陸浩

（山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)新汶中心醫(yī)院，山東 新泰 271233）

胃腸道腫瘤在臨床較為常見，包括胃部腫瘤、腸道腫瘤，其中胃部腫瘤早期無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)飽脹感、胃部不適、胃脹、胃痛等，部分患者出現(xiàn)嘔血、便血等癥狀；腸道腫瘤表現(xiàn)為便秘、便血、腹塊、腹痛、大便次數(shù)增多等，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腸梗阻、貧血、消瘦等[1]。臨床在治療胃腸道腫瘤時常采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)口大，增加并發(fā)癥發(fā)生率。近年來，我國醫(yī)療技術(shù)不斷提升，無痛內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用成熟，已經(jīng)走進(jìn)各大中小醫(yī)院、診所，越來越多的醫(yī)院采購腹腔鏡設(shè)備，實施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[2]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)切口，術(shù)中出血量明顯減少，對預(yù)防并發(fā)癥具有積極意義。大量臨床實踐表明，胃腸道腫瘤患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，可有效改善預(yù)后效果，治療效果顯著。本文將以我院收治的60例患者為對象進(jìn)行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院收治的60例胃腸腫瘤患者為對象，采用抽簽法隨機(jī)分組，分為參照組30例、研究組30例，選取時間為2021年1月至2022年1月。參照組，男、女患者各12例、18例；平均年齡（51.56±5.67）歲；胃癌10例，結(jié)腸癌8例，食管癌6例，腸癌4例，腸間質(zhì)瘤1例，胃間質(zhì)瘤1例。研究組，男、女患者各13例、17例；平均年齡（51.98±4.36）歲；胃癌12例，結(jié)腸癌7例，食管癌6例，腸癌4例，胃間質(zhì)瘤1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以《中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家規(guī)范專家共識》[3]有關(guān)胃腸道腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，使用影像學(xué)技術(shù)確診疾病。②資料齊全。③腫瘤直徑為2 cm以上，具備手術(shù)適應(yīng)證，簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙，處于哺乳期、妊娠期的女性，多發(fā)性腫瘤。②藥物過敏，有手術(shù)禁忌證。③依從性差。參照組、研究組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

參照組實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)：實施全身麻醉操作，在腹部正中作一切口，并逐層切開，對病灶情況探查，了解腹腔情況，實施手術(shù)治療，切除病灶，縫合，術(shù)畢。在術(shù)后實施抗感染治療。

研究組實施腹腔鏡手術(shù)：采用頭低足高截石位體位，常規(guī)消毒，并實施鋪巾。瘤體整塊切除，縫合，術(shù)畢。在術(shù)后實施抗感染治療。

指導(dǎo)患者保持仰臥位體位，取利多卡因（4%）在咽部實施表面麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧，每分鐘1～2 L，實施靜脈麻醉。在麻醉滿意以后，肚臍上穿刺，建立CO2氣腹，腹壓控制10～15 mm Hg，使用四孔操作法，取腹腔鏡置入，對病變位置進(jìn)行確定，對于食管位置病變，實施碘染色；對于賁門區(qū)病變，實施碘、美藍(lán)雙重染色；對于直腸或胃病變，實施美藍(lán)或者靛胭脂染色。病灶邊緣外約3 mm處，使用氬離子血漿凝固術(shù)實施電凝標(biāo)記，病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)每2 mm實施黏膜下注射腎上腺素、亞甲藍(lán)生理鹽水，共2 mL，直到病灶隆起約0.7 cm。結(jié)合實際情況建立操作孔，置入手術(shù)器械。切除瘤體?？p合切口，術(shù)畢，給予抗感染治療

加強(qiáng)手術(shù)過程管理：①術(shù)前訪視：在術(shù)前，做好訪視工作。指導(dǎo)患者做好充足的心理準(zhǔn)備。②患者在入手術(shù)室以后，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)與協(xié)助下做好術(shù)前準(zhǔn)備，通過言語溝通、肢體接觸，給予患者鼓勵與支持，監(jiān)測患者的生命體征指標(biāo)，包括心率、血壓、呼吸、脈搏等，積極與手術(shù)醫(yī)師配合，完成手術(shù)，輔助患者調(diào)整體位，充分顯露手術(shù)視野，取合適體位墊安置，注意放置支撐物位置，確保局部壓力緩解，檢查受壓部位，在安全以后實施手術(shù)治療。③保溫措施：手術(shù)前30 min手術(shù)室溫度調(diào)至24～26 ℃，保持手術(shù)室溫度在25 ℃左右；采用充氣型保溫毯覆蓋患者未消毒區(qū)域進(jìn)行保暖，調(diào)節(jié)裝置溫度36～40 ℃。術(shù)中使用的消毒液、輸注液體、血液、要求規(guī)定血液進(jìn)行加溫，沖洗液放置于恒溫水箱保持37 ℃恒溫。利用體溫表測量患者腋下溫度3次，分別為插管后、手術(shù)開始1 h及術(shù)畢，取平均值，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)充氣型保溫毯溫度。④加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防管理，患者進(jìn)行適當(dāng)被動運動，如肢體遠(yuǎn)端向近端逐漸靠近，被動按摩患者的腓腸肌、股四頭肌。麻醉藥物的藥效消除以后，醫(yī)務(wù)人員輔助患者有效翻身，2 h翻身1次?；颊咴谝庾R清醒以后，鼓勵患者進(jìn)行適量主動運動。⑤在術(shù)后，使用生理鹽水對切口與血跡進(jìn)行清潔，在生理指標(biāo)達(dá)到平穩(wěn)以后，患者需返回病房，并接受治療，與監(jiān)護(hù)儀連接，做好交接工作，內(nèi)容麻醉方式、生命體征、手術(shù)方式、可能存在的并發(fā)癥等，妥善安排與固定患者，檢查導(dǎo)管刻度、位置、局部傷口、全身皮膚等，密切關(guān)注患者病情變化。術(shù)后需對患者進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)送，確?；颊叩男g(shù)后導(dǎo)管防脫，用膠帶進(jìn)行固定，將導(dǎo)管放置好，避免牽拉。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄所有患者的切口長度、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間與住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率（發(fā)熱、切口感染、腸梗阻）。評估患者疼痛程度，在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d分別進(jìn)行評估，評估量表采用視覺模擬量表（VAS），分?jǐn)?shù)越高，越疼痛。評估凝血功能，在術(shù)后6 h、術(shù)后24 h進(jìn)行評估，檢驗指標(biāo)包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）。隨訪所有患者1年，詳細(xì)記錄生存率，并對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料檢驗方式是χ2檢驗，用%表示；計量資料使用t檢驗，用（）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較手術(shù)情況 參照組手術(shù)切口長度是（15.17±2.62）cm，術(shù)中出血量是（268.94±32.45）mL；研究組手術(shù)切口長度是（6.28±1.59）cm，術(shù)中出血量是（155.45±14.63）mL。研究組患者切口長度、術(shù)中出血量低于參照組（t分別為15.890、17.460，P均＜0.05）。

2.2 比較兩組患者恢復(fù)情況 參照組腸鳴音恢復(fù)時間是（2.17±0.79）d，肛門排便時間是（2.71±0.96）d，住院時間是（11.86±1.68）d；研究組腸鳴音恢復(fù)時間是（1.57±0.85）d，肛門排便時間是（1.64±0.82）d，住院時間是（7.91±1.75）d。研究組患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排便時間與住院時間短于參照組，P＜0.05（t分別為2.830、4.620、8.920，P均＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 參照組并發(fā)癥發(fā)生率是6例（20.00%），其中發(fā)熱2例（6.67%），腸梗阻1例（3.33%），切口感染3例（10.00%）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率是1例（3.33%），其中發(fā)熱1例（3.33%），腸梗阻0例，切口感染0例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（χ2=4.040，P＜0.05）。

2.4 兩組患者凝血功能比較 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的TT為（16.16±1.32）s、（18.74±0.33）s；FIB為（3.98±0.46）g/L、（2.07±0.78）g/L，均優(yōu)于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較（）

表1 兩組患者凝血功能比較（）

2.5 兩組患者疼痛程度比較 統(tǒng)計結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d疼痛評分優(yōu)于參照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較（）

表2 兩組患者疼痛程度比較（）

2.6 兩組患者生存率比較 兩組患者生存率比較，參照組1年生存人數(shù)26例，占比86.67%；研究組1年生存人數(shù)27例，占比90.00%，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤概述 胃腸道腫瘤的種類非常多，因其病發(fā)的部位不同，所以其疾病的名稱也不一樣。比如在食管有食管平滑肌瘤、食管間質(zhì)瘤、食管癌、食管囊腫等；胃內(nèi)包括胃癌、胃淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤等；腸內(nèi)包括間質(zhì)瘤、腸癌、結(jié)腸癌等。近年來，人們的工作壓力、生活習(xí)慣發(fā)生變化，胃腸道腫瘤患者數(shù)量逐漸增多，嚴(yán)重危害其身體健康，降低生活質(zhì)量[4]。本次研究中，選取胃腸道腫瘤患者包括胃癌、結(jié)腸癌、胃腸間質(zhì)瘤。胃癌是第二大癌癥，僅次于肺癌。胃癌通常發(fā)生在胃壁膜，很快會在身體其他器官擴(kuò)散，大多數(shù)胃癌患者年齡都在50歲以上，男性患胃癌的概率是女性的2倍。胃癌主要癥狀有上腹部疼痛、食欲缺乏、體質(zhì)量減輕、胃部腫脹、嘔吐、胃出血及嘔血、貧血，其危險因素較多，如長期受螺旋桿菌的影響引起的慢性胃炎，胃壁膜感染。

結(jié)腸癌是發(fā)生在結(jié)腸的癌癥，屬于胃腸道惡性腫瘤中較常見的一種類型，大多發(fā)生在41～51歲。近年來結(jié)腸癌的發(fā)病率在我國有明顯上升的趨勢，大概有一半的結(jié)腸癌來自于結(jié)腸腺瘤的癌變，在病理檢查過程中常?？梢砸姷皆錾约跋倭龊桶┳兏鱾€階段的影像。結(jié)腸癌的病因目前還不是很明確，通常認(rèn)為是多種高危因素共同作用的結(jié)果，包括飲食中過多的攝入脂肪和蛋白、缺乏新鮮蔬菜和纖維素類的食品，以及缺乏適度運動，則會增加患有結(jié)腸癌的機(jī)會，而遺傳易感性在很多結(jié)腸癌的發(fā)病當(dāng)中也具有重要地位[5]。

胃腸間質(zhì)瘤可在任何年齡段發(fā)病，主要為40～60歲人群，且男性更多，臨床表現(xiàn)不具有特異性，主要表現(xiàn)為消化道出血、上腹部脹痛和隱痛、食欲減退等。胃腸道間質(zhì)瘤是起源于胃腸道間葉組織較為常見的腫瘤，可從良性到惡性轉(zhuǎn)變；病灶較小無臨床表現(xiàn)、多數(shù)人群在體檢時發(fā)現(xiàn)；腫瘤病變，可以導(dǎo)致胃腸道壓迫、梗阻然后轉(zhuǎn)移并發(fā)癥發(fā)生。胃腸間質(zhì)瘤，多發(fā)于胃部，會出現(xiàn)局部腹膜和肝臟的轉(zhuǎn)移。胃腸間質(zhì)瘤病理特點如下所示[6]：胃腸間質(zhì)瘤以分化潛在間質(zhì)纖維細(xì)胞為起源，病理主要有胃腸道多形性細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、肌層梭形細(xì)胞。使用免疫化特點與電鏡實施分類，胃腸間質(zhì)瘤包含以下幾種：①平滑肌分化腫瘤。②自主分化或神經(jīng)分化腫瘤。③平滑肌與自主神經(jīng)雙向分化腫瘤。④特殊分化腫瘤。其中平滑肌分化腫瘤、自主分化或神經(jīng)分化腫瘤發(fā)病率較高，約為70%。胃腸道間質(zhì)瘤在診斷良性與惡性時，可根據(jù)腫瘤直徑、分裂像等開展，其中良性腫瘤的最大直徑為5 cm，惡性腫瘤患者若分裂像為5個/50 HPF時，腫瘤直徑為5 cm以上。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道腫瘤

3.2.1 腹腔鏡手術(shù)概述 胃腸腫瘤患者常用治療方式為根治術(shù)，可緩解癥狀，然而，傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要大范圍游離，將腹內(nèi)組織切除，產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，極易引起急性期蛋白與發(fā)熱等應(yīng)激反應(yīng)，引起多種并發(fā)癥，對術(shù)后康復(fù)十分不利[7]。腹腔鏡手術(shù)是通過小切口將器械置入腹腔，通過電視屏幕對腹腔內(nèi)疾病進(jìn)行檢查、診斷和治療的一種新的外科技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)中，通常采用自動充氣系統(tǒng)，維持的腹壓在12～15 mm Hg的安全范圍內(nèi)。為了保持手術(shù)區(qū)域的視野清晰，要及時吸凈血液和沖洗術(shù)野，常用電動沖洗吸引器，沖洗吸引泵通過5 mm的穿刺器套管進(jìn)入腹腔，在腹腔外經(jīng)兩條膠管分別連接于灌洗及吸引裝置。還可用于分離組織、吸氣及注藥等。

3.2.2 腹腔鏡手術(shù)可改善手術(shù)效果，緩解術(shù)后疼痛 腹腔鏡手術(shù)堅持微創(chuàng)的理念，使用腹腔鏡引導(dǎo)，觀察病灶，并確定病灶實際情況，有效清除病灶，同時，此技術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，有助于預(yù)防并發(fā)癥[8]。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點如下：①無須開腹，術(shù)后疼痛較輕，手術(shù)后傷口出血、感染和裂開發(fā)生率低。②腹腔鏡手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快。③住院時間明顯縮短。④腹腔鏡手術(shù)后腹部美容效果良好。⑤腹腔鏡手術(shù)通過電子攝像系統(tǒng)，將整個手術(shù)過程顯示在電視屏幕上，手術(shù)醫(yī)師都可以看到，可隨時討論病情和手術(shù)方式。大量臨床實踐表明，胃腸腫瘤患者實施腹腔鏡手術(shù)治療，有助于減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，治療效果顯著[9]。本次研究結(jié)果可見，研究組患者切口長度、術(shù)中出血量低于參照組，P＜0.05。研究組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的疼痛評分均低于參照組，差異P＜0.05。對比并發(fā)癥發(fā)生率，研究組更低，P＜0.05。Lin等[10]選取胃腸腫瘤患者進(jìn)行研究，采用對比試驗法，分別采用開腹手術(shù)治療、腹腔鏡手術(shù)治療，研究結(jié)果可見，腹腔鏡手術(shù)治療組患者的術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均更優(yōu)，與本次研究結(jié)果保持一致。另外，研究結(jié)果可見，研究組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間低于參照組，P＜0.05。腹腔鏡手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，有助于改善腸道功能，表現(xiàn)為肛門排氣時間縮短、開始進(jìn)食時間縮短，促進(jìn)恢復(fù)，縮短治療時間[11]。

3.2.3 腹腔鏡手術(shù)可改善血凝狀態(tài) 腹腔鏡手術(shù)伴隨多種并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、熱損傷、皮下氣腫等，其中，深靜脈血栓形成為致死并發(fā)癥，威脅患者生命安全。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.3%～0.68%，無癥狀下肢深靜脈血栓發(fā)生率約為55.12%。Yang等[11]提出，腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后靜脈血呈高凝狀態(tài)。有學(xué)者則表示，結(jié)直腸癌患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療后，深靜脈血栓發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)治療患者。本次研究結(jié)果可見，研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的TT為（16.16±1.32）s、（18.74±0.33）s；FIB為（3.98±0.46）g/L、（2.07±0.78）g/L，均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。凝血功能指標(biāo)包括TT、PT、APTT、FIB，其中TT表示反應(yīng)纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變的時間，正常水平為14～18 s；PT表示外源性凝血系統(tǒng)轉(zhuǎn)光，縮短則表示血液高寧狀態(tài)，延長表示先天性凝血因子缺乏，正常水平為12～16 s；APTT表示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，可將凝血因子活性、促凝物質(zhì)在血液中進(jìn)入情況反應(yīng)出來，正常水平為24～40 s；Fib正常水平為2～4 g/L[12]。由此可見，腹腔鏡手術(shù)可有效改善患者凝血功能，預(yù)防深靜脈血栓形成。

綜上所述，胃腸腫瘤患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中創(chuàng)傷小，可緩解術(shù)后疼痛，有助于胃腸功能恢復(fù)，加速康復(fù)，改善血凝狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥，安全性高，治療效果顯著。