楊義超，王凱悅，游子萱，馮璐，藏媛，曹哲麗，熊英

（保定市第一中心醫(yī)院 消化內(nèi)三科，河北 保定 071000）

結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年死亡人數(shù)約19 萬，位于癌癥死亡率的第5 位[1]。大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了正常上皮-癌前病變（腺瘤）-腺癌的過程，而切除癌前病變對于預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義。有研究[2]顯示，結(jié)腸鏡篩查并同時切除發(fā)現(xiàn)的息肉，有助于降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。臨床上，熱圈套息肉切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）是治療5 mm 以上結(jié)直腸息肉的標準術(shù)式，但可能出現(xiàn)術(shù)后出血和穿孔等。近年來，冷圈套息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）逐漸應(yīng)用于息肉的治療中，并顯示出較低的并發(fā)癥發(fā)生率。2017年的歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）息肉切除指南[3]建議將CSP 應(yīng)用于10 mm 以下的無蒂息肉。為進一步探討CSP 的有效性與安全性，筆者檢索研究CSP 與HSP 療效的文章，并進行了Meta 分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

在3個英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Embase和Cochrane Librabry）和3 個中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)）進行檢索，英文檢索關(guān)鍵詞為：colonic polyps、colorectal polyps、cold snare polypectomy、cold polypectomy、hot snare polypectomy 和EMR，中文檢索關(guān)鍵詞為：結(jié)腸息肉、結(jié)直腸息肉、冷圈套切除、冷切除、熱圈套息肉切除和黏膜切除術(shù)。檢索時間均為建庫起至2021年7月，收集完全發(fā)表的比較CSP和HSP結(jié)直腸息肉療效的臨床研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準所有研究均為前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。其中，至少一組為CSP，一組為HSP。

1.2.2 排除標準①綜述、回顧性研究和個案報道；②非RCT；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名具有消化專業(yè)知識的研究者獨立進行文獻檢索，首先通過標題和摘要初步篩選可能符合標準的文獻，然而閱讀全文進一步確定入選文獻。兩名研究者交叉核對檢索結(jié)果，當出現(xiàn)分歧時，與第3位研究者共同討論后決定。從納入的研究中提取基本資料（包括：文獻第一作者、發(fā)表年限、研究類型、切除方式、納入研究患者數(shù)和息肉數(shù)）和觀察指標（包括：息肉切除率、標本回收率、術(shù)后并發(fā)癥、整體操作時間和息肉切除時間等）。

1.4 偏倚分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險偏倚標準對文獻質(zhì)量進行評估，共包括7個方面：隨機序列生成、分配隱藏、受試者和研究人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的不完整、選擇性報告和其他偏倚。若設(shè)計合理且闡述清楚，為低分險偏倚；不滿足條件時，為高風(fēng)險偏倚；信息不足和無法評價時，為偏倚風(fēng)險不明。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。二分類變量選用相對危險度（relatine risk，）作為統(tǒng)計量，連續(xù)性變量選用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計量，同時給出各指標的95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗和I2進行描述，I2>50%表明組間異質(zhì)性較大，應(yīng)當分析差異來源，并采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，I2≤50%表明組間異質(zhì)性較小，釆用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選情況

共篩選出194篇英文文獻和66篇中文文獻，通過閱讀題目與摘要，去除重復(fù)性發(fā)表、綜述、個案報道、學(xué)位論文、危險因素分析和Meta 分析等英文文獻171 篇和中文文獻51 篇，對剩余的23 篇英文文獻和15 篇中文文獻進行全文閱讀后，最終篩選出了符合標準的20篇文獻（中文和英文各10篇）[4-23]。共納入4 103 例患者，6 890 枚息肉。其中，CSP 3 452 枚，HSP 3 438枚。見圖1和附表。

附表 納入文獻的基本特征Attached table Basic characteristics of included literature

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 息肉切除率共18 篇文獻[5-13，15-23]報道了息肉完整切除率，組間異質(zhì)性較大（I2=51%），采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 與HSP 完整切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（94.37%和94.83%，=1.00，95%CI：0.98～1.01，P=0.596）。見圖2。其中，有5 篇文獻[8，10，12-13，18]比較了息肉整塊切除率，組間異質(zhì)性大（I2=72%），采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 與HSP 整塊切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（94.44%和97.11%，=0.98，95%CI：0.95～1.01，P=0.222）。見圖3。

圖2 息肉完整切除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparation of the complete polypectomy rate

圖3 息肉整塊切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparation of the en bloc polyp resection rate

2.2.2 標本回收率共18篇文獻[4-13，15，17-23]報道了息肉標本回收情況，組間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 與HSP 標本回收率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（96.99%和96.97%，=1.00，95%CI：0.99～1.01，P=0.824）。見圖4。

圖4 息肉標本回收率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparation of the retrieval rate of polyp samples

續(xù)附表Attached table

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率共19篇文獻[4-20，22-23]對術(shù)中出血進行了報道，組間異質(zhì)性較?。↖2=44%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 術(shù)中出血風(fēng)險高于HSP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（3.36% 和1.98%，=1.66，95%CI：1.24～2.24，P=0.001）。見圖5。共18篇文獻[4-6，8-16，18-23]對遲發(fā)性出血進行了報道，組間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP遲發(fā)性出血風(fēng)險低于HSP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（0.25% 和1.35%，=0.31，95%CI：0.16～0.63，P=0.001）。見圖6。共14 篇文獻[5-6，8-9，11，13-14，16-20，22-23]對穿孔情況進行了報道，組間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP與HSP穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.08%和0.53%，=0.33，95%CI：0.09～1.22，P=0.097）。見圖7。

圖5 術(shù)中出血率比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparation of intraoperative bleeding rate

圖6 遲發(fā)性出血率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparation of delayed bleeding rate

圖7 穿孔發(fā)生率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparation of perforation rate

2.2.4 手術(shù)時間共5 篇文獻[4-6，14，21]探討了總操作時間，組間異質(zhì)性較大（I2=52%），采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 總操作時間短于HSP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-7.15，95%CI：-8.25～-6.06，P=0.000）。見圖8。共11 篇文獻[10，13-20，22-23]探討了息肉切除時間，組間異質(zhì)性大（I2=99%），采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 息肉切除時間短于HSP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.86，95%CI：-2.85～-0.86，P=0.000）。見圖9。

圖8 總操作時間比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparation of total operation time

圖9 息肉切除時間比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparation of polypectomy time

3 討論

3.1 結(jié)直腸息肉的切除方式

結(jié)直腸息肉是突向結(jié)直腸腔的黏膜隆起性病變，在確定病理性質(zhì)前，可統(tǒng)稱為息肉。結(jié)直腸息肉是公認的結(jié)直腸癌前病變，尤其是腺瘤性息肉，約占癌變風(fēng)險的85.00%～90.00%。除乙狀結(jié)腸及直腸的小增生性息肉（≤5 mm）外，所有的結(jié)直腸息肉均應(yīng)盡早切除[3]。HSP 和CSP 是臨床上兩種常用的息肉切除方式。HSP作為傳統(tǒng)且常用的息肉切除方式，適用于直徑20 mm以下的扁平型息肉，部分20 mm以上的帶蒂息肉和10 mm 以上的柄狀息肉也可以考慮HSP。CSP主要應(yīng)用于10 mm以下可整塊切除的良性息肉病變。結(jié)直腸小息肉屬于HSP和CSP的共同適應(yīng)證。

3.2 息肉完整切除

息肉完整切除是評估治療效果的重要指標。息肉若不完整切除，術(shù)后隨訪間隔會縮短，增加治療次數(shù)，導(dǎo)致患者承受更多的身體痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。另外，間期結(jié)腸癌的發(fā)生率也升高，減弱了結(jié)腸鏡預(yù)防結(jié)直腸癌的作用。本研究顯示，CSP與HSP在完整切除率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，證明：CSP的療效與HSP相近。整塊切除是近年來內(nèi)鏡治療尤其是早癌治療的目標，有助于提高根治率和病理學(xué)準確率。整體切除能夠減少結(jié)直腸腺瘤性病變的殘余，降低復(fù)發(fā)率，而分片切除后，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加。OKA等[24]研究表明，無論采用何種內(nèi)鏡下切除方法，分片切除是內(nèi)鏡下治療后局部復(fù)發(fā)最重要的危險因素。本研究顯示，CSP 的整塊切除率（94.44%） 低于HSP（97.11%），考慮原因為：電灼在切開黏膜和黏膜肌層時，提供了額外的動力，有助于保持標本完整性，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待今后進一步的研究來證實CSP的整塊切除效果。

3.3 息肉標本回收

息肉標本回收是判斷息肉切除效果、排除惡性病變的重要前提。直徑<10 mm的小息肉也存在晚期病變的可能，單純通過術(shù)前內(nèi)鏡評估可能不夠。REPICI 等[25]報道，≤5 mm 的結(jié)直腸息肉中，8.74%（43/492）含有晚期腫瘤病變。息肉切除后能否回收行病理學(xué)檢查，是內(nèi)鏡醫(yī)師需要考慮的另一重要問題。隨著放大染色內(nèi)鏡和圖像增強技術(shù)（如窄帶成像技術(shù)和激光掃描共聚焦顯微鏡）的進展，通過內(nèi)鏡，醫(yī)生可更好地區(qū)分腫瘤性病變和增生性病變。因此，有研究[26]提出了“預(yù)測-切除-丟棄”政策。但鑒于小息肉的惡性潛能、進展期腫瘤的不可切除性，結(jié)合我國當前醫(yī)療環(huán)境和內(nèi)鏡技術(shù)水平，該策略適用性不大。目前，仍當以息肉切除后的病理學(xué)檢查為金標準。本研究顯示，CSP與HSP在息肉標本回收率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，且各研究間無異質(zhì)性，說明：CSP與HSP具有良好的息肉標本回收率。

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率是評估治療措施安全與否的重要指標。在切除息肉時，CSP將息肉連同邊緣外1至2 mm的正常組織套取后，在收圈套時，輕柔地向腸壁下壓圈套，以利于息肉的完整切除；而HSP在套取息肉后向腸腔內(nèi)提拉，使操作點遠離腸壁，再通電切除。CSP 的傷口屬于機械性切割傷，HSP 傷口屬于燒灼傷。SUZUKI等[8]的研究指出，CSP后即刻黏膜缺損范圍明顯大于HSP，但1 d 后CSP 黏膜缺損縮小，而HSP 造成的黏膜缺損會因電燒傷效應(yīng)增大；CSP 與HSP獲得的黏膜組織相似，但HSP獲得的切除深度明顯比CSP更深。HSP中使用的高頻電刀，可能會對黏膜下固有肌層組織和小動脈造成電灼傷，使局部組織壞死，造成傷口擴大或愈合遲緩，增加遲發(fā)性出血或穿孔風(fēng)險。由于缺少電凝作用，CSP常出現(xiàn)息肉切除后即刻滲血，但這種出血一般為毛細血管出血，可自行停止出血；對于無法自主止血者，還可以給予局部藥物噴灑、金屬夾夾閉和電凝止血等治療，通常不會再出現(xiàn)遲發(fā)性出血。本研究顯示，CSP 術(shù)中出血發(fā)生率高于HSP，但遲發(fā)性出血率降低，證實：CSP 有助于降低遲發(fā)性出血發(fā)生率；兩者在穿孔方面無統(tǒng)計學(xué)差異，證實：CSP 不會增加穿孔發(fā)生率，具有較高的安全性。另外，在治療憩室周圍或位于盲腸等腸壁薄弱部位的小息肉時，CSP可能更有利于減少結(jié)腸透壁性燒傷。

3.5 操作時間

結(jié)腸鏡操作時間和息肉切除時間在各研究間的差異較大?；颊叩男詣e、年齡、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腸道準備情況、內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)技能熟練程度、工作年限、年操作量、檢查器械的差異和是否麻醉等都可能影響檢查總時間和息肉切除時間。另外，對息肉切除時間的定義和是否行黏膜下注射等，也可能影響息肉切除時間。盡管如此，筆者觀察到絕大多數(shù)涉及操作時間和息肉切除時間的研究，CSP 都要短于HSP，Meta 分析也顯示出同樣的研究結(jié)果，提示：CSP能夠縮短總操作時間和息肉切除時間。有研究[12]認為，CSP 術(shù)后腹痛強度減輕，腹痛持續(xù)時間也縮短，可能與手術(shù)時間縮短有關(guān)。

3.6 CSP設(shè)備

近年來，有一些專用的CSP 設(shè)備（DCSP）應(yīng)用于臨床[27]，因其具有更細的導(dǎo)線、特殊的材料和新型編織工藝，使息肉完整切除率和整塊切除率更高，但尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。

3.7 本研究存在的不足

①完整切除率缺乏統(tǒng)一標準：一些研究是在息肉切除部位的邊緣或基底進行額外活檢，一些是病理檢查切除標本的垂直切緣和側(cè)切緣，還有一部分沒有明確描述或僅憑肉眼觀察；②缺乏術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)以評估息肉復(fù)發(fā)率：僅有3篇文獻[13-14，23]提及了術(shù)后隨訪情況，且隨訪時間均未超過1年，其余文獻均未對CSP術(shù)后復(fù)發(fā)率進行評估。降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率是息肉切除的最終目標，但CSP 長期隨訪數(shù)據(jù)更是缺乏。

綜上所述，CSP切除結(jié)直腸小息肉的療效與HSP相當，但能夠降低遲發(fā)性出血發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，值得在臨床推廣應(yīng)用。仍有待進一步研究來探討如何制定規(guī)范的操作流程和開展長期術(shù)后隨訪。