高竑 姜健楠 黃國強(qiáng) 向欣 楊華 李秋平*

（1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361015；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550000）

腦血管病已成為威脅人類健康的最嚴(yán)重疾病之一。未破裂的顱內(nèi)動脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）在人群中是十分常見的，在全球成年人群中的患病率約為3.20%（平均年齡50歲）。UIA是指偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤和由于出血以外的癥狀而發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。雖然大多數(shù)UIA永遠(yuǎn)不會破裂，但由于患者或動脈瘤本身等一些不確定因素，一旦破裂導(dǎo)致的高病死率和致殘率，無論是否手術(shù)，最終預(yù)后都不理想。因此，UIA的積極治療比破裂動脈瘤的治療更有益。目前，UIA主要通過血管內(nèi)微導(dǎo)管治療，而UIA的手術(shù)治療中，麻醉管理分為局部麻醉（local anesthesia，LA）或全身麻醉（general anesthesia，GA）兩種方式。關(guān)于哪種類型的麻醉最適合UIA治療尚未達(dá)成共識[1-3]。GA因其更好的術(shù)中管理而被廣泛使用，LA因為減少了術(shù)前準(zhǔn)備時間和更好地了解手術(shù)期間患者的病情而被逐漸采用[4-5]。本研究的主要目的是分析LA和GA對未破裂動脈瘤微導(dǎo)管治療早期和長期預(yù)后的影響。選取2017年1月至2019年9月期間在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行UIA微導(dǎo)管治療的患者83例，探討LA和GA用于微導(dǎo)管治療UIA的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年9月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行UIA微導(dǎo)管治療的83例患者，涉及患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期狀況、3個月和12個月的隨訪資料，所有患者均知情并簽署知情同意書。參與本研究的患者及其具體的治療方案都是經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)的，并且患者及其親屬簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①DSA確診為顱內(nèi)未破裂動脈瘤。②接受血管內(nèi)栓塞治療。③有DSA隨訪資料或完整的臨床資料。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①夾層動脈瘤或假性動脈瘤。②顱內(nèi)動脈瘤合并其他腦血管疾病，如顱內(nèi)動靜脈畸形、煙霧病等。③病例資料不完整者。

1.4 方法 術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行溝通解釋，告知患者麻醉的利弊后自行選擇GA、LA。提醒患者術(shù)前12 h保持禁食，患者取平臥位，消毒處理后，穿刺部位備皮，其中GA組（43例）采用全身麻醉：術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（東北制藥，國藥準(zhǔn)字H20160316，規(guī)格：0.1 g）0.1 g和阿托品（華中藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42021498，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.5 mg。入室后行BP、ECG、SpO2、PErCO2監(jiān)測。術(shù)中間斷監(jiān)測CVP。術(shù)中適度通氣，以降低顱內(nèi)壓。LA組（40例）采用利多卡因（海南天煌制藥，國藥準(zhǔn)字H20059925，規(guī)格：10 mL∶173 mg）10 mL局部皮下注射配合鎮(zhèn)靜下進(jìn)行局部麻醉。穿刺后置鞘，上導(dǎo)絲，置管，引導(dǎo)后根據(jù)動脈瘤形態(tài)大小，進(jìn)行堵塞，所有患者均接受常規(guī)血管造影，后撤出導(dǎo)管，包扎處理。術(shù)后觀察體征變化及隨訪工作。

1.5 觀察指標(biāo) 由我院臨床醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士通過隨訪觀察，評估并記錄兩組患者術(shù)前、圍手術(shù)期、3個月和12個月后的Barthel指數(shù)（BI）和KPS神經(jīng)功能結(jié)果。其中BI指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)共含10個方面條目，評價患者基本日常生活功能。評分為0～100分，評分61～95分為有輕度功能障礙，評分41～60分為有中度功能障礙，40分及以下評分為有重度功能障礙患者；KPS神經(jīng)功能評分越高，則表明被測試者健康狀況越佳，評分80分及以上認(rèn)為患者健康狀況較好，生活能夠自理，評分50～70分認(rèn)為患者生活能夠半自理，評分50分及以下認(rèn)為患者生活需要依賴他人照顧。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 通過Chi-square test或Fisher精確檢驗評估GA組和LA組之間的差異，并且獨立t檢驗，其中P＜0.05的雙側(cè)值被認(rèn)為是有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。所有連續(xù)變量用（）表示，SW檢驗P值＞0.05，則可認(rèn)為計量資料符合正態(tài)性分布。對治療后KPS或BI的獨立預(yù)測因子進(jìn)行了多變量分析，將單因素分析中具有顯著P值的變量或可能獨立的變量包括在多變量分析中。所有數(shù)據(jù)均使用IBM SPSS Version 22（IBM Corp.，Armonk，New York，USA）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入了43例GA患者和40例LA患者。納入研究的GA組患者中位年齡為56.40歲，LA組中位年齡為56.70歲。GA組、LA組男性比例分別為41.90%、35.00%。兩組患者一般資料差異無顯著性，P均＞0.05。

表1 患者基本資料比較

2.2 術(shù)后BI評分和KPS評分 該研究顯示術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月GA組和LA組患者的BI評分、KPS評分比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后死亡情況 該研究顯示，術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3個月和術(shù)后12個月GA組和LA組的患者死亡數(shù)比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)后BI評分、KPS評分及死亡情況

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥 LA組與GA組在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無顯著性（P＞0.05）。其中，在LA組術(shù)中有1例患者在未栓塞時出現(xiàn)動脈瘤破裂死亡，3例患者發(fā)生動脈痙攣，1例患者遠(yuǎn)端動脈顯示不良，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（5/40）。在手術(shù)中動脈瘤破裂者經(jīng)對癥治療后恢復(fù)良好，術(shù)后12個月時，在復(fù)查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈瘤，然后對其進(jìn)行再次栓塞。在GA組治療后有1例患者出現(xiàn)右側(cè)大腦半球梗死，去骨瓣減壓術(shù)后仍舊死亡。1例患者的動脈瘤在手術(shù)過程破裂，并且可見動脈瘤破裂時對比劑輕微滲漏，但術(shù)后患者也恢復(fù)良好。1例左側(cè)椎動脈V5中有29 mm×33 mm巨大動脈瘤的患者通過減少血液供應(yīng)進(jìn)行治療，但患者因術(shù)后第3天出現(xiàn)動脈瘤破裂而死亡。有2例患者出現(xiàn)血管痙攣，1例患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)彈簧圈彈出；在3個月的復(fù)查中，1例患者出現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，用覆膜支架治療。1例患者在3個月復(fù)查時有輕度動脈瘤殘余，但該患者的KPS為100分。在術(shù)后12個月隨訪時，其中1例患者患有小腦梗死，1例患者出現(xiàn)彈簧圈塌陷。并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%（6/43）。

3 討論

在人群中普遍存在的UIA在全球成年人群中的患病率約為3.20%。UIA的臨床治療主要采用血管內(nèi)微導(dǎo)管進(jìn)行治療[6-8]。最初選用GA是因其可以提供患者最佳體位，更好地控制氧合和通氣，降低腦代謝率，降低神經(jīng)元活動而不導(dǎo)致低血壓以及預(yù)防腦水腫[9]。而如今對清醒患者的直接神經(jīng)學(xué)監(jiān)測消除了GA多種監(jiān)測的必要性，因此人們越來越側(cè)重于使用LA[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在GA患者中受影響的肌肉在全身麻醉下都是放松的，但是UIA患者多無臨床癥狀且配合度高，因此LA患者在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯劣勢[11]。盡管GA是UIA微導(dǎo)管早期治療的主要麻醉技術(shù)，但LA隨著時間的推移逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用。LA可避免與氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和降低成本效益[12]。雖然使用GA的主要優(yōu)點是確保手術(shù)安全和氣道安全，但根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析，接受GA和接受LA的患者的血管痙攣、血管破裂和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異。因此，研究表明LA可用于UIA的安全治療。

手術(shù)時間的差異主要取決于麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前氣管插管、拔管以及GA術(shù)后恢復(fù)所需的時間[13]。對于患者來說，只有實際的手術(shù)時間才是非常重要的。研究發(fā)現(xiàn)，LA的手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間顯著縮短[14]，可以增加醫(yī)療資源的利用率并增加其他手術(shù)在介入手術(shù)室的可用性[15]。對于需要長期機(jī)械通氣的患者來說，特別需要特殊護(hù)理。但是，我們的研究沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，LA可能會減少對醫(yī)療資源的需求，其可以作為更合適的選擇。未來需要在其他方面比較LA和GA的優(yōu)劣，以闡明LA和GA對成本的影響。但值得一提的是，LA手術(shù)期間的疼痛或焦慮可能會增加患者的心理壓力和疼痛，可能使血壓升高而導(dǎo)致血管破裂，并增加圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率[17]。

在UIA治療方面，LA還未被廣泛采用，因為有研究者仍然認(rèn)為GA的優(yōu)點為操作者提供了控制手術(shù)的條件，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行并降低了并發(fā)癥[18]?？墒潜狙芯拷Y(jié)果表明LA與GA在治療UIA患者的預(yù)后是相似的，并且LA治療UIA患者在住院時間和費用方面更有優(yōu)勢，因此認(rèn)為LA治療UIA患者的預(yù)后效果不亞于GA治療。我們認(rèn)為隨著微導(dǎo)管技術(shù)的不斷改進(jìn)，局部麻醉很有可能成為主流的麻醉方式。