié)置換外，臨床缺乏有效的應對手段［2］。近年來關節(jié)鏡的廣泛應用為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療提供了一種微創(chuàng)治療手段。由于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病特點多樣，不同分期患者關節(jié)病變程度不一，本文探討膝關節(jié)鏡下灌洗清理治療不同分期老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院2011年6月至2014年6月收治的老年單側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者98例，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)反復疼痛、腫脹、活動受限、行走困難等，診斷均符合美國風濕病學會1995年制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準。排除合并嚴重心、腦、肝、腎、肺等嚴重內科疾病者及近期行激素或關節(jié)腔內注射治療者，排除其他類型的關節(jié)炎如結核性、風濕性關節(jié)炎等。

98例中，男42例，女56例，年齡62～78歲，病程1～8年；患者入院后均行膝關節(jié)正側位X線檢查，按Kellgren－Lawrence標準分級:Ⅰ級28例（存在輕微骨贅），Ⅱ級24例（存在明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄），Ⅲ級24例（關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨出現(xiàn)硬化），Ⅳ級22例（出現(xiàn)大量骨贅，關節(jié)間隙嚴重變窄，軟骨下骨硬化及畸形明顯）。

1.2 治療方法

行腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，在大腿根部常規(guī)綁止血帶（備用）。消毒鋪巾后，取膝前內外標準入路進行常規(guī)關節(jié)鏡檢查，診斷性關節(jié)鏡檢查后行膝關節(jié)有限清理術。根據(jù)鏡下所見，對關節(jié)內病變進行有重點、有針對性的治療，削除增生的滑膜，修整退化、粗糙的軟骨表面，部分切除撕裂的不穩(wěn)定半月板，摘除游離的軟骨瓣等，對軟骨退行性變嚴重、軟骨下硬化骨質外露處用直徑為1mm的克氏針鉆孔，對影響關節(jié)活動的增生骨贅用磨鉆研磨，髁間窩狹窄者行擴大成形，外側支持帶緊張者給予部分松解。鏡下關節(jié)腔清理完成后，采用生理鹽水進行關節(jié)腔內灌注沖洗，充分清除剝脫的碎屑和游離物，創(chuàng)口及患肢用彈力繃帶加壓包扎。術后指導患者康復鍛煉，7～10d后出院。術后進行至少6個月的隨訪。

1.3 觀察指標

1）術后6個月時，采用膝關節(jié)綜合評分判定治療效果，主要考察休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、活動度、行走6個維度，每個維度按輕重程度賦0～3分，總分0～18分，總分0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～10分為可，11分以上為差［3］。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)／病例總數(shù)×100%。2）采用Lysholm評分、VAS評分判定膝關節(jié)功能及疼痛改善情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同X線分級患者治療效果

不同X線分級患膝治療優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中Ⅰ、Ⅱ級患者治療優(yōu)良率明顯高于Ⅲ、Ⅳ級患者（P＜0.05）。見表1。

表1 不同X線分級患者治療效果例

2.2 患者膝關節(jié)功能及疼痛改善情況

98例患者術后6個月Lysholm評分、VAS評分均較治療前改善（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ級患者治療后6個月Lysholm評分明顯高于、VAS評分明顯低于Ⅲ、Ⅳ級患者（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后患者膝關節(jié)功能及疼痛改善情況 n＝98，

表2 治療前后患者膝關節(jié)功能及疼痛改善情況 n＝98，

＊P＜0.05與Ⅲ、Ⅳ級比較，#P＜0.05與術前比較。

項目 時間 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級Lysholm評分 術前57.9±3.5 52.0±4.3 46.3±3.8 38.4±3.2術后 92.4±2.7＊# 88.4±2.6＊# 69.5±2.4# 62.5±5.0#VAS評分 術前 6.1±0.5 7.0±0.8 8.5±1.2 9.3±0.5術后 2.3±0.6＊# 3.2±0.8＊# 5.8±1.6# 6.4±0.7#

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。其主要發(fā)病機制是關節(jié)軟骨細胞代謝能力下降，難以產(chǎn)生足夠的細胞膠原及基質維持正常軟骨功能，加之長期磨損導致軟骨最終變性、變薄及軟化，繼而產(chǎn)生裂隙及軟骨瓣，后期發(fā)生軟骨脫落，出現(xiàn)骨贅、游離體等［4］。由于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病機制比較復雜，臨床無有效的根治方法，常用的對癥處理方式有口服非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥物、營養(yǎng)關節(jié)軟骨類藥物、理療以及關節(jié)置換等，其中口服藥物有一定效果但長期使用容易出現(xiàn)不良反應，雖然關節(jié)置換效果較好，但較大的手術創(chuàng)傷及費用也限制了其應用。

近年來隨著關節(jié)鏡技術的進展，膝關節(jié)鏡下灌洗清理術為老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎提供了一種高效、微創(chuàng)的治療手段。關節(jié)鏡下清理術可修整破損的軟骨面，切除損壞、退變的半月板，切除增生滑膜、骨贅等，改善關節(jié)活動功能；另外生理鹽水關節(jié)灌洗可以去除病損病變組織、清除關節(jié)內游離組織碎片、清除炎性因子，改善關節(jié)內環(huán)境，利于正常關節(jié)液的分泌［5－6］。雖然關節(jié)鏡下手術不能完全祛除原發(fā)病灶，但可以改善關節(jié)的穩(wěn)定性及關節(jié)內環(huán)境，對緩解疼痛、延緩骨性關節(jié)炎的進展有重要作用。有研究［7］報道膝關節(jié)鏡清理治療后患者疼痛及膝關節(jié)功能均較治療前改善；而也有學者［8］認為關節(jié)鏡下清理術對不同程度骨性關節(jié)炎效果不同，對SchvnholtzⅠ、Ⅱ度患者效果更佳。本研究中患者按X線檢查Kellgren－Lawrence標準分為四級，至少隨訪6個月，結果顯示不同X線分級患膝治療優(yōu)良率差異顯著，Ⅰ、Ⅱ級患者治療優(yōu)良率明顯高于Ⅲ、Ⅳ級患者；而膝關節(jié)功能和疼痛評價顯示，全部患者術后6個月Lysholm評分、VAS評分均較治療前改善，且Ⅰ、Ⅱ級患者治療后6個月Lysholm評分明顯高于、VAS評分明顯低于Ⅲ、Ⅳ級患者，這與相關文獻［7－8］報道相符。

綜上所述，筆者認為膝關節(jié)鏡下灌洗清理術對不同程度老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎均有效果，均能有效改善膝關節(jié)功能及疼痛情況，但對Ⅰ、Ⅱ級患者效果可能更佳。

［1］李軍，馬廣文，周盛智，等.關節(jié)鏡診治膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床探討［J］.安徽醫(yī)學，2010，31（8）:924－926.

［2］楊小龍，王平均，連文文，等.關節(jié)鏡下不同清理術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效分析［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2011，9（1）:3－6.

［3］林志雄，余楠生，盧偉杰.關節(jié)鏡診斷和治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎［J］.中華骨科雜志，1998，18（4）:199－202.

［4］張利恒，桑平，宋成.關節(jié)鏡微創(chuàng)清理術治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］.中國老年學雜志，2006，26（7）:989－990.

［5］張銀網(wǎng)，苑建新，湯杰，等.關節(jié)鏡微創(chuàng)清理術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］.中國內鏡雜志，2006，12（2）:141－142，145.

［6］楊志發(fā).關節(jié)鏡術后用冰生理鹽水持續(xù)沖洗在膝骨性關節(jié)炎治療中的臨床應用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（10）:141－142.

［7］馬驍，李丹，卡索，等.關節(jié)鏡下灌洗清理術治療老年膝關節(jié)骨關節(jié)病83例［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（6）:43－45.

［8］梁斌，王華軍，王青月，等.關節(jié)鏡下清理與康復治療不同分期老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33（24）:6162－6163.