洪玲艷 吳小麗

（1 廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院中醫(yī)科，福建 廈門 361000；2 廈門市中心血站體采科，福建 廈門 361000）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌常見腫瘤之一，多見于青壯年，患病初期無典型特征，隨著病情進(jìn)展會出現(xiàn)吞咽、呼吸苦難、發(fā)音異常等明顯病癥，嚴(yán)重者可引發(fā)多組織功能障礙導(dǎo)致死亡[1]。目前以手術(shù)切除術(shù)為主要治療方法，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范化護(hù)理術(shù)后預(yù)后良好。但術(shù)后恢復(fù)時間長，生活禁忌多，患者面臨生活、工作等角色的轉(zhuǎn)變，對其軀體、心理、精神均會造成不良影響，影響生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理在臨床中已無法滿足甲狀腺癌患者的需求，而多視角模式護(hù)理是從多個角度出發(fā)，充分考慮術(shù)后患者實際狀態(tài)與需求，聯(lián)合多方支持，為患者提供全面、綜合的護(hù)理服務(wù)，可改善患者生活質(zhì)量，延長生存期限[2]。本研究旨在分析多視角框架式護(hù)理模式對甲狀腺癌術(shù)后患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年12月至2022年12月選取我院58例甲狀腺癌術(shù)后患者，根據(jù)入院順序不同分為對照組（n=29）、觀察組（n=29）。對照組男11例，女18例，年齡21～75歲，平均年齡（48.26±6.23）歲；疾病分型：乳頭腺癌16例，濾泡狀癌13例；文化水平：小學(xué)及以下6例，中學(xué)及中專16例，大學(xué)及以上7例；觀察組男9例，女20例，年齡22～76歲，平均年齡（49.08±7.16）歲；疾病分型：乳頭腺癌18例，濾泡狀癌11例；文化水平：小學(xué)及以下7例，中學(xué)及中專18例，大學(xué)及以上4例?；颊叩呐R床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、血液、穿刺活檢等檢查確診為甲狀腺癌；均具備手術(shù)指征，聯(lián)合給予頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（單側(cè)或雙側(cè)）；患者及其親屬知曉護(hù)理方案，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官功能異常者；合并認(rèn)知、精神類疾病者；合并其他腫瘤者；預(yù)計生存期小于6個月者。

1.3 方法 兩組均接受手術(shù)切除治療，護(hù)理時間是指從住院開始至出院后3個月。

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：向患者講解甲狀腺癌相關(guān)疾病知識，強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的重要性、安全性，囑患者心理保持穩(wěn)定；指導(dǎo)患者完成常規(guī)檢查，確定其病情程度與手術(shù)方式；指導(dǎo)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測患者血壓、體溫、心率等生命體征；保持病房環(huán)境整潔、安靜、溫濕度適宜；指導(dǎo)患者保持半臥位，對于疼痛明顯患者增加疼痛藥物使用；做好傷口清潔護(hù)理、管道管理工作；指導(dǎo)患者少食多餐，從流質(zhì)飲食逐步過度至普食；關(guān)注患者體征，若面部、四肢等出現(xiàn)刺痛、紅腫等不良反應(yīng)，及時匯報醫(yī)師，預(yù)防并發(fā)癥。③出院指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)術(shù)后健康生活習(xí)慣的重要性，囑患者遵醫(yī)規(guī)范用藥、合理飲食、規(guī)律活動、適當(dāng)社交，保持好心情，定期復(fù)查，出現(xiàn)不正常情況及時就醫(yī)。④延續(xù)護(hù)理：每周1次電話隨訪，了解患者病情情況；邀請患者加入本院甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理交流群，群內(nèi)定期發(fā)布健康知識，囑患者及時查閱，出現(xiàn)問題及時提問。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，給予多視角框架式指導(dǎo)下的護(hù)理。成立多視覺護(hù)理小組，小組成員參與為期1周的集體培訓(xùn)，學(xué)習(xí)甲狀腺癌相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理要點、醫(yī)護(hù)患溝通技巧等內(nèi)容；小組成員查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗，參照美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會指定的甲狀腺疾病相關(guān)治療指南[3]，對甲狀腺癌術(shù)后患者護(hù)理的3個維度（心理功能、社會功能、軀體功能）進(jìn)行干預(yù)，如下。

1.3.2.1 軀體功能。①疼痛干預(yù)：a.提前疼痛知識宣教：于術(shù)前告知患者術(shù)后會存在一定程度的生理疼痛，屬于正?，F(xiàn)象，并說明疼痛一般持續(xù)3～5 d，術(shù)后6 h麻醉消失后是疼痛感最為明顯的時候，若疼痛難以忍受，及時告知醫(yī)護(hù)人員。b.陪護(hù)干預(yù)：于患者麻醉消失前后陪護(hù)患者左右，指導(dǎo)患者根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）自評疼痛程度，對于VAS評分高于5分患者遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物種類、劑量，隨后2 h一次評估患者疼痛感，直至VAS評分降至1分以下。c.物理干預(yù)：病房循環(huán)播放輕柔、舒緩的輕音樂，音量以不影響日常交流為宜，于患者疼痛感尚可忍受情況下，指導(dǎo)患者通過看電影、看書、聽相聲等活動轉(zhuǎn)移注意力；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)腹式呼吸，呼氣、吐氣時，將注意力集中于自己的胸腔變化，每次連續(xù)訓(xùn)練15組，每日3～5次。②舒適護(hù)理：a.細(xì)節(jié)干預(yù)：相鄰病床保持充足距離，應(yīng)患者與家屬需求，可在病床間掛上簾子，為患者創(chuàng)造獨立空間；根據(jù)患者建議，可協(xié)助家屬為患者準(zhǔn)備新的床單、被罩，使用前需遵照醫(yī)護(hù)人員要求做好消毒、清潔處理；指導(dǎo)家屬可適當(dāng)擺放患者喜歡或熟悉的物品，如鮮花、玩具等。b.睡眠干預(yù)：指導(dǎo)患者睡覺前回憶一件愉快的事情，可記錄于筆記中，若頭腦中持續(xù)出現(xiàn)不愉快情緒，可傾聽輕柔的音樂并跟隨節(jié)奏哼唱；看書，選擇哲理性、學(xué)習(xí)類書籍，避免睡前閱讀小說類書籍；播放助眠音頻，跟隨指導(dǎo)逐步放松肢體，調(diào)整呼吸，保持節(jié)奏，循環(huán)放松。

1.3.2.2 心理功能。①安全護(hù)理：a.環(huán)境干預(yù)：于走廊兩側(cè)張貼甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理安全警示，展示術(shù)后飲食、活動等注意事項；病房內(nèi)放置書刊架，擺放多種書籍、雜志，包括病情類、積極心理學(xué)類、抗癌傳記類等書籍，指導(dǎo)患者自主閱讀。b.提高自護(hù)能力：向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥常見前驅(qū)癥狀，教授且學(xué)會自查疼痛、嘶啞、出血等癥狀；鼓勵并指導(dǎo)患者嘗試獨立進(jìn)行生活活動，逐步增強(qiáng)對身體的掌控感。②心理干預(yù)：a.每日按照優(yōu)、良、中、差4個等級評估患者心理狀態(tài)，并記錄在案，對于連續(xù)3 d心理狀態(tài)處于中或差的患者，首先與其家屬溝通，進(jìn)一步了解患者背景信息，找到患者可能存在的心理問題，隨后和患者一對一交流，通過提問的方式找到患者疑慮的問題，盡可能幫助患者解決問題。b.結(jié)合患者年齡、職業(yè)、文化水平等采用合適的語言給予其寬慰，鼓勵患者找到自己喜歡的事情，尤其是患者患病之前一直想做但沒有機(jī)會做的事情，同時多嘗試新的生活方式，包括練字、畫畫、下棋等活動。③認(rèn)知干預(yù)：a.針對性宣教：指導(dǎo)患者自述患病感受與期望，護(hù)理人員對患者的感受表示理解和同情，并通過事實、案例向其展示自身存在的錯誤認(rèn)知，幫助其明確自身病情的真實情況，樹立康復(fù)信心。b.正念療法：引導(dǎo)患者想象自己擁有的東西，通過對比幫助患者獲得滿足感，指導(dǎo)其接受生命中無法改變的事情，學(xué)會珍惜擁有的東西；引導(dǎo)患者想象自己最喜歡、最期望的事情，可以是吃一頓大餐、見一個老朋友、做一次新發(fā)型等，幫助患者篩選可實現(xiàn)的目標(biāo)，鼓勵其積極配合治療，以盡快實現(xiàn)愿望。

1.3.2.3 社會功能。①醫(yī)護(hù)人員支持：a.醫(yī)護(hù)人員對于患者病情的描述傾向給予其正向、積極的表述。b.在與患者交流過程中需保持親切、積極的態(tài)度，交談時正視對方眼睛，避免出現(xiàn)敏感詞匯。c.在患者及家屬因不熟練增加護(hù)理時間時，需耐心幫助其掌握護(hù)理要點，避免出現(xiàn)不耐煩情緒。d.患者出院后，在常規(guī)每周隨訪的基礎(chǔ)上，和患者家屬進(jìn)行溝通，深入了解患者實際情況，于隨訪結(jié)束后，結(jié)合患者生活狀態(tài)，整理為文字版小建議，以“溫馨提醒”的形式私信患者，同時針對性發(fā)送健康知識，提高患者重視程度。②家庭支持：a.了解患者家庭情況，確定可為患者提供支持的人員名單，護(hù)理人員通過電話或面對面溝通的形式，指導(dǎo)親屬加強(qiáng)與患者交流，給予其鼓勵。b.指導(dǎo)家屬根據(jù)實際情況，盡可能滿足患者在飲食、居住等方面的要求。c.于患者居家護(hù)理期間，家屬需起到監(jiān)督的作用，每日提醒患者遵醫(yī)用藥，保持良好習(xí)慣，若患者出現(xiàn)懈怠心情，可向護(hù)理人員尋求幫助，由護(hù)理人員增加對患者的隨訪內(nèi)容，同時于患者復(fù)查時，給予特殊關(guān)注，重復(fù)講解健康生活的重要性。③朋友支持：在患者出院后，可鼓勵其積極社交，建議每個月和好友相聚一次，可以組織運(yùn)動、吃飯、逛公園、插花、看電影等活動。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 依從性 干預(yù)前后以我院自制依從性量表進(jìn)行評估，量表涉及藥物使用規(guī)范、日常生活規(guī)范、癥狀自查3個維度，滿分100分，依從性水平分為4個等級：優(yōu)（95分及以上）、良（85～94分）、中（75～84分）、差（74分及以下）。

1.4.2 疼痛程度 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評估，量表滿分10分，評分越高，疼痛程度越明顯。

1.4.3 心理狀態(tài) 采用焦慮、抑郁自評量表（SAS、SDS）評估干預(yù)前后患者心理狀態(tài)，量表滿分均為100分，評分越高，提示心理狀態(tài)越差。

1.4.4 健康行為 干預(yù)前后采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-II）評估患者健康行為，量表共52個項目，涉及健康責(zé)任、體育運(yùn)動、壓力管理、人際關(guān)系、營養(yǎng)、精神成長6個維度，滿分52～208分，評分與健康行為成正相關(guān)。

1.4.5 生活質(zhì)量 以生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估患者干預(yù)前后生活情況，量表共74個條目，滿分100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4.6 護(hù)理滿意度 以紐卡斯護(hù)理滿意度量表評定，量表評分范圍19～95分，95分表示非常滿意，76～94分表示滿意；57～75分表示一般；38～56分表示不滿意；19～37分表示非常不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，t檢驗，計數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性 觀察組依從性優(yōu)良率優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組依從性對比[n（%）]

2.2 VAS評分 術(shù)前兩組VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d VAS評分明顯低于術(shù)后1 d及術(shù)前（P＜0.05），且觀察組術(shù)后3 d VAS評分低于術(shù)后1 d及對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分對比（分，）

注：與同組術(shù)前對比，aP＜0.05；注：與同組術(shù)后1 d對比，bP＜0.05。

2.3 心理狀態(tài) 干預(yù)前兩組SDS、SAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SAS、SDS評分均降低，且觀察組各評分明顯低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)對比（分，）

注：與同組干預(yù)前對比，aP＜0.05。

2.4 HPLP-II、GQOLI-74評分 干預(yù)前兩組HPLP-II、GQOLI-74評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組HPLP-II、GQOLI-74評分均高于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組HPLP-II、GQOLI-74評分對比（分，）

表4 兩組HPLP-II、GQOLI-74評分對比（分，）

注：與同組干預(yù)前對比，aP＜0.05。

2.5 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度100%高于對照組的82.76%，差異顯著（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度對比n（%）

3 討論

3.1 多視角框架式護(hù)理模式可提高患者依從性，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成，改善生活質(zhì)量 接受手術(shù)切除治療的甲狀腺癌患者需經(jīng)過較長時間的恢復(fù)，保持用藥安全、規(guī)律運(yùn)動、心態(tài)穩(wěn)定等良好生活方式可促進(jìn)預(yù)后，這也是甲狀腺癌術(shù)后患者護(hù)理的長期目標(biāo)[4]。多視角框架式護(hù)理綜合多方力量，融合心理、軀體、社會等多種因素，以給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[5]。本研究結(jié)果中，干預(yù)后觀察組依從性優(yōu)于對照組，健康行為評分高于對照組（P＜0.05），說明多視角框架式護(hù)理可幫助患者養(yǎng)成健康行為，有助于依從性的提升。原因在于，本研究通過舒適護(hù)理、心理護(hù)理、社會支持護(hù)理等為患者提供有效的院內(nèi)護(hù)理，其中本研究全面考慮內(nèi)外界干預(yù)因素，通過優(yōu)化睡眠、改善病房環(huán)境、多形式疼痛等干預(yù)為患者營造心理與身體的舒適感，可提高患者護(hù)理體驗，增強(qiáng)其對醫(yī)護(hù)人員的信任，有助于提高遵醫(yī)行為。同時聯(lián)合院內(nèi)院外護(hù)理，在患者出院后仍與其保持緊密聯(lián)系，并于每次隨訪結(jié)束后，針對性給予患者“溫馨提醒”，可增加患者重視程度，而針對性健康知識傳遞，有助于提高患者知識掌握度，從而幫助其在家屬與護(hù)理人員的監(jiān)督下養(yǎng)成好習(xí)慣，進(jìn)而促進(jìn)生活質(zhì)量的改善[6]。于此同時，本研究還通過安全護(hù)理、心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)等多角度干預(yù)，為患者提供專業(yè)、針對性知識宣教，尤其給予其正念療法可幫助患者正視自身狀態(tài)，學(xué)會接受自己，從而加強(qiáng)對美好事情的渴望，學(xué)會享受當(dāng)下，進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量。

3.2 多視角框架式護(hù)理模式可緩解患者疼痛程度，改善心理狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度 甲狀腺作為人體重要器官之一，其分泌的甲狀腺激素直接影響心肌細(xì)胞，手術(shù)治療可避免病情進(jìn)一步進(jìn)展，而其帶來生理疼痛等應(yīng)激性刺激不利于甲狀腺功能恢復(fù)[7]。因此疼痛干預(yù)是甲狀腺輸歐患者護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一，但因患者體質(zhì)、認(rèn)知不同，疼痛閾值差異較大[8]。本研究給予全方位鎮(zhèn)痛干預(yù)，通過提前開展疼痛知識講解，幫助患者明確術(shù)后疼痛的合理性并對可能持續(xù)時間有一個大致預(yù)估，可減輕患者主觀疼痛恐懼感，同時增加疼痛評估頻率，有助于發(fā)揮物理干預(yù)優(yōu)勢，從而盡可能降低藥物使用劑量，避免出現(xiàn)藥物依賴性。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員作為患者病情治療的直接責(zé)任人，其對患者的積極支持至關(guān)重要。實際上常規(guī)護(hù)理同樣強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與患者溝通的重要性，但因部分醫(yī)護(hù)人員未能掌握護(hù)患溝通技巧，護(hù)理質(zhì)量存在一定差異[9]。本研究為實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化，于研究開始前進(jìn)行集中培訓(xùn)，進(jìn)一步增加護(hù)理人員專業(yè)能力的同時，更重視其溝通技巧的掌握，以幫助護(hù)理人員在護(hù)理全程維持態(tài)度的友善與穩(wěn)定，提高患者護(hù)理體驗，增強(qiáng)護(hù)理滿意度。因此，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)、護(hù)理滿意度高于對照組，術(shù)后3 d觀察組疼痛程度低于對照組。國晶和王聰敏[10]給予皮膚激光美容患者心理方面的全方位護(hù)理，發(fā)現(xiàn)其可改善患者情緒狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度，相較于前者單一的心理干預(yù)，本研究多視角干預(yù)效果更優(yōu)。

綜上所述，多視角框護(hù)理可調(diào)節(jié)患者不良情緒，減輕疼痛感，提高依從性，有助于患者養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，從而改善生活質(zhì)量，提高滿意度。本研究護(hù)理方式較為全面，可為臨床護(hù)理提供參考，但本研究干預(yù)例數(shù)有限，還需進(jìn)一步增加樣本量探究其應(yīng)用價值。