楊義超，王凱悅，游子萱，馮璐，藏媛，曹哲麗，熊英

（保定市第一中心醫(yī)院 消化內(nèi)三科，河北 保定 071000）

結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年死亡人數(shù)約19 萬，位于癌癥死亡率的第5 位[1]。大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了正常上皮-癌前病變（腺瘤）-腺癌的過程，而切除癌前病變對于預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義。有研究[2]顯示，結(jié)腸鏡篩查并同時(shí)切除發(fā)現(xiàn)的息肉，有助于降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。臨床上，熱圈套息肉切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）是治療5 mm 以上結(jié)直腸息肉的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但可能出現(xiàn)術(shù)后出血和穿孔等。近年來，冷圈套息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）逐漸應(yīng)用于息肉的治療中，并顯示出較低的并發(fā)癥發(fā)生率。2017年的歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）息肉切除指南[3]建議將CSP 應(yīng)用于10 mm 以下的無蒂息肉。為進(jìn)一步探討CSP 的有效性與安全性，筆者檢索研究CSP 與HSP 療效的文章，并進(jìn)行了Meta 分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在3個英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Embase和Cochrane Librabry）和3 個中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)）進(jìn)行檢索，英文檢索關(guān)鍵詞為：colonic polyps、colorectal polyps、cold snare polypectomy、cold polypectomy、hot snare polypectomy 和EMR，中文檢索關(guān)鍵詞為：結(jié)腸息肉、結(jié)直腸息肉、冷圈套切除、冷切除、熱圈套息肉切除和黏膜切除術(shù)。檢索時(shí)間均為建庫起至2021年7月，收集完全發(fā)表的比較CSP和HSP結(jié)直腸息肉療效的臨床研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)所有研究均為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。其中，至少一組為CSP，一組為HSP。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、回顧性研究和個案報(bào)道；②非RCT；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名具有消化專業(yè)知識的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，首先通過標(biāo)題和摘要初步篩選可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然而閱讀全文進(jìn)一步確定入選文獻(xiàn)。兩名研究者交叉核對檢索結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，與第3位研究者共同討論后決定。從納入的研究中提取基本資料（包括：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年限、研究類型、切除方式、納入研究患者數(shù)和息肉數(shù)）和觀察指標(biāo)（包括：息肉切除率、標(biāo)本回收率、術(shù)后并發(fā)癥、整體操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間等）。

1.4 偏倚分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估，共包括7個方面：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者和研究人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的不完整、選擇性報(bào)告和其他偏倚。若設(shè)計(jì)合理且闡述清楚，為低分險(xiǎn)偏倚；不滿足條件時(shí)，為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚；信息不足和無法評價(jià)時(shí)，為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量選用相對危險(xiǎn)度（relatine risk，）作為統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量選用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計(jì)量，同時(shí)給出各指標(biāo)的95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行描述，I2>50%表明組間異質(zhì)性較大，應(yīng)當(dāng)分析差異來源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，I2≤50%表明組間異質(zhì)性較小，釆用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選情況

共篩選出194篇英文文獻(xiàn)和66篇中文文獻(xiàn)，通過閱讀題目與摘要，去除重復(fù)性發(fā)表、綜述、個案報(bào)道、學(xué)位論文、危險(xiǎn)因素分析和Meta 分析等英文文獻(xiàn)171 篇和中文文獻(xiàn)51 篇，對剩余的23 篇英文文獻(xiàn)和15 篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，最終篩選出了符合標(biāo)準(zhǔn)的20篇文獻(xiàn)（中文和英文各10篇）[4-23]。共納入4 103 例患者，6 890 枚息肉。其中，CSP 3 452 枚，HSP 3 438枚。見圖1和附表。

附表 納入文獻(xiàn)的基本特征Attached table Basic characteristics of included literature

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 息肉切除率共18 篇文獻(xiàn)[5-13，15-23]報(bào)道了息肉完整切除率，組間異質(zhì)性較大（I2=51%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 與HSP 完整切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.37%和94.83%，=1.00，95%CI：0.98～1.01，P=0.596）。見圖2。其中，有5 篇文獻(xiàn)[8，10，12-13，18]比較了息肉整塊切除率，組間異質(zhì)性大（I2=72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 與HSP 整塊切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.44%和97.11%，=0.98，95%CI：0.95～1.01，P=0.222）。見圖3。

圖2 息肉完整切除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparation of the complete polypectomy rate

圖3 息肉整塊切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparation of the en bloc polyp resection rate

2.2.2 標(biāo)本回收率共18篇文獻(xiàn)[4-13，15，17-23]報(bào)道了息肉標(biāo)本回收情況，組間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 與HSP 標(biāo)本回收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（96.99%和96.97%，=1.00，95%CI：0.99～1.01，P=0.824）。見圖4。

圖4 息肉標(biāo)本回收率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparation of the retrieval rate of polyp samples

續(xù)附表Attached table

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率共19篇文獻(xiàn)[4-20，22-23]對術(shù)中出血進(jìn)行了報(bào)道，組間異質(zhì)性較?。↖2=44%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高于HSP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.36% 和1.98%，=1.66，95%CI：1.24～2.24，P=0.001）。見圖5。共18篇文獻(xiàn)[4-6，8-16，18-23]對遲發(fā)性出血進(jìn)行了報(bào)道，組間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)低于HSP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.25% 和1.35%，=0.31，95%CI：0.16～0.63，P=0.001）。見圖6。共14 篇文獻(xiàn)[5-6，8-9，11，13-14，16-20，22-23]對穿孔情況進(jìn)行了報(bào)道，組間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP與HSP穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.08%和0.53%，=0.33，95%CI：0.09～1.22，P=0.097）。見圖7。

圖5 術(shù)中出血率比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparation of intraoperative bleeding rate

圖6 遲發(fā)性出血率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparation of delayed bleeding rate

圖7 穿孔發(fā)生率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparation of perforation rate

2.2.4 手術(shù)時(shí)間共5 篇文獻(xiàn)[4-6，14，21]探討了總操作時(shí)間，組間異質(zhì)性較大（I2=52%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 總操作時(shí)間短于HSP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-7.15，95%CI：-8.25～-6.06，P=0.000）。見圖8。共11 篇文獻(xiàn)[10，13-20，22-23]探討了息肉切除時(shí)間，組間異質(zhì)性大（I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：CSP 息肉切除時(shí)間短于HSP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.86，95%CI：-2.85～-0.86，P=0.000）。見圖9。

圖8 總操作時(shí)間比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparation of total operation time

圖9 息肉切除時(shí)間比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparation of polypectomy time

3 討論

3.1 結(jié)直腸息肉的切除方式

結(jié)直腸息肉是突向結(jié)直腸腔的黏膜隆起性病變，在確定病理性質(zhì)前，可統(tǒng)稱為息肉。結(jié)直腸息肉是公認(rèn)的結(jié)直腸癌前病變，尤其是腺瘤性息肉，約占癌變風(fēng)險(xiǎn)的85.00%～90.00%。除乙狀結(jié)腸及直腸的小增生性息肉（≤5 mm）外，所有的結(jié)直腸息肉均應(yīng)盡早切除[3]。HSP 和CSP 是臨床上兩種常用的息肉切除方式。HSP作為傳統(tǒng)且常用的息肉切除方式，適用于直徑20 mm以下的扁平型息肉，部分20 mm以上的帶蒂息肉和10 mm 以上的柄狀息肉也可以考慮HSP。CSP主要應(yīng)用于10 mm以下可整塊切除的良性息肉病變。結(jié)直腸小息肉屬于HSP和CSP的共同適應(yīng)證。

3.2 息肉完整切除

息肉完整切除是評估治療效果的重要指標(biāo)。息肉若不完整切除，術(shù)后隨訪間隔會縮短，增加治療次數(shù)，導(dǎo)致患者承受更多的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，間期結(jié)腸癌的發(fā)生率也升高，減弱了結(jié)腸鏡預(yù)防結(jié)直腸癌的作用。本研究顯示，CSP與HSP在完整切除率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明：CSP的療效與HSP相近。整塊切除是近年來內(nèi)鏡治療尤其是早癌治療的目標(biāo)，有助于提高根治率和病理學(xué)準(zhǔn)確率。整體切除能夠減少結(jié)直腸腺瘤性病變的殘余，降低復(fù)發(fā)率，而分片切除后，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。OKA等[24]研究表明，無論采用何種內(nèi)鏡下切除方法，分片切除是內(nèi)鏡下治療后局部復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，CSP 的整塊切除率（94.44%） 低于HSP（97.11%），考慮原因?yàn)椋弘娮圃谇虚_黏膜和黏膜肌層時(shí)，提供了額外的動力，有助于保持標(biāo)本完整性，但兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待今后進(jìn)一步的研究來證實(shí)CSP的整塊切除效果。

3.3 息肉標(biāo)本回收

息肉標(biāo)本回收是判斷息肉切除效果、排除惡性病變的重要前提。直徑<10 mm的小息肉也存在晚期病變的可能，單純通過術(shù)前內(nèi)鏡評估可能不夠。REPICI 等[25]報(bào)道，≤5 mm 的結(jié)直腸息肉中，8.74%（43/492）含有晚期腫瘤病變。息肉切除后能否回收行病理學(xué)檢查，是內(nèi)鏡醫(yī)師需要考慮的另一重要問題。隨著放大染色內(nèi)鏡和圖像增強(qiáng)技術(shù)（如窄帶成像技術(shù)和激光掃描共聚焦顯微鏡）的進(jìn)展，通過內(nèi)鏡，醫(yī)生可更好地區(qū)分腫瘤性病變和增生性病變。因此，有研究[26]提出了“預(yù)測-切除-丟棄”政策。但鑒于小息肉的惡性潛能、進(jìn)展期腫瘤的不可切除性，結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境和內(nèi)鏡技術(shù)水平，該策略適用性不大。目前，仍當(dāng)以息肉切除后的病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，CSP與HSP在息肉標(biāo)本回收率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且各研究間無異質(zhì)性，說明：CSP與HSP具有良好的息肉標(biāo)本回收率。

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率是評估治療措施安全與否的重要指標(biāo)。在切除息肉時(shí)，CSP將息肉連同邊緣外1至2 mm的正常組織套取后，在收圈套時(shí)，輕柔地向腸壁下壓圈套，以利于息肉的完整切除；而HSP在套取息肉后向腸腔內(nèi)提拉，使操作點(diǎn)遠(yuǎn)離腸壁，再通電切除。CSP 的傷口屬于機(jī)械性切割傷，HSP 傷口屬于燒灼傷。SUZUKI等[8]的研究指出，CSP后即刻黏膜缺損范圍明顯大于HSP，但1 d 后CSP 黏膜缺損縮小，而HSP 造成的黏膜缺損會因電燒傷效應(yīng)增大；CSP 與HSP獲得的黏膜組織相似，但HSP獲得的切除深度明顯比CSP更深。HSP中使用的高頻電刀，可能會對黏膜下固有肌層組織和小動脈造成電灼傷，使局部組織壞死，造成傷口擴(kuò)大或愈合遲緩，增加遲發(fā)性出血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。由于缺少電凝作用，CSP常出現(xiàn)息肉切除后即刻滲血，但這種出血一般為毛細(xì)血管出血，可自行停止出血；對于無法自主止血者，還可以給予局部藥物噴灑、金屬夾夾閉和電凝止血等治療，通常不會再出現(xiàn)遲發(fā)性出血。本研究顯示，CSP 術(shù)中出血發(fā)生率高于HSP，但遲發(fā)性出血率降低，證實(shí)：CSP 有助于降低遲發(fā)性出血發(fā)生率；兩者在穿孔方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)：CSP 不會增加穿孔發(fā)生率，具有較高的安全性。另外，在治療憩室周圍或位于盲腸等腸壁薄弱部位的小息肉時(shí)，CSP可能更有利于減少結(jié)腸透壁性燒傷。

3.5 操作時(shí)間

結(jié)腸鏡操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間在各研究間的差異較大?；颊叩男詣e、年齡、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況、內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)技能熟練程度、工作年限、年操作量、檢查器械的差異和是否麻醉等都可能影響檢查總時(shí)間和息肉切除時(shí)間。另外，對息肉切除時(shí)間的定義和是否行黏膜下注射等，也可能影響息肉切除時(shí)間。盡管如此，筆者觀察到絕大多數(shù)涉及操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間的研究，CSP 都要短于HSP，Meta 分析也顯示出同樣的研究結(jié)果，提示：CSP能夠縮短總操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間。有研究[12]認(rèn)為，CSP 術(shù)后腹痛強(qiáng)度減輕，腹痛持續(xù)時(shí)間也縮短，可能與手術(shù)時(shí)間縮短有關(guān)。

3.6 CSP設(shè)備

近年來，有一些專用的CSP 設(shè)備（DCSP）應(yīng)用于臨床[27]，因其具有更細(xì)的導(dǎo)線、特殊的材料和新型編織工藝，使息肉完整切除率和整塊切除率更高，但尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。

3.7 本研究存在的不足

①完整切除率缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：一些研究是在息肉切除部位的邊緣或基底進(jìn)行額外活檢，一些是病理檢查切除標(biāo)本的垂直切緣和側(cè)切緣，還有一部分沒有明確描述或僅憑肉眼觀察；②缺乏術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)以評估息肉復(fù)發(fā)率：僅有3篇文獻(xiàn)[13-14，23]提及了術(shù)后隨訪情況，且隨訪時(shí)間均未超過1年，其余文獻(xiàn)均未對CSP術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行評估。降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率是息肉切除的最終目標(biāo)，但CSP 長期隨訪數(shù)據(jù)更是缺乏。

綜上所述，CSP切除結(jié)直腸小息肉的療效與HSP相當(dāng)，但能夠降低遲發(fā)性出血發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。仍有待進(jìn)一步研究來探討如何制定規(guī)范的操作流程和開展長期術(shù)后隨訪。