丁俊麗，朱玉林，張丹，羅智花，鮑靜

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 合肥；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 合肥；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 合肥）

課間見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)之一，也是連接理論與實踐的橋梁，它既幫助學(xué)生鞏固理論知識，又為實習(xí)打下堅實基礎(chǔ)，是學(xué)生早期接觸臨床的契機[1]。近年來，安徽醫(yī)科大學(xué)加大了開展課間見習(xí)的力度。以兒科學(xué)為例，本科講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL，以下簡稱理論課）54學(xué)時，課間見習(xí)或討論18學(xué)時。

然而，兒科課間見習(xí)面臨著很多現(xiàn)實的挑戰(zhàn)。見習(xí)學(xué)生批次較多，頻繁查視患兒不易取得患兒及家長的配合，尤其是危重患兒；兒科病例具有季節(jié)性，不同時期的見習(xí)缺乏同質(zhì)性。加之疫情防控的要求，病房不宜人員流動過大，課間見習(xí)面臨巨大挑戰(zhàn)。

PBL教學(xué)法（ProblembasedLeaming，PBL）是將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，讓學(xué)生們通過主動學(xué)習(xí)和團(tuán)隊協(xié)作來解決問題，從而學(xué)習(xí)問題背后的知識，幫助學(xué)生們將理論融入實踐[2]。e-PBL是基于網(wǎng)絡(luò)電子平臺實施的PBL在線教學(xué)模式，其以PBL為主導(dǎo)，以網(wǎng)絡(luò)為依托，具有傳統(tǒng)教學(xué)模式無可比擬的優(yōu)勢。本研究以“騰訊會議”平臺為依托，探索e-PBL在兒科課間見習(xí)的應(yīng)用。

一 資料與方法

（一） 研究對象

將2021年11-12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科課間見習(xí)的2018級臨床醫(yī)學(xué)本科整合班60名學(xué)生作為研究對象，男生32人，女生28人。

（二） 方法

根據(jù)教學(xué)進(jìn)度表要求，專門編寫涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)知識點的PBL案例，由12名學(xué)生組成一個PBL小組，五組同時學(xué)習(xí)。案例分為三幕，每一幕均按照PBL授課流程進(jìn)行，學(xué)生討論并形成學(xué)習(xí)目標(biāo)，課后自主學(xué)習(xí)，以“騰訊會議”分享PPT，匯報所學(xué)知識，最后主講教師進(jìn)行案例總結(jié)。其他系統(tǒng)見習(xí)繼續(xù)采用傳統(tǒng)見習(xí)模式[3]。

（三） 觀察指標(biāo)

以“問卷星”設(shè)置調(diào)查問卷，獲取學(xué)生對課程的評價。課程評價采用十分制，全部課程結(jié)束后，學(xué)生對理論課、PBL學(xué)習(xí)、傳統(tǒng)課間見習(xí)及PBL課間見習(xí)進(jìn)行評分，比較組間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

（四） 統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。偏態(tài)分布的計量資料采用M描述，組間比較采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，兩組間比較采用檢驗。分類資料以率或頻數(shù)表示。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二 結(jié)果

（一） PBL教學(xué)與理論教學(xué)的比較

對課程的總體評價，理論課與PBL課程無顯著差異，Z=-0.478，p＞0.05。在知識的系統(tǒng)性方面，理論課得分顯著高于PBL課程，Z=-5.398，p＜0.05；65.63%的學(xué)生認(rèn)為兩者結(jié)合更有利于對知識的系統(tǒng)掌握，23.44%的學(xué)生認(rèn)為單純理論課即可自成系統(tǒng)，3.13%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程可取代理論課。在團(tuán)隊協(xié)作和互助學(xué)習(xí)方面，PBL課程顯著優(yōu)于理論課，Z=-2.929，p＜0.05；62.5%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程更有利于團(tuán)隊學(xué)習(xí)和相互學(xué)習(xí)。在學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)方面，理論課小于PBL課程，Z=-5.156，p＜0.05。（見表1）68.75%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程更有利于批判思維和發(fā)散思維的培養(yǎng)。23.44%的學(xué)生理論課時就有查閱文獻(xiàn)的習(xí)慣，76.56%的學(xué)生理論課時從不或偶爾查閱文獻(xiàn)，PBL課程時經(jīng)常查閱文獻(xiàn)。65.63%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程有利于自主學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。76.58%的學(xué)生認(rèn)為PBL課有利于表達(dá)能力及PPT制作能力的提高。82.03%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程有利于臨床思維的形成。

表1 PBL 課程與理論課的比較（M）

（二） 傳統(tǒng)課間見習(xí)與PBL見習(xí)的比較

對課程總體評價，PBL見習(xí)與傳統(tǒng)課間見習(xí)無顯著差異，p＞0.05（見表2）。73.44%的學(xué)生認(rèn)為理論課后PBL見習(xí)有利于鞏固理論知識，拓寬視野，可以作為一種見習(xí)方式常規(guī)開展；但仍有45.31%學(xué)生擔(dān)心PBL課程學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重。53.13%的學(xué)生認(rèn)為PBL見習(xí)較集中開展PBL課程更有價值，18.75%的同學(xué)表示集中開展PBL課程優(yōu)于PBL見習(xí)，其中，部分同學(xué)認(rèn)為在病區(qū)進(jìn)行PBL見習(xí)硬件設(shè)施不如PBL教室，但“騰訊會議”網(wǎng)絡(luò)共享，在PBL見習(xí)中提供了很大便利[4]。

表2 傳統(tǒng)見習(xí)與PBL 見習(xí)的比較

三 討論

兒科學(xué)是一門重要的臨床課程，知識體系龐大，涉及多個系統(tǒng)，兒科課間見習(xí)是聯(lián)系理論與實踐的紐帶，加強學(xué)生對兒科的感性認(rèn)識，加深學(xué)生對理論課的理解，同時，提升學(xué)生對兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。

然而，由于兒科的特殊性及新型冠狀病毒疫情以來的防控壓力，醫(yī)學(xué)生想要獲得較好的見習(xí)效果越來越難。很多院校都在探索新的教學(xué)方法克服傳統(tǒng)課間見習(xí)的弊端，提高教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)于1969年由加拿大McMaster大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)。1986年引入國內(nèi)之后，PBL教學(xué)法在全國各大醫(yī)學(xué)院校相繼開展。該教學(xué)法是以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，以教師為導(dǎo)向的小組討論式學(xué)習(xí)方法。以不同的教學(xué)目標(biāo)為出發(fā)點，編寫體現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的案例，通過案例將學(xué)生置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，讓學(xué)生們通過自主學(xué)習(xí)，團(tuán)隊協(xié)作發(fā)現(xiàn)并解決問題，學(xué)習(xí)問題背后隱含的科學(xué)知識，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊協(xié)作的意識，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣[5]。

我校先后開展了基礎(chǔ)PBL、臨床PBL、專業(yè)課PBL等課程，在這些PBL課程開設(shè)的過程中，學(xué)生和教師都收獲頗豐，但也存在很多待解決和優(yōu)化的問題。本研究首次在臨床本科生中開展兒科PBL課間見習(xí)，試圖尋求一條新的途徑，解決兒科臨床見習(xí)資源匱乏的問題，同時，探索了PBL課程在不同教學(xué)階段的應(yīng)用前景。

（一） 案例編寫

根據(jù)兒科學(xué)教學(xué)目標(biāo)，編寫適用于課間見習(xí)的PBL案例。案例涉及兒童呼吸、消化、血液系統(tǒng)相關(guān)知識，融入理論知識的復(fù)習(xí)和鞏固，但又不囿于課本知識，引入臨床新進(jìn)展，讓學(xué)生學(xué)習(xí)背后的專家共識、指南等。既拓展學(xué)生的知識面和視野，又幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和探索習(xí)慣。臨床見習(xí)和實習(xí)多數(shù)是師承式的學(xué)習(xí)，而在臨床工作中更需要能跳出上級醫(yī)生認(rèn)知視野、具有更加廣闊知識面的新型醫(yī)生，這需要從學(xué)習(xí)習(xí)慣和思維習(xí)慣上打開局面。

通過該案例的學(xué)習(xí)，73.44%的學(xué)生認(rèn)為PBL見習(xí)鞏固了理論知識，又拓展了視野。案例作為PBL教學(xué)活動的起點，是小組討論的基礎(chǔ)，也是PBL教學(xué)的核心[6]。我們應(yīng)該在明確的教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，服從課程結(jié)構(gòu)和整體教學(xué)計劃，根據(jù)教學(xué)對象的知識背景，以真實案例為基礎(chǔ)，巧妙納入需要掌握的知識點，編撰出適合不同專業(yè)和層次的案例。

從討論、設(shè)計、編寫、修改到最終定稿，本案例編寫在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上歷時半年余。該案例的有效實施，也為PBL教學(xué)的發(fā)展提供思路，針對不同階段的學(xué)生和教學(xué)目標(biāo)，可以量身編制PBL案例。以往PBL教學(xué)多應(yīng)用于本科教學(xué)，今后可根據(jù)學(xué)生的層次，教學(xué)目標(biāo)，設(shè)定不同難易程度和知識內(nèi)容的PBL案例，可以將PBL教學(xué)深入到研究生、規(guī)范化培訓(xùn)及住院醫(yī)生培養(yǎng)中去。

（二） PBL課程

近年來，隨著PBL課程在全國醫(yī)學(xué)院校的廣泛開展，PBL教學(xué)法的優(yōu)勢已經(jīng)得到廣泛公認(rèn)。本研究顯示，學(xué)生對PBL課程與理論課的總體評價相當(dāng)，但在團(tuán)隊協(xié)作和相互學(xué)習(xí)方面PBL課程優(yōu)于理論課程，68.75%學(xué)生認(rèn)為PBL課程較理論課更有利于批判思維和發(fā)散思維的培養(yǎng)，PBL課程培養(yǎng)了大多數(shù)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的習(xí)慣，65.63%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程較理論課更有利于自主學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成，76.58%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程有利于表達(dá)能力和PPT制作水平的提高，83.02%的學(xué)生認(rèn)為PBL課程有利于臨床思維的培養(yǎng)。以上研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道具有一致性，楊曉晶等發(fā)現(xiàn)PBL學(xué)習(xí)提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升綜合分析能力、提高學(xué)生對教學(xué)的滿意度。付連國等研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)有助于提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還有研究證實PBL教學(xué)能增加學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作意愿、語言表達(dá)能力、溝通能力及臨床思維能力等[7]。

本研究還發(fā)現(xiàn)在知識的系統(tǒng)性方面，理論課優(yōu)于PBL課程。65.63%的學(xué)生認(rèn)為兩者結(jié)合更有利于對知識的系統(tǒng)掌握，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL課程并不能替代理論課學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)案例往往難以兼顧疾病知識的系統(tǒng)性和完整性，需要學(xué)生自行總結(jié)，難以達(dá)到講授式教學(xué)的效果。因此，PBL教學(xué)仍然是講授式教學(xué)的有益補充，尤其在專業(yè)課學(xué)習(xí)中，不能簡單地用PBL教學(xué)替代理論課。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PBL課程會增加學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，部分學(xué)生認(rèn)為PBL課程安排在學(xué)期末，復(fù)習(xí)考試壓力大，不能專心地進(jìn)行PBL學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)過程中，學(xué)生課后需要查閱資料，自主學(xué)習(xí)，同時制作PPT課上匯報，學(xué)生們課后花的時間可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過課上，尤其是早期接觸PBL課程的學(xué)生，他們除了學(xué)習(xí)知識以外，還要學(xué)習(xí)如何查閱文獻(xiàn)、制作PPT，以及如何組織語言匯報所學(xué)，需要花大量時間進(jìn)行學(xué)習(xí)和鍛煉。因此，在課程安排上，PBL課時不宜太多，盡量在學(xué)期開始或?qū)W生課業(yè)負(fù)擔(dān)、考試負(fù)擔(dān)不重的情況下開展。

（三） PBL課間見習(xí)

兒科課間見習(xí)穿插于理論課之間，讓學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，使抽象的理論知識具體化，同時，讓學(xué)生學(xué)有所用，提升了學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了臨床思維習(xí)慣。

對于課程的總體評價，PBL見習(xí)與傳統(tǒng)課間見習(xí)相當(dāng)，73.44%的學(xué)生認(rèn)為理論課后的PBL見習(xí)可以及時鞏固理論知識，拓寬視野，但仍有45.31%學(xué)生擔(dān)心PBL課程學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重。學(xué)生對PBL見習(xí)的認(rèn)可度也較傳統(tǒng)PBL課程高。但本研究在學(xué)期末進(jìn)行，學(xué)生存在考試壓力，因此有學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)的擔(dān)心?？梢酝ㄟ^優(yōu)化課程安排，在部分理論課結(jié)束后立即進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)的PBL課間見習(xí)，避開期末考試，減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān)，或許能獲得更佳效果[8]。

另外，本研究在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行，硬件設(shè)施不如PBL教室。因此，引入“騰訊會議”，匯報者進(jìn)行組內(nèi)PPT分享，主講教師進(jìn)行全體案例總結(jié)。學(xué)生們認(rèn)為“騰訊會議”網(wǎng)絡(luò)共享，在PBL見習(xí)中提供了很大便利。近年來，因為疫情的影響，很多課間見習(xí)被迫中止，如果可以利用諸如“騰訊會議”“釘釘”等網(wǎng)絡(luò)電子平臺等進(jìn)行課間e-PBL見習(xí)，或許可以讓課間見習(xí)得以正常進(jìn)行。

在新型冠狀病毒肺炎疫情的形勢下，很多教學(xué)方式都受到了極大挑戰(zhàn)，理論課期間，教師無法掌握學(xué)生的聽講情況，學(xué)生獨自學(xué)習(xí)是否有困難，學(xué)生是否會出現(xiàn)厭學(xué)、懶散等情況。使用“騰訊會議”等網(wǎng)絡(luò)電子平臺進(jìn)行e-PBL課程或e-PBL見習(xí)，學(xué)生們能充分交流，融入課堂氛圍中來，或能改善學(xué)習(xí)效果，解決疫情形勢下的教學(xué)質(zhì)量下滑的問題。

綜上所述，PBL教學(xué)是講授式教學(xué)的有益補充，在新形勢下，基于“騰訊會議”等的e-PBL教學(xué)模式或許可以解決醫(yī)學(xué)教育面臨的困境，成為兒科課間見習(xí)和PBL課程的新模式。