顏素珍

（廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門 361000）

腰椎間盤突出癥是臨床的常見病、多發(fā)病，是腰椎間盤的各組織（包括髓核、纖維環(huán)及軟骨板）在不同程度的退行性改變（退化、老化）之后，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的綜合性疾病[1]。主要表現為腰痛、坐骨神經痛、下肢麻木、疼痛、馬尾神經癥狀等。臨床中以伴有坐骨神經痛、麻木較為常見，其治療主要為保守治療和手術治療，手術治療效果快，但存在風險，復發(fā)后治療效果較差。保守治療方法多樣，有針灸、推拿、小針刀[2]、硬膜外神經阻[3]等方法，其療效、安全性不一。近年來眾多學者針對腰椎間盤突出伴有坐骨神經痛、麻木癥狀，提出了針刀觸激神經根療法[4]，發(fā)現神經根癥狀緩解較佳，但針刀觸激術存在易損傷神經、腰背部酸痛感緩解較差等缺點。經病變椎體區(qū)間的壓痛點治療[5]，對腰椎間突出癥患者腰背部痙攣肌肉的松解效果佳，癥狀不易復發(fā)。本文將針刀改為長毫針，觸激脊神經根后稍提針尖，同時針刺壓痛點，分別接上電針，持續(xù)刺激。觀察其改善患者腰背部酸痛、下肢麻木癥狀的效果，并細化對比其在改善酸痛、麻木癥狀上的各自優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在廈門市第三醫(yī)院康復醫(yī)學科治療的腰椎間盤突出癥患者120例，根據就診的先后順序進行排序，以隨機數字表法將患者分為3組，每組均40例，電針壓痛點組中，男女比例為24∶16；年齡22～65歲，平均（46.28±10.30）歲；病程1個月～12年，平均（6.50±2.82）年。觸激脊神經根組中，男女比例為22∶18；年齡20～60歲，平均（47.60±10.20）歲；病程1個月～11年，平均（6.30±1.75）年。電針壓痛點結合觸激脊神經根組中，男女比例為20：20；年齡22～64歲，平均（45.18±9.82）歲；病程1個月～11.5年，平均（6.20±2.32）年。3組患者的一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準 病情參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[6]（西醫(yī)診斷標準）與《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]（中醫(yī)診斷標準）中規(guī)定的腰椎間盤突出癥的診斷標準，并伴有坐骨神經痛者。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①癥狀體征符合診斷標準。②年齡在20～68歲。③病程在1個月～15年。④知曉本研究的目的和方法，并自愿簽署了《知情同意書》，承諾完成全部研究。⑤精神狀態(tài)良好，生命征平穩(wěn)，無溝通障礙。

1.3.2 排除標準 ①合并有感染性疾病、精神分裂等影響病情分析的疾病。②合并有嚴重的基礎疾病，如心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、惡性腫瘤晚期等不適宜行電針治療的疾病者。③妊娠及哺乳期婦女。④合并有肝功能異常、凝血功能、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

1.3.3 剔除與中止試驗標準 ①入組后未按試驗要求配合治療者。②對治療強度不能接受，中途退出治療者。③出現較為嚴重的不良反應無法繼續(xù)參與治療者。④治療療程未完成但不愿繼續(xù)試驗者。⑤因其他各種原因未完成試驗者。

1.4.治療方法

1.4.1 電針壓痛點組 定位：根據患者指出的痛點，在病變腰椎的棘上韌帶處、棘突旁、橫突旁、髂棘交界處、臀骶交界區(qū)做指壓觸診，用拇指端由輕到重進行彈撥、按壓，患者感到酸脹、刺痛等不適或能誘發(fā)、加重下肢麻木疼痛癥狀，及能觸及明顯硬結、條索點的部位，上述按壓點均可判為壓痛點，根據情況每次選取3～8個壓痛點。操作方法：患者俯臥位，以舒適體位顯露腰背部、臀部，記號筆定點，碘伏消毒局部，選用漢醫(yī)牌0.32 mm×75 mm一次性毫針，刺入皮內至60～72 mm（具體根據患者體型胖瘦），行提插捻轉手法至患者感酸脹痛難忍，予接入G6805-1B型電針儀，連續(xù)波，頻率30Hz，每次25min，隔日1次，5次為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.4.2 觸激脊神經根組 定點：結合痛點，施術者沿其腰部后正中線，觸及相應的腰椎棘突間隙中點，自此點向患側旁開2～2.5 cm處即為進針點。操作方法：患者俯臥位，以舒適體位顯露腰背部、臀部，使用0.32 mm×75 mm一次性毫針，刺入皮內至相應的腰椎間孔外口處，使用提插行針法，適當調整針尖方向，使患者出現下肢觸電樣放射感即行停止，稍提針尖，予接入G6805-1B型電針儀，連續(xù)波，頻率30 Hz，患者感下肢神經分布區(qū)有輕微電麻感為佳，每次25 min，隔日1次，5次為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.4.3 電針壓痛點結合觸激脊神經根組 定點：如上法，找到壓痛點、觸激點。操作方法：患者俯臥位，以舒適體位顯露腰背部、臀部，使用0.32 mm×75 mm一次性毫針，如上法，同時針刺壓痛點及觸激點，予接入G6805-1B型電針儀，連續(xù)波，頻率30 Hz，每次25 min，隔日1次，5次為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.5 觀察指標 為日本骨科協(xié)會JOA評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、直腿抬高試驗。在治療前，治療（2個療程）結束后，治療結束后3個月為時間節(jié)點各記錄1次。

1.5.1 日本骨科協(xié)會JOA評分 下腰痛JOA評分系統(tǒng)主要評估腰椎功能的改善程度，該評分法滿分29分，0分為最低分，評分總數越高說明腰椎各項功能越好，評分越低說明腰椎各項功能越差。該評分包括患者的主觀癥狀、日?；顒印Ⅲw征、膀胱功能4項。根據其總分可以評估患者腰椎功能及改善程度。

1.5.2 疼痛、麻木測定 采用VAS線段評分法：將疼痛用一線段表示，該線段分為10段，0為無痛；1～3為輕度疼痛，可從事正?；顒樱?～6為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10為重度疼痛，疼痛劇烈難忍?；颊吒鶕弁闯潭?，勾選相應分值。

1.5.3 直腿抬高試驗 直腿抬高角度小于70°為陽性，當影像學檢查顯示雙側神經卡壓時則觀察治療前直腿抬高角度較小的一側。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，具有可比性。3組各自治療前后療效比較采用配對t檢驗，組與組之間療效比較采用單因素方差分析，當P＜0.05即差異有統(tǒng)計學意義時，多重比較采用LSD檢驗。

2 結果

2.1 3組患者治療前后JOA評分比較 治療前各組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各組在治療后JOA評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后電針壓痛點組與觸激脊神經根組JOA評分比較，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后電針壓痛點結合觸激脊神經根組分別與電針壓痛點組、觸激脊神經根組JOA比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者治療前后JOA評分比較

2.2 3組患者治療前后VAS評分比較 3組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組治療后與治療前VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后電針壓痛點組與觸激脊神經根組VAS評分比較，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后電針壓痛點結合觸激脊神經根組分別與電針壓痛點組、觸激脊神經根組行VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較

2.3 3組患者治療前后直腿抬高試驗比較 治療前各組直腿抬高角度比較差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組治療后與治療前直腿抬高角度比較，差別均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后電針壓痛點組與觸激脊神經根組前直腿抬高角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后電針壓痛點結合觸激脊神經根組分別與電針壓痛點組、觸激脊神經根組直腿抬高角度比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者治療前后直腿抬高試驗比較

3 討論

腰椎間盤突出伴有坐骨神經痛，是腰椎間盤突出癥患者中最常見的一種類型，也是除脊髓型外最為難治的一種類型，主要癥狀為腰背部酸痛、下肢疼痛麻木，突出特點表現在效果差、易復發(fā)。臨床中大部分保守治療為針灸治療、推拿、針刀治療。其中大部分針灸醫(yī)師會采用《針灸治療學》中的治療處方即取督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經的穴位，或取夾脊穴[8-9]，所用針身長度多為40～50 mm，效果較差，特別是麻木癥狀較難改善。

觸激神經根療法是近年較為流行的一種治療方式，其前身為針刀觸激療法，其對改善神經根癥狀效果較佳，主要機制在神經根觸擊可促使神經產生應激逃避反應，解除與周圍組織的粘連達到緩解卡壓癥狀的作用，從而減輕神經根刺激導致的麻木感。但針刀觸激術存在易損傷神經、腰背部酸痛感緩解較差等缺點。本文將針刀改為長毫針，同樣刺激至有觸電感，待神經躲避后，觸電感消失后接上電針，采用連續(xù)波，中高頻率30 Hz，強度以達到患者下肢有輕微麻木、舒適感為度，持續(xù)刺激，以達到短時間持續(xù)消炎的效果，同時避免了針刀的危險性。

腰背部按壓有筋結、條索等壓痛點，下肢酸痛這又是腰椎間盤突出癥患者的另一大特點?！秲冉洝れ`樞》經筋篇提及的“脊反折、腘筋急，前引髀，后引尻、脛轉筋、腳堅跳”均與腰椎間盤突出伴坐骨神經痛的表現相符合，按經筋理論，腰椎間盤突出癥的癥狀體征均符合經筋病的標準。其病理機制主要是“筋結”形成，“筋結”可以阻塞經絡致經脈不通，即《內經》里提及的“橫絡盛加”，不通則痛，不通則病，從而導致一系列相關疾病。按照現代醫(yī)學理論，“硬結、筋結、條索”等病態(tài)組織應該是正常的肌纖維受到超負荷拉力后出現崩解斷裂，機體在自我修復過程中，原本斷裂的肌纖維互相粘連形成網狀結構，肌束縮緊變短，小血管和神經受到呈網狀結構排列的肌纖維擠壓，從而出現缺血表現及神經卡壓癥狀[10]。并形成粘連、攣縮、瘢痕等病理改變，這些往往都伴有無菌性炎癥，宣蟄人[11]教授認為腰椎盤突出癥的癥狀90%以上是椎管外軟組織損傷引起的，即神經通路上的軟組織損傷導致，這與經筋理論中“筋結”致痛的觀點相同。腰椎間盤突出癥的筋結、壓痛點多位于棘上韌帶、棘突旁、橫突旁、髂棘交界處及臀骶交界區(qū)，在豎脊肌、臀中肌、臀大肌、梨狀肌等肌肉的筋膜，一般可摸到明顯壓痛點或條索狀、琴弦狀、結節(jié)狀硬結等。觸激神經根療法在緩解下肢麻木上療效佳，但對酸痛、硬結、條索的消除作用卻較差。一般40～50 mm的針身長度也不一定能透刺。本文采用75 mm長針，直刺，透淺、中、深層次的肌層，予提插捻轉，并加用電針，采用連續(xù)波，中高頻率30 Hz，持續(xù)刺激、松解筋結，改變其原本的病態(tài)平衡，降低原本攣縮組織的應力，使內在的炎性物質消散，同時還能激發(fā)機體進行快速的自我修復，使病變組織得以盡快治愈恢復。

本研究發(fā)現電針壓痛點（筋結、條索）、觸激神經根（也有使用電針）在治療腰椎間盤突出伴有坐骨神經痛上均有良好的療效，且分別在改善酸痛、麻木癥狀上各有優(yōu)勢。故將二者聯(lián)合使用，使其療效得到增強。