萬(wàn)水云 陳偉環(huán) 單婉冰

（廣州市增城區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 511300）

多囊卵巢綜合征（簡(jiǎn)寫(xiě)PCOS）是臨床發(fā)病率較高的一種生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，常發(fā)生于育齡期婦女，典型癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常、多毛、痤瘡以及不孕，對(duì)患者家庭和諧、身心健康均造成嚴(yán)重影響[1]。有研究指出[2]，PCOS的發(fā)病與胰島素抵抗有很大關(guān)聯(lián)，且部分患者體質(zhì)量超重，屬于肥胖型PCOS伴胰島素抵抗，在疾病治療、癥狀改善方面存在一定難度，需要在常規(guī)治療基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制體質(zhì)量，并使用相關(guān)降糖藥物控制血糖，促進(jìn)胰島素抵抗改善，獲得理想的治療效果。對(duì)肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，首先需要對(duì)患者日常飲食進(jìn)行控制，減輕體質(zhì)量，其次通過(guò)藥物改善患者胰島素抵抗程度，最后提高患者對(duì)妊娠免疫的耐受，提高患者妊娠率[3]。袁瑞和余亞萍[4]研究中在胰島素抵抗型PCOS患者臨床治療中使用了吡格列酮二甲雙胍片，患者治療后性激素水平、血糖、血脂以及胰島素抵抗指數(shù)均明顯低于治療前，提示說(shuō)明吡格列酮二甲雙胍片在胰島素抵抗型PCOS的臨床治療中具有很好的應(yīng)用效果，可以改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)胰島素敏感性，并且對(duì)于患者性激素水平調(diào)節(jié)有促進(jìn)作用。另有研究指出[5]，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)在治療肥胖型PCOS不孕患者中具有良好效果，根據(jù)患者基礎(chǔ)代謝以及運(yùn)動(dòng)情況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，囑咐患者低能量飲食、低糖飲食，并不斷對(duì)食譜進(jìn)行更新與調(diào)節(jié)，可以幫助患者減輕體質(zhì)量，改善胰島素抵抗程度，降低雄激素水平，有助于患者排卵，從而成功受孕。因此，為了提高對(duì)肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者臨床治療有效率，可以在對(duì)患者使用二甲雙胍藥物的同時(shí)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)療法，促使患者生殖激素水平改善，提高妊娠率。本研究探討2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者接受營(yíng)養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行回顧分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肥胖型PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2，患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵；高雄激素表現(xiàn)；卵巢多囊樣改變。②患者性生活正常，男性伴侶生育功能良好，無(wú)避孕措施下不孕時(shí)間超過(guò)1年。③對(duì)患者進(jìn)行輸卵管檢查結(jié)果顯示正常。④無(wú)其他病因?qū)е禄颊卟辉?。排除?biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者。②惡性腫瘤患者。③心、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙。④二甲雙胍藥物過(guò)敏者。⑤依從性差，不配合研究。⑥本研究認(rèn)為患者不適合的其他因素。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異，P＞0.05。見(jiàn)表1。本次研究?jī)?nèi)容患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療，包括控制飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物。對(duì)患者體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定，限制患者日常熱量攝入，囑咐患者低糖、低脂飲食，增加高纖維食物攝入，同時(shí)鼓勵(lì)患者戒煙酒，少喝咖啡，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)，減輕體質(zhì)量，但需注意運(yùn)動(dòng)量與強(qiáng)度，勞逸結(jié)合?？诜幬镞x用具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期作用的孕激素，如地屈孕酮；以及具有降低血雄激素水平的糖皮質(zhì)類(lèi)固醇，如地塞米松；使用誘發(fā)排卵作用藥物氯米芬。其中地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20 170221；規(guī)格：10 mg*20片）用法用量：在月經(jīng)周期第11～25天開(kāi)始用藥，每日2次，每次1片（10 mg），口服。醋酸地塞米松（生產(chǎn)廠家：福州海王福藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H35 020317；規(guī)格：0.75 mg*100 s）用法用量：口服，每次0.75～1.50 mg，每日2次。枸櫞酸氯米芬膠囊（生產(chǎn)廠家：廣州康和藥業(yè)有限公司，藥準(zhǔn)字：H44 021970；規(guī)格：50 mg*20粒/合）用法用量：從月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服藥，每日1次，每次50 mg。對(duì)患者連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 試驗(yàn)組 本組在對(duì)照組患者治療方案基礎(chǔ)上，給予營(yíng)養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍治療。①營(yíng)養(yǎng)療法：對(duì)患者日常飲食習(xí)慣、口味偏好進(jìn)行了解并掌握，準(zhǔn)確測(cè)定患者接受治療時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)，準(zhǔn)確測(cè)量空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白，明確患者胰島素抵抗程度。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)水平，包括微量物質(zhì)缺乏情況，機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)情況等，了解患者日常飲食習(xí)慣以及飲食禁忌等。在營(yíng)養(yǎng)師幫助下，針對(duì)患者實(shí)際病情、減重方案制訂科學(xué)的食譜，確保患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，膳食均衡。向患者進(jìn)行健康宣教，結(jié)合以往臨床病例資料解釋、說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)療法的目的、作用及意義，介紹患者每日飲食中各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的占比情況：碳水化合物占比30%、脂肪占比30%、蛋白質(zhì)占比40%。指導(dǎo)患者采取低能量飲食，降低碳水化合物攝入，同時(shí)進(jìn)行低脂、低糖飲食。為患者搭配低能量膳食，告知患者增加豆類(lèi)、谷物、脫脂無(wú)糖奶類(lèi)等食物攝入量，并食用低糖、新鮮的果蔬。患者每日三餐的食物能量攝入比例為20%、40%、40%。為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)療法監(jiān)控目標(biāo)，幫助患者對(duì)食物構(gòu)成配比進(jìn)行制定，并要求患者進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，每日測(cè)量最少1次，做好記錄，按時(shí)通過(guò)微信、電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解病情，減重情況，回答患者營(yíng)養(yǎng)搭配等方面疑問(wèn)，幫助患者調(diào)整飲食，指出其飲食中的錯(cuò)誤，改變飲食習(xí)慣，提高營(yíng)養(yǎng)水平。②二甲雙胍：對(duì)患者使用二甲雙胍緩釋片（生產(chǎn)廠家：北京豐利集團(tuán)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H11 021518；藥品規(guī)格：0.25 g*30片）進(jìn)行治療，用法用量：每日2次，每次0.5 g，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后生殖激素指標(biāo)水平（來(lái)月經(jīng)第2～3天抽血），同時(shí)對(duì)比兩組患者治療后妊娠率。

1.3.1 生殖激素指標(biāo) 包括：促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）。在患者接受治療前、治療后分別對(duì)患者進(jìn)行晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血采集，采集量10 mL，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心操作15 min（轉(zhuǎn)速3 200 r/min），對(duì)血液標(biāo)本上清液使用貝克曼DXI800型化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定生殖激素指標(biāo)。

1.3.2 妊娠率 對(duì)兩組患者均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并記錄成功妊娠患者數(shù)量。妊娠率=成功妊娠例數(shù)/病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究中得出數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料表示應(yīng)用[n（%）]，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示應(yīng)用（），進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生殖激素（來(lái)月經(jīng)第2～3天抽血）指標(biāo)水平比較 兩組患者生殖激素指標(biāo)FSH、LH、E2、T水平在治療前比較無(wú)明顯差異，P＞0.05，治療后兩組生殖激素指標(biāo)FSH、LH、E2、T水平均比治療前降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異顯著，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后生殖激素指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組治療前后生殖激素指標(biāo)水平比較（）

2.2 妊娠率 對(duì)兩組患者隨訪1年，試驗(yàn)組成功妊娠22例，妊娠率64.71%，對(duì)照組成功妊娠10例，妊娠率29.41%。兩組患者治療后1年內(nèi)妊娠率比較差異顯著，P＜0.05。

3 討論

PCOS在婦科臨床上發(fā)病率非常高，是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾病，常伴隨胰島素抵抗、高雄激素，導(dǎo)致患者月經(jīng)紊亂，是造成女性不孕的主要疾病因素之一，危害較大，需及時(shí)治療。目前，國(guó)內(nèi)外臨床上對(duì)于PCOS的研究很多，但是沒(méi)有得出統(tǒng)一、明確的發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素的協(xié)同作用聯(lián)系密切[6]。PCOS如果診斷不及時(shí)，或者沒(méi)有得到有效治療，隨著病情的發(fā)展，患者疾病癥狀會(huì)明顯加重，月經(jīng)量稀少，甚至閉經(jīng)，同時(shí)出現(xiàn)多毛、痤瘡等表現(xiàn)[7]。除此之外，PCOS患者常伴有過(guò)度肥胖，增加患者身體負(fù)擔(dān)，容易罹患心腦血管疾病，增加治療難度。

肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者生殖激素指標(biāo)水平異常，表現(xiàn)為促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平升高[8]。分析原因：促卵泡生成素是一種促進(jìn)卵巢的卵泡發(fā)育、成熟激素，由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)周期性變化。黃體生成素是糖蛋白激素，也由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，功能是促進(jìn)排卵，與促卵泡生成素一起發(fā)揮協(xié)同作用，形成黃體，分泌孕激素。雌二醇是一種由卵巢卵泡分泌的激素，作用是對(duì)女性第二性征發(fā)育起到促進(jìn)作用，同時(shí)可以促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称?。睪酮中一半是外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化形成，其余部分分別來(lái)自卵巢與腎上腺皮質(zhì)分泌，功能是促進(jìn)陰蒂、陰唇的發(fā)育，且其對(duì)雌激素有拮抗作用，從而影響全身代謝。肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者由于內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致激素分泌水平異常升高。

以往臨床上在對(duì)肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，常規(guī)方案是改善飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、藥物治療，具有一定的治療效果。通過(guò)改善飲食一方面可以減輕患者體質(zhì)量，減少身體負(fù)擔(dān)；一方面可以減少能量消化，增強(qiáng)患者自身抵抗力與免疫力，減輕炎性反應(yīng)?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)可以幫助患者快速減重，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)全身血管循環(huán)以及微循環(huán)，改善內(nèi)分泌。治療中使用的藥物種類(lèi)比較多，常見(jiàn)的包括短期復(fù)方口服避孕藥、孕激素、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇、螺內(nèi)酯、二甲雙胍、氯米芬、來(lái)曲唑等，作用為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、降低血雄激素水平、改善胰島素抵抗。地屈孕酮是孕激素類(lèi)藥物的典型代表之一，口服藥物，藥理作用是促使患者子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分泌期，對(duì)雌激素造成的子宮內(nèi)膜增生、癌變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防，但不會(huì)對(duì)脂代謝造成影響。該藥物毒性非常小，但是需要控制劑量，過(guò)量用藥可能引起惡心嘔吐、眩暈以及嗜睡等不良反應(yīng)。醋酸地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素類(lèi)固醇，在支氣管哮喘、皮炎、結(jié)腸炎等疾病中均有應(yīng)用，它在PCOS的臨床治療中的作用是降低血雄激素水平。藥理作用是：醋酸地塞米松對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素分泌有抑制，降低腎上腺來(lái)源的雄激素水平，從而減少對(duì)卵泡的抑制，提高卵泡對(duì)生殖激素促卵泡生成素的敏感性，有助于優(yōu)勢(shì)卵泡的形成。同時(shí)，患者雄激素水平降低以后，外周組織轉(zhuǎn)化的雄激素也相應(yīng)降低，對(duì)促卵泡生成素的分泌抑制也得到了解除。另外可以對(duì)血清生長(zhǎng)素、胰島素生長(zhǎng)因子進(jìn)行間接提高，使得卵泡發(fā)育良好。氯米芬是抗性激素膠囊類(lèi)藥物，抗雌激素作用強(qiáng)，低劑量用藥可對(duì)患者下丘腦、腦腺垂體的雌激素受體形成有效激活，減少性腺激素分泌，通過(guò)改善患者促卵泡激素水平，誘發(fā)排卵。而在肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，除了改善生殖激素水平以外，還需要對(duì)患者進(jìn)行胰島素抵抗緩解，可以使用二甲雙胍緩釋片，其藥理作用是增加周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，以及胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，并且有助于非胰島素依賴(lài)組織對(duì)葡萄糖的利用，并對(duì)肝糖原異生作用進(jìn)行抑制，減少肝糖輸出，使得患者胰島素效能得到增強(qiáng)，對(duì)胰島素抵抗進(jìn)行了有效地緩解[9]。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)療法可以通過(guò)控制體質(zhì)量、科學(xué)飲食，使得患者胰島素敏感性增加，改善患者人體整體的代謝水平，改善內(nèi)分泌紊亂，使得藥物治療效果提升，提高整體療效[10]。

本研究結(jié)果，治療前兩組患者生殖激素中FSH、LH、E2、T水平比較差異不顯著，P＞0.05；治療后兩組患者FSH、LH、E2、T生殖激素指標(biāo)水平均低于治療前，且試驗(yàn)組FSH、LH、E2、T水平顯著低于對(duì)照組，差異顯著，P＜0.05。對(duì)患者進(jìn)行治療后，隨訪1年，試驗(yàn)組妊娠成功率高于對(duì)照組，差異顯著，P＜0.05。提示說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)療法結(jié)合二甲雙胍在治療肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者中效果確切。

綜上所述，在肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者臨床治療中，聯(lián)合使用營(yíng)養(yǎng)療法與二甲雙胍可改善患者生殖激素指標(biāo)水平，提高患者妊娠率，具有很高的治療價(jià)值，應(yīng)該在臨床上進(jìn)行推廣使用。