沈誕，朱大慶，單立松，董毅，王忠新，王鵬超，林彥多，高雪松，史濤坪，劉啟明，張旭

（1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科學(xué)部，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 泌尿外科，海南 三亞 572013）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科手術(shù)中最常見的疾病之一，嚴重威脅人類健康，其發(fā)病率為2%～20%，10年內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高達50%[1]，且發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均呈上升趨勢[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療泌尿系結(jié)石最常用的手段之一，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但仍有相當一部分患者的碎石和清石效率低下，還易出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后感染，引起菌血癥、敗血癥和膿毒血癥等，甚至出現(xiàn)感染性休克等問題[3]。其中，最主要的原因是：常規(guī)PCNL 無法有效維持術(shù)中腎盂內(nèi)高灌注流量時的低腎盂內(nèi)壓環(huán)境。針對上述問題，本研究設(shè)計了一種新型連續(xù)灌注可調(diào)負壓清石鞘（variablemini-percutaneous nephrolithotomy，VMP） 裝置，其具有外鞘長度可變、負壓隨時可調(diào)、內(nèi)鞘伸出長度和內(nèi)徑粗細可變等特點。本研究使用VMP裝置，以期在手術(shù)清石階段保證連續(xù)灌注及主動式負壓吸引，明確VMP在PCNL中的可行性和安全性，驗證使用該系統(tǒng)后的清石率（stone-free rate，SFR）和一期手術(shù)完成率，優(yōu)化其在PCNL中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2021年2月64 例在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院行PCNL治療的腎結(jié)石患者的臨床資料。其中，男41 例，女23 例。所有患者術(shù)前均確診為腎結(jié)石。根據(jù)手術(shù)方案不同，將患者分為VMP 組（n=36）和常規(guī)PCNL 組（SP 組，n=28）。兩組患者年齡、性別、尿培養(yǎng)陽性史和結(jié)石長徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：有PCNL 適應(yīng)證的腎結(jié)石患者，結(jié)石直徑2.00～6.00 cm 或多發(fā)結(jié)石；術(shù)前評估可耐受手術(shù)；術(shù)前合并高血壓患者，經(jīng)內(nèi)科手段控制血壓后低于160/100 mmHg；合并糖尿病患者，控制空腹血糖低于10 mmol/L；年齡18～75 歲。排除標準：存在未控制的全身感染和泌尿系感染；存在PCNL 難度加大，如：異位腎、馬蹄腎和嚴重脊柱畸形等；存在凝血功能嚴重障礙和（或）心肺功能不全者；孤立腎或?qū)?cè)腎功能基本喪失者；患者或家屬不接受PCNL。

1.2 新型VMP簡介

新型VMP 包括：內(nèi)鞘組件和與內(nèi)鞘組件套接的外鞘。負壓清石鞘具有主通道、進水通道和負壓通道，主通道和負壓通道由內(nèi)鞘組件構(gòu)成，沿該內(nèi)鞘組件的縱向方向延伸；進水通道由內(nèi)鞘組件和外鞘組件共同構(gòu)成，圍繞所述主通道布置。該裝置可以改善術(shù)中視野清晰度，解決結(jié)石反流及逃逸的問題，還可減少手術(shù)風險，提高清石效率。

1.3 手術(shù)方法

所有患者取俯臥分腿位，常規(guī)行全身麻醉，經(jīng)尿道輸尿管鏡下于患側(cè)放置超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置剪去頭端的輸尿管導(dǎo)管至腎盂，外接生理鹽水擴張。測量VMP 與一次性經(jīng)皮腎鏡撕開鞘的長度，在撕開鞘根部合適位置斜口剪斷，確保撕開鞘長度與VMP設(shè)備長度合適。在超聲引導(dǎo)下行目標腎盞穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴張，建立經(jīng)皮腎通道，留置一次性撕開鞘后連接VMP。見圖1。經(jīng)皮腎通道直徑根據(jù)結(jié)石直徑選擇，以確保碎石排石效率。直徑為2.00～3.00 cm 的結(jié)石，通常選擇F16 通道，直徑為3.00～4.00 cm 的結(jié)石，選擇F18 通道，直徑>4.00 cm 的結(jié)石，選擇F20 通道。VMP 進水通道連接灌注通道，VMP 出水通道接負壓吸引。輸尿管鏡從VMP 裝置鞘內(nèi)進入腎盂腎盞，找到結(jié)石后采用鈥激光自視野中心向外周逐步碎石，通過控制側(cè)孔的手法主動調(diào)節(jié)負壓，吸引出細小碎石，大塊碎石吸入鞘內(nèi)后，可采用退鏡清石手法吸出體外。見圖2。SP 組無外接負壓，輸尿管鏡接入灌注通道，找到結(jié)石后，應(yīng)用鈥激光常規(guī)手段進行碎石，常規(guī)通道清石。

圖1 新型VMP的制備和使用Fig.1 The reparation and application of novel VMP

圖2 新型VMP的工作原理示意圖Fig.2 Mechanism of novel VMP

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行非配對t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，無更換手術(shù)方式者。VMP 組術(shù)中平均灌注時間為（42.72±29.11） min，明顯短于SP 組的（74.82±37.33）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；VMP 組SFR 為94.4%，明顯高于SP 組的75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）；VMP 組術(shù)后住院時間為（7.56±2.65）d，明顯短于SP 組的（9.21±3.26） d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）；VMP組術(shù)后24 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）變化為11.00（5.00，11.25）g/L，明顯高于SP組的3.00（-3.75，13.75）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；兩組患者術(shù)后24 h 白細胞（white blood cell，WBC）和血清肌酐（serum creatinine，SCr）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.193 和P=0.503）。見表2。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查見圖3。

圖3 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查Fig.3 Imaging examination of typical cases before and after operation

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

3 討論

3.1 PCNL現(xiàn)狀

PCNL在復(fù)雜上尿路結(jié)石的治療中具有重要地位，與傳統(tǒng)開放取石手術(shù)比較，其創(chuàng)傷小、痛苦少，患者恢復(fù)較快，且治療成本更低。目前，國內(nèi)外有文獻[4-5]建議，將PCNL作為復(fù)雜上尿路結(jié)石的一線治療手段。

PCNL 術(shù)中水流環(huán)境一直是研究的重點，最理想的選擇是：在維持低灌注壓下持續(xù)高水流模式。此時，既能維持視野清晰，提高SFR，又能降低感染發(fā)生率。但由于常規(guī)PCNL操作水道長且狹窄，為了視野清晰，只能維持低水流高灌注壓模式，影響了SFR，也增加了感染風險，嚴重的感染還會導(dǎo)致敗血癥和膿毒血癥等，甚至引起休克，危及患者生命[3，6-8]。

既往研究[9]多集中在尋找既能高效清石，又能保證術(shù)中腎盂低壓的方法，以期一期完成PCNL。國內(nèi)已有文獻[10-11]報道，將負壓吸引裝置應(yīng)用于PCNL，包括：負壓清石鞘治療梗阻性膿腎，負壓吸引裝置配合微通道腎鏡治療感染性結(jié)石，相對提高了手術(shù)安全性、SFR和一期手術(shù)完成率。但在實際使用中，一些負壓吸引裝置由于進出水通道的限制，在手術(shù)清石階段不能保持連續(xù)灌注，仍會影響術(shù)中SFR，需研制既安全又高效的裝置。

3.2 新型VMP

本團隊研制的新型VMP，其可變性特點和優(yōu)勢包括：①外鞘長度可變：可通過調(diào)整內(nèi)鞘組件與外鞘之間的重疊長度來調(diào)節(jié)外鞘伸出的長度，從而實現(xiàn)外鞘末端與內(nèi)鞘組件末端對齊或伸得更遠，還可達到內(nèi)鞘組件末端比外鞘末端延伸得更遠的效果，以應(yīng)對不同手術(shù)的要求，如腎盞遠處或輸尿管結(jié)石；②負壓可變，隨時可調(diào)整：內(nèi)鞘組件具有與所述進水通道相連通的進水支管，也有連接負壓通道的負壓支管；負壓側(cè)支設(shè)置有負壓控制孔，可通過拇指調(diào)整負壓控制孔的面積和時長，來調(diào)節(jié)鞘內(nèi)清石通道的負壓大小，進而主動控制液體循環(huán)；③前段長度可變：主管道的前端可選短的內(nèi)鞘，以提高清石效率，長的內(nèi)鞘則適合輸尿管處結(jié)石及肥胖患者；④粗細可變：內(nèi)外鞘主管道粗細可選，相對來說，內(nèi)徑粗則清石效率高，具體標準可參看前文；⑤安全性高：在碎石清石結(jié)束和拆除VMP 裝置后，可通過撕開鞘通道置入常規(guī)氣囊腎造瘺管，使術(shù)后恢復(fù)更安全。

新型VMP 的優(yōu)點：①可根據(jù)術(shù)前評估和術(shù)中狀況進行個體化調(diào)整，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力可隨時調(diào)節(jié)，提高手術(shù)安全性；②激光碎石時，結(jié)石粉末或膿液可同時迅速被吸出，保證了視野的清晰；負壓吸引可減少結(jié)石逃逸，避免清石時的鏡體擺動，以及減少副損傷發(fā)生；③清石階段遇到結(jié)石及血凝塊，結(jié)石在前側(cè)正水壓、后端負壓下退鏡時，會主動向負壓側(cè)孔逸出，進而減少套石籃和取石鉗等耗材使用；④針對輸尿管上段結(jié)石，傳統(tǒng)PCNL中結(jié)石容易逃逸，采用負壓吸引后，可使結(jié)石保持在視野內(nèi)，達到穩(wěn)定高效的碎石效果。

3.3 本研究的不足

①尚未形成制式產(chǎn)品，對設(shè)備拼接有一定要求，連接不當會出現(xiàn)漏水、灌注和吸引力不夠等問題；②對手術(shù)主刀醫(yī)師和助手的配合有較高的要求，要求主刀醫(yī)師在把控鏡體時，另一手各指同時控制鞘的方向和負壓控制孔，需有一定操作經(jīng)驗方可熟練使用；③本研究為回顧性研究，入組樣本量偏小，需下一步行隨機對照試驗來驗證；④VMP組術(shù)后24 h Hb 變化明顯大于SP 組，其可能原因為：相比常規(guī)PCNL 的相對正壓甚至高壓，使用VMP 裝置后，維持的術(shù)中低壓僅能通過觀察手術(shù)視野進行評估，無精確儀器監(jiān)控，存在腎盂內(nèi)壓過低后引起靜脈出血的可能，也不排除為研究樣本量偏小帶來的偏倚。需進一步推進產(chǎn)品的制式化研究進程，優(yōu)化改進產(chǎn)品的操作體驗，并添加術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測設(shè)備，要做到腎盂內(nèi)安全低壓而不增加出血風險，并將采用隨機對照試驗來驗證VMP裝置的安全性和可行性。

綜上所述，PCNL術(shù)中使用VMP是安全、可行和有效的方法。與常規(guī)PCNL相比，術(shù)中使用VMP，能明顯減少術(shù)中灌注時間，縮短術(shù)后住院時間，減輕術(shù)后疼痛，降低感染風險。