王曉譽(yù) 朱慧穎 邱萌

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔科，福建 廈門 361021）

近年來(lái)，隨著人們對(duì)口腔健康關(guān)注度的不斷提高，接受正畸治療的成年患者越來(lái)越多。療程過(guò)長(zhǎng)是正畸治療的一大特點(diǎn)，傳統(tǒng)正畸治療的牙齒移動(dòng)速度為0.8～1.2毫米/月，整個(gè)正畸療程需要持續(xù)2年甚至更久[1]。正畸治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加牙根吸收和牙周組織破壞風(fēng)險(xiǎn)，縮短療程對(duì)于降低牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)，減少牙釉質(zhì)脫礦，提高患者依從性具有重要意義。因此，如何加快正畸過(guò)程中的牙齒移動(dòng)，安全有效地縮短正畸療程受到了臨床的廣泛關(guān)注。加速正畸牙齒移動(dòng)的方法較多，如骨皮質(zhì)切開術(shù)、牙周輔助加速成骨正畸治療（PAOO）技術(shù)、微骨穿孔術(shù)等，其中PAOO是一種傳統(tǒng)正畸與骨皮質(zhì)切開術(shù)、骨增量手術(shù)相結(jié)合的技術(shù)，其在加快牙齒移動(dòng)、縮短正畸療程方面有較好的效果，近年來(lái)在中重度牙列擁擠、需拔牙/擴(kuò)弓的Ⅱ～Ⅲ類錯(cuò)頜畸形矯治中的應(yīng)用越來(lái)越多[2-3]。本院對(duì)Ⅱ類錯(cuò)頜畸形成年患者采用PAOO技術(shù)取得了較為滿意的成效，現(xiàn)將其應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2020年12月在本院口腔科行正畸治療的Ⅱ類錯(cuò)頜畸形并上前牙唇傾，上頜牙齒排列整齊的成年患者共36例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)錐形束CT檢查證實(shí)為Ⅱ類錯(cuò)頜畸形并牙齒排列整齊；口腔狀況良好；根骨無(wú)粘連或囊腫；無(wú)牙根吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎、心、肺等重要臟器原發(fā)性疾病者；牙周組織附著喪失；牙槽骨吸收；精神病患者；進(jìn)行性牙周疾病患者；長(zhǎng)期服用藥物史，吸煙史；治療中斷或失訪者。選取36例試驗(yàn)對(duì)象，采用自身雙側(cè)對(duì)照研究法：以患者一側(cè)尖牙為觀察組，另一側(cè)尖牙為對(duì)照組，其中男17例，女19例，年齡21～44歲，平均年齡（28.78±4.26）歲，本研究通過(guò)了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書，

1.2 方法 正畸治療前接受常規(guī)口腔檢查、錐形束CT檢查，對(duì)錯(cuò)畸形及牙列情況進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)照組：在拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙后，粘結(jié)直絲弓托槽，使用MBT直絲弓矯治器對(duì)上下牙列進(jìn)行初步排齊整平，上頜第一磨牙同第二前磨牙間頰側(cè)植入種植釘為支抗，上頜0.018英寸直徑澳絲結(jié)扎入槽。滑動(dòng)內(nèi)收尖牙，牽引力150 g，每半個(gè)月復(fù)診并加力1次，直至拔牙間隙關(guān)閉，恢復(fù)正常咬。

觀察組：采用PAOO技術(shù)，拔牙及牙列排齊整平方法與對(duì)照組相同。在牙列排齊整平后行牙周手術(shù)，術(shù)前通過(guò)錐形束CT檢查明確牙根吸收情況，定位并標(biāo)記手術(shù)切口。具體操作：手術(shù)在局部麻醉下實(shí)施，局部麻醉液體為2%利多卡因配1∶100 000腎上腺素。所有需要進(jìn)行牙齒移動(dòng)的區(qū)域即為手術(shù)區(qū)域。目標(biāo)區(qū)域的頰側(cè)黏膜上做溝內(nèi)切口，制備基部為根尖區(qū)的全厚瓣，牙齦翻瓣。兩牙根間使用金剛砂車針從牙槽嵴頂下方2～3 mm處，避開牙根，唇側(cè)骨皮質(zhì)散在打孔，孔徑約1 mm，深度約2 mm，每個(gè)孔間隔約1 mm，并避開重要組織結(jié)構(gòu)，共14～15個(gè)孔，減少骨阻力。對(duì)骨皮質(zhì)切開范圍及局部牙槽骨厚度進(jìn)行評(píng)估，選擇骨皮質(zhì)切開區(qū)域及骨皮質(zhì)較薄區(qū)域，特別是骨缺損部位，需要使用Bio-oss骨粉移植，術(shù)后縫合，1周后拆線。術(shù)后2周150 g外力向遠(yuǎn)中牽引雙側(cè)上頜尖牙，每2周復(fù)診加力1次，每次150 g，直至拔牙間隙關(guān)閉，恢復(fù)正常咬。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組的拔牙間隙關(guān)閉時(shí)間。②以口內(nèi)及尖牙近中面頸緣處裂鉆所做的小凹為測(cè)量參照點(diǎn)，使用游標(biāo)卡尺測(cè)量雙側(cè)尖牙的移動(dòng)距離，每次測(cè)量3次取平均值。記錄、對(duì)比兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的尖牙移動(dòng)速度。③使用CBCT同Mimics軟件相結(jié)合，對(duì)上頜尖牙影像進(jìn)行三維重建，測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的牙根體積，重復(fù)測(cè)3次取平均值。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的牙根體積差值即為牙根吸收量。④對(duì)比兩組治療前及治療3個(gè)月的牙周情況，包括牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙菌斑指數(shù)（PLI）、牙周探診深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔牙間隙關(guān)閉時(shí)間比較 觀察組的拔牙間隙關(guān)閉時(shí)間為（6.01±1.81）個(gè)月，對(duì)照組為（9.13±2.07）個(gè)月，觀察組的拔牙間隙關(guān)閉時(shí)間明顯較對(duì)照組更短（t=9.551，P＜0.05）。

2.2 尖牙移動(dòng)速度 相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的尖牙移動(dòng)速度更快（P＜0.05）。見(jiàn)表1。正畸治療過(guò)程中，兩組均未發(fā)生骨開裂、骨開窗等問(wèn)題。

表1 兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的尖牙移動(dòng)速度比較（毫米/月，）

表1 兩組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的尖牙移動(dòng)速度比較（毫米/月，）

2.3 牙根體積變化 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的牙根體積較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的牙根體積及牙根吸收量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的牙根體積比較（mm3，）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的牙根體積比較（mm3，）

2.4 牙周狀況變化 與術(shù)前相比，兩組正畸3個(gè)月的GI、SBI、PLI值均明顯提高，探診深度明顯增加（P＜0.05），但組間比較各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的牙周狀況比較（，n=36）

表3 兩組治療前后的牙周狀況比較（，n=36）

3 討論

相比青少年正畸患者，成年患者的生物代謝更緩慢，牙槽骨的可塑性較低，所以正畸治療時(shí)間更長(zhǎng)，并且有研究表明，成年患者骨開裂、骨開窗在正畸初診的成人患者中普遍存在[4]。因此，加快正畸牙移動(dòng)、縮短正畸療程并保證牙齒在牙槽骨中成為了成年人正畸治療的重難點(diǎn)。牙周手術(shù)是臨床用于加速正畸牙齒移動(dòng)的一種方法，其中PAOO是近年來(lái)應(yīng)用較多的一種牙周手術(shù)。PAOO最早由Wilcko等[5]提出，其為加速成年人正畸治療牙移動(dòng)提供了新思路。PAOO技術(shù)通過(guò)骨皮質(zhì)切開、移植顆粒骨配合正畸治療，不僅能夠加快正畸牙齒移動(dòng)，還能增加牙槽骨量，降低骨開窗、骨開裂風(fēng)險(xiǎn)。

有文獻(xiàn)指出，對(duì)重度牙擁擠病例的牙槽骨頰側(cè)、舌側(cè)同時(shí)翻瓣行骨皮質(zhì)切開術(shù)，術(shù)后6.5個(gè)月即完成了正畸治療[6]。另一報(bào)道顯示，拔除第一前磨牙并內(nèi)收尖牙的兩組成年病例，分別行骨皮質(zhì)切開術(shù)和傳統(tǒng)正畸治療，結(jié)果顯示骨皮質(zhì)切開術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月的牙移動(dòng)速度是傳統(tǒng)正畸治療患者的2～4倍[7]。但雙側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易發(fā)生牙齒松動(dòng)、牙周炎等問(wèn)題。為減輕翻瓣骨皮質(zhì)切開的創(chuàng)傷，有學(xué)者提出了單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開，經(jīng)臨床應(yīng)用證實(shí)單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)加快牙移動(dòng)、縮短正畸療程的效果與雙側(cè)翻瓣相當(dāng)。單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開不僅有較好的牙移動(dòng)加速效果，還大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，在本次研究中，行PAOO的觀察組也采用了單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開。本研究結(jié)果顯示：相比常規(guī)正畸治療，行PAOO治療患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月的尖牙移動(dòng)速度明顯更快，拔牙間隙關(guān)閉時(shí)間明顯更短。說(shuō)明PAOO治療有效加快了牙移動(dòng)，其移動(dòng)速度為傳統(tǒng)正畸治療的1.3～1.5倍，移動(dòng)速度在8周左右達(dá)到峰值，加速作用一般持續(xù)3～4個(gè)月結(jié)束。這與Aboul-Ela等[8]報(bào)道結(jié)果基本一致，證實(shí)PAOO治療能夠有效縮短成年患者的正畸療程。PAOO加速正畸牙移動(dòng)的機(jī)制主要為：骨皮質(zhì)切開后可促使破骨活性增加，骨代謝加速，這會(huì)暫時(shí)性降低局部骨密度，減少牙移動(dòng)的骨阻力，使得牙移動(dòng)速度加快[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，骨皮質(zhì)切開誘發(fā)的局部骨皮質(zhì)加速現(xiàn)象緊鄰手術(shù)部位，同時(shí)會(huì)引起周圍1.5個(gè)牙位的骨組織脫礦[10]。

國(guó)外有學(xué)者通過(guò)根尖片對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PAOO與骨皮質(zhì)切開術(shù)后的牙根長(zhǎng)度變化接近，兩種手術(shù)的牙根吸收量接近，故認(rèn)為PAOO植骨技術(shù)并不會(huì)對(duì)牙根吸收產(chǎn)生明顯影響[11]。楊妍等[12]的個(gè)案報(bào)道顯示，為期18個(gè)月的正畸治療后，成年正畸患者牙根無(wú)明顯吸收。有報(bào)道顯示，相比傳統(tǒng)正畸治療，PAOO術(shù)后的牙根吸收程度更輕[13]。這可能是因?yàn)镻AOO誘發(fā)的局部骨皮質(zhì)加速現(xiàn)象可使松質(zhì)骨暫時(shí)性脫礦，這有助于減少正畸力引起的牙根吸收。姚紅梅[14]的報(bào)道顯示，行微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療的試驗(yàn)組和對(duì)照組尖牙牙根均存在牙根吸收情況，且試驗(yàn)組上、下頜尖牙牙根吸收體積明顯比對(duì)照組更小。本次研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后3個(gè)月均發(fā)生了輕微的牙根吸收，其中觀察組略小于對(duì)照組，但組間差異并不顯著，這一結(jié)果與前述報(bào)道不同。這可能是因?yàn)榧せ罹植考铀佻F(xiàn)象會(huì)使骨更新加快，破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，在牙周膜內(nèi)發(fā)生玻璃樣變時(shí)，破骨細(xì)胞會(huì)對(duì)玻璃樣組織、壞死組織發(fā)揮清除作用，從而避免牙根吸收。另一方面，破骨細(xì)胞、破牙骨質(zhì)細(xì)胞、破牙本質(zhì)細(xì)胞在來(lái)源、功能、激活方式方面具有共性，破骨細(xì)胞分化及相關(guān)生物介質(zhì)的招募會(huì)增加破牙本質(zhì)細(xì)胞和破牙骨質(zhì)細(xì)胞的活性，從而加快牙根吸收。由此可見(jiàn)，在加速正畸牙移動(dòng)過(guò)程中，破骨細(xì)胞活性的增強(qiáng)對(duì)牙根吸收具有雙重作用，牙根吸收的最終表現(xiàn)可能隨著不同作用途徑影響程度的不同而呈現(xiàn)差異[15]。對(duì)于牙根唇頰側(cè)牙槽骨厚度不足2 mm的病例，骨皮質(zhì)切開配合骨粉植入有助于減少骨開窗和骨開裂的發(fā)生。有報(bào)道指出，大多數(shù)人前牙牙槽嵴區(qū)域附近的骨壁厚度都不足1 mm，不少人還會(huì)有骨壁缺失現(xiàn)象。接受傳統(tǒng)正畸治療后，成年患者的牙槽骨高度、厚度均會(huì)有所減少[16]。本次研究中，觀察組患者在骨皮質(zhì)切開后植入了顆粒骨粉，以有效補(bǔ)充骨量，在加速牙齒移動(dòng)過(guò)程中同時(shí)促進(jìn)牙槽骨的形成，以防止骨開裂、骨開窗的發(fā)生。

本研究顯示，兩組患者正畸3個(gè)月的GI、SBI、PLI均較術(shù)前明顯提高，探診深度明顯增加，表明正畸治療會(huì)導(dǎo)致患者牙周狀況變差，這可能與矯治初期牙齦炎癥的發(fā)生有關(guān)。有報(bào)道顯示[17]，矯治結(jié)束6個(gè)月時(shí)，患者的牙周狀況可恢復(fù)到矯治前水平。本研究中兩組間正畸3個(gè)月的GI、SBI、PLI、探診深度未見(jiàn)顯著性差異，表明PAOO并不會(huì)對(duì)牙周狀況造成不良影響。

綜上所述，PAOO能夠加快正畸過(guò)程中磨牙的移動(dòng)速度，縮短療程，且對(duì)牙根吸收及牙周健康無(wú)明顯影響，在成年人正畸治療中有廣闊的應(yīng)用前景。但PAOO增加了額外的手術(shù)過(guò)程，會(huì)產(chǎn)生額外的手術(shù)費(fèi)用，正畸頻率加力的加快增加了患者的復(fù)診次數(shù)，并且骨皮質(zhì)切開術(shù)可能引起術(shù)后疼痛、腫脹、感染，所以PAOO并不適用所有臨床病例，目前更適用于骨性關(guān)系正常的牙列解除擁擠和切牙內(nèi)收人群。