天津市人民醫(yī)院主任醫(yī)師 李春君

空腹血糖和餐后血糖是糖尿病最常用的評價指標(biāo)，餐后血糖比較好理解，患者往往對于空腹血糖存在不少的問題和誤區(qū)：只要幾個小時不吃飯測得的血糖就是空腹血糖；一夜沒吃任何東西為什么空腹血糖比睡前血糖還高；看到空腹血糖升高就要求增加降糖藥物等。

一、空腹血糖

空腹血糖（GLU）是指在隔夜空腹至少8～10小時未進(jìn)任何食物（飲水除外）后，早餐前取血所檢測的血糖值，為糖尿病最常用的檢測指標(biāo)之一，反映胰島β細(xì)胞功能，一般表示基礎(chǔ)胰島素的分泌功能。正常人的空腹血糖值為3.9~6.1毫摩爾/升；如大于6.1毫摩爾/升而小于7.0毫摩爾/升為空腹血糖受損；如兩次空腹血糖大于等于7.0毫摩爾/升，則診斷為糖尿病。測空腹血糖最好在清晨6：00-8：00，采血前不服用降糖藥、不吃早餐、不運(yùn)動，可適量喝水。如果空腹抽血時間太晚，晨起由于機(jī)體的調(diào)節(jié)使其結(jié)果可能偏高或偏低，所測血糖值很難真實(shí)反映患者的治療效果。

糖友們都會注意到8～10小時不進(jìn)食這個定語，而忽略了隔夜空腹。下午出門診，經(jīng)常有患者要求測空腹血糖，理由是從早餐后什么都沒有吃。其實(shí)隔夜空腹這個定語非常重要，晨起測血糖有其特殊的生理意義，清晨5-7點(diǎn)人體會分泌生長激素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺激素等啟動一天的生活，而這些激素都有升糖作用，當(dāng)體內(nèi)的唯一的降糖激素——胰島素不能抵抗升糖激素的作用時，空腹血糖就會升高。

二、空腹血糖的來源

血液中所含的葡萄糖稱為血糖，它是糖在體內(nèi)的運(yùn)輸形式，也是機(jī)體主要的能源物質(zhì)，人體60%～70%能量消耗靠糖類物質(zhì)來供能，尤其重要器官——大腦100%靠糖來供能，所以當(dāng)?shù)脱菚r候大腦細(xì)胞受傷害最嚴(yán)重。正常人血糖的來源主要有3條途徑：①飯后食物中的糖消化成葡萄糖，吸收入血循環(huán)，為血糖的主要來源；②肝臟儲有肝糖元，空腹時肝糖元分解成葡萄糖進(jìn)入血液；③蛋白質(zhì)、脂肪等代謝產(chǎn)生的非糖物質(zhì)如乳酸、丙酮酸、氨基酸及甘油等在空腹?fàn)顟B(tài)下通過糖異生變成葡萄糖，肝臟和腎臟均有糖異生的能力，正常情況下，腎的糖異生能力只有肝的1/10，所以肝臟是糖異生的主要器官，也是空腹?fàn)顟B(tài)下血糖的主要來源。

三、引起空腹血糖升高的因素

1. 晚餐后血糖高影響到空腹血糖，這個大家都容易理解。晚餐前所使用的降糖藥物劑量不足或者晚餐進(jìn)食過多導(dǎo)致晚餐后血糖高，睡前血糖偏高平移到空腹血糖，這種情況只要調(diào)整晚餐的降糖藥物，控制好晚餐后血糖也就降低了空腹血糖。

2.糖尿病夜間出現(xiàn)低血糖，當(dāng)?shù)脱菚r機(jī)體有反饋性調(diào)節(jié)的保護(hù)機(jī)制，分泌胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等大量的升糖激素，從而使空腹血糖反跳性升高，這種現(xiàn)象稱為“蘇木杰反應(yīng)”。臨床上應(yīng)仔細(xì)甄別，及時減少降糖藥物的劑量，如胰島素和磺脲類促泌劑等。切勿看到血糖高就增加藥物劑量，導(dǎo)致夜間出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，威脅患者的健康甚至生命。人在睡眠狀態(tài)下對低血糖的感知能力下降，夜間低血糖很難被發(fā)現(xiàn)，所以當(dāng)懷疑“蘇木杰反應(yīng)”時，應(yīng)讓患者監(jiān)測凌晨2-3點(diǎn)的血糖，通過監(jiān)測也有不能發(fā)現(xiàn)的低血糖，可以通過診斷性治療進(jìn)行推測，減少控制夜間血糖的藥物或者胰島素，如果患者的空腹血糖不升反而降低，也間接反應(yīng)夜間可能有不被察覺的低血糖。

3. 睡前和夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅僅于清晨一段時間內(nèi)血糖很高，稱為“黎明現(xiàn)象”，主要由皮質(zhì)醇、生長激素等拮抗胰島素作用的激素分泌增多引起。這也是很多患者常常疑惑的問題：“睡前血糖很好，一宿也沒有吃東西為啥空腹血糖就高了呢？”黎明現(xiàn)象是人類長期進(jìn)化的結(jié)果，在古代人類過著饑一頓飽一頓的生活，并沒有多余的食物，所以每天清晨都要先去打獵尋找食物，為了保證空腹?fàn)顟B(tài)下能量供給，肝臟成為人類的糧庫。升糖激素如皮質(zhì)醇、生長激素等負(fù)責(zé)開門，降糖激素胰島素負(fù)責(zé)關(guān)門，清晨起床需要糖的能量供給，皮質(zhì)醇、生長激素就會分泌出來，通過增加肝臟糖異生使血糖升高。正常狀態(tài)下，升糖激素和降糖激素相互制約使得肝糖釋放處于平衡，維持血糖在正常范圍。糖尿病狀態(tài)下，由于胰島素抵抗和數(shù)量的降低，不能制衡升糖激素的作用，肝臟糖異生增加故血糖升高。

4. 晚餐飲食結(jié)構(gòu)的搭配不合理，肉多糧食少。很多細(xì)心的糖友也會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)晚餐吃了以蛋白質(zhì)和脂肪為主的食物如涮羊肉，晚餐后血糖并不高，而空腹血糖反而高了。這是由于不同食物消化吸收時間不同導(dǎo)致的，其中糧食類吸收最快2～3個小時、蛋白質(zhì)和脂肪吸收較慢需要4～6個小時，糖尿病患者可能會更慢一些，這就是為什么吃了肉類食物不容易餓、餐后血糖不高，反而餐前和空腹血糖高的原因。

5. 糖尿病藥物不足，空腹血糖高，首先想到的就是用藥劑量不足導(dǎo)致的血糖控制不理想。雖然糖尿病治療方式不一樣，但都可以歸結(jié)為控制血糖藥物不足這一個原因，所以患者空腹血糖高，有可能是降糖藥物或者胰島素劑量少的原因，但一定要先排除非藥物劑量不足的原因。

另外，還有很多因素影響空腹血糖升高，如睡眠不佳、情緒不良、睡前加餐、晚上運(yùn)動量過大等情況，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)分泌腎上腺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素，都會使空腹血糖升高。

四、空腹血糖高的解決方法

空腹血糖高是糖尿病患者在治療過程中非常常見的情況，一定要注意各種原因的區(qū)分，只有找對原因才能正確解決這一情況。如果是黎明現(xiàn)象導(dǎo)致的空腹血糖高，可以在睡前注射中長效胰島素、晚餐前加用長效磺脲類藥物、睡前增加二甲雙胍等來解決；如果是蘇木杰反應(yīng)造成的血糖高，可減少胰島素用量和口服藥物的劑量，酌情在睡前加餐；如果是因?yàn)樗幬锊蛔銓?dǎo)致的空腹血糖高，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下提高藥物的劑量；如果是晚餐食物結(jié)構(gòu)的影響，建議晚餐清淡飲食，少吃動物蛋白和油炸食品，多吃一些粗糧和新鮮的蔬菜，不吃刺激性食物；同時保證好睡眠，調(diào)整好情緒，睡前兩小時不要劇烈運(yùn)動和用腦活動。

針對空腹血糖高的原因要認(rèn)真分析，找到導(dǎo)致空腹血糖升高的真正原因，對癥治療，不能簡單盲目地加藥。