房敬陽(yáng) 江艷 孫亞 馬紅英

剖宮產(chǎn)是最常見(jiàn)的產(chǎn)科手術(shù)，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮切口瘢痕妊娠（CSP）發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)[1]。瘢痕妊娠屬于一種異位妊娠，因瘢痕部位肌層缺失，局部收縮力差，可能發(fā)生流產(chǎn)時(shí)大出血、胎盤植入甚至子宮破裂危及生命，臨床若在診斷不明的情況下行宮腔操作，易造成術(shù)中或術(shù)后大出血，嚴(yán)重者需切除子宮，甚至危及生命，造成患者的身心損傷。因此子宮切口瘢痕妊娠的準(zhǔn)確診斷對(duì)于臨床治療有重要價(jià)值[2]。作者對(duì)我院64例采用彩色多普勒超聲診斷及相應(yīng)臨床治療方法的患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在CSP 的早期診斷、指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方法的價(jià)值和意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2020年1月～2022年1月診斷治療的64 例CSP 患者的臨床資料，年齡26～39 歲，平均33.6 歲，孕2～5 次。既往剖宮產(chǎn)1 次者49 例，2 次者15 例；本次受孕距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為5 個(gè)月～11年；停經(jīng)時(shí)間40～78d，檢測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）均陽(yáng)性，有或無(wú)陰道流血史。

1.2 儀器 采用三星WS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率2～11MHz，經(jīng)腹探頭頻率1～7MHz。檢查盆腔、子宮及附件，觀察病灶形態(tài)、與瘢痕的關(guān)系，病灶內(nèi)滋養(yǎng)血流分布特點(diǎn)，測(cè)量妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度[3]。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2016 版《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[4]將CSP 分為三型，CSP Ⅰ型：孕囊大部分位于宮腔內(nèi)，僅小部分著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，著床局部子宮肌層變薄，厚度＞3mm；CSP Ⅱ型：與CSP Ⅰ型相似，但孕囊著床局部子宮肌層厚度≤3mm；CSP Ⅲ型：孕囊或不全流產(chǎn)殘留物完全著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，病灶與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3mm，且瘢痕處的胚胎組織種植于肌層，同時(shí)向膀胱方向外凸。

1.4 臨床治療方式 ①藥物（甲氨蝶呤）治療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)（手術(shù)方式一）；②藥物治療+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)（手術(shù)方式二）；③藥物治療（+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)）+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)（手術(shù)方式三）。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。所有病例數(shù)據(jù)采集由兩名工作10年以上的資深醫(yī)師共同完成，并追蹤記錄患者的臨床治療結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP 的檢出及分型 本組共檢出CSP Ⅰ型34例、Ⅱ型25 例、Ⅲ型5 例。Ⅰ型屬于部分著床于瘢痕處（見(jiàn)圖1），隨著孕齡增加，孕囊逐漸向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，但因受到著床部位的牽拉，部分孕囊呈倒置的水滴形，尖端位于瘢痕處（見(jiàn)圖2）。Ⅱ型、Ⅲ型病灶與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，Ⅲ型肌層甚至模糊或中斷，并向膀胱突出（見(jiàn)圖3、4）。

觀察并比較不同分型患者剖宮產(chǎn)次數(shù)及距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。停經(jīng)時(shí)間Ⅲ型與Ⅰ型、Ⅱ型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

圖1 CSP Ⅰ型

圖2 CSP Ⅰ型

圖3 CSP Ⅱ型

圖4 CSP Ⅲ型

表1 不同類型CSP 患者基本資料比較

2.2 不同類型CSP 臨床資料比較 不同類型CSP患者妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度、術(shù)中出血量比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ型與Ⅲ型術(shù)前血HCG 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同類型CSP 患者臨床資料比較

2.3 不同類型CSP 的治療方法 所有患者治療至超聲示子宮形態(tài)恢復(fù)正常，治療成功且均保留子宮及生育功能。Ⅰ型CSP 治療以手術(shù)方式一為主，其中2 例術(shù)中出血多，后行子宮動(dòng)脈栓塞止血，1 例因孕囊大且著床瘢痕局部低阻動(dòng)脈血流異常豐富故直接采用手術(shù)方式二；Ⅱ型CSP 治療以手術(shù)方式二為主，其中1 例孕囊直徑＜1.5cm 采用手術(shù)方式一效果良好，4 例術(shù)后出血多或發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，故改用手術(shù)方式三；Ⅲ型CSP 治療以手術(shù)方式二為主，其中2 例因自行藥流后陰道反復(fù)不規(guī)則出血入院，超聲發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段不均質(zhì)回聲團(tuán)，其內(nèi)部及周邊可探及豐富血流信號(hào)，頻譜顯示為低阻滋養(yǎng)血流，局部未探及子宮肌層，后采用手術(shù)方式三。見(jiàn)表3。

表3 不同類型CSP 患者治療方法[n（%）]

3 討論

CSP 發(fā)生于剖宮產(chǎn)切口處，局部?jī)?nèi)膜受損，妊娠囊如果著床于此，滋養(yǎng)細(xì)胞很容易浸潤(rùn)子宮肌層，絨毛逐步深入子宮肌層，從粘連到植入甚至穿透，程度逐漸加重，且剖宮產(chǎn)損傷肌壁致子宮前壁下段肌層菲薄，局部肌層厚度明顯小于對(duì)應(yīng)位置后壁厚度，而此處肌壁薄，彈性差，無(wú)法進(jìn)行有效的收縮，開(kāi)放的血管一旦發(fā)生破裂，可引起致命性的大出血[5]。CSP 屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，然而早孕期該病無(wú)論是臨床癥狀還是實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異表現(xiàn)，如不借助超聲和影像將難以診斷。故超聲對(duì)此病的早期診斷有著重要的臨床意義，一旦明確診斷應(yīng)盡快終止妊娠。特別是彩色多普勒超聲在CSP 的診斷上顯示出絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，患者的病史及超聲表現(xiàn)具有一定特征性，1997年國(guó)外學(xué)者Godin 等[6]報(bào)道，剖宮產(chǎn)切口妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①宮腔內(nèi)、宮頸均未見(jiàn)妊娠囊；②妊娠囊位于前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處；③妊娠囊著床位置子宮肌層菲薄，彩色多普勒超聲顯示孕囊著床處或不均質(zhì)團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，頻譜多普勒表現(xiàn)為子宮動(dòng)靜脈瘺樣的低阻血流頻譜。

瘢痕妊娠的核心聲像圖特征就是孕囊在子宮峽部、著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，相較于I 型，Ⅱ型與Ⅲ型更容易識(shí)別，Ⅱ型與Ⅲ型CSP 完全種植于瘢痕處，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄，局部肌層模糊不清，Ⅲ型甚至肌層連續(xù)性中斷，孕囊大到一定程度就向漿膜外突出，隨著孕齡的增加，Ⅱ型會(huì)演變?yōu)棰笮汀Ｓ捎谥蔡幗q毛部分侵入肌層，局部會(huì)呈現(xiàn)豐富的滋養(yǎng)血流信號(hào)，可以通過(guò)觀察滋養(yǎng)血流的位置彌補(bǔ)僅通過(guò)灰階圖像進(jìn)行主觀判斷的局限性，進(jìn)一步證實(shí)是否為CSP。

臨床治療CSP 的前提是保證患者的生命安全，在此基礎(chǔ)上對(duì)不同患者采用個(gè)體化的治療方法，并保證患者的生存質(zhì)量[7]。彩超觀察的妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度是彩超診斷的一個(gè)重要參數(shù)，本研究中不同分型CSP 患者肌層厚度有顯著性差異，術(shù)中出血量也呈遞增趨勢(shì)，由此我們可以通過(guò)彩超檢查明確診斷不同分型CSP，預(yù)判其出血量，從而指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方案。而實(shí)驗(yàn)室參數(shù)血HCG Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所以無(wú)法通過(guò)觀察血HCG 準(zhǔn)確分型CSP，也就無(wú)法預(yù)判術(shù)中出血量、指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

依據(jù)彩超對(duì)CSP 進(jìn)行分型，對(duì)臨床選擇清宮時(shí)機(jī)和治療方案十分重要[8，9]。對(duì)于生命體征平穩(wěn)，陰道出血量不多，且孕囊著床局部子宮肌層厚度＞3mm 的患者可以選擇保守性藥物治療+清宮術(shù)；對(duì)于陰道出血量多，血HCG 水平居高不下，孕囊距離瘢痕漿膜層＜3mm，或孕囊著床處滋養(yǎng)血流信號(hào)異常豐富的患者，可以選擇藥物治療+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)；對(duì)于保守治療失敗或高度可疑子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者則需要行子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。危急情況下為了保證患者生命安全可行子宮切除術(shù)。本組64 例患者根據(jù)上述治療原則，均取得了良好的效果，所有病例治療至彩超顯示瘢痕處內(nèi)容物消失、子宮形態(tài)恢復(fù)正常，血HCG 檢測(cè)降至理想水平后出院，無(wú)一例子宮切除，并保留生育功能。清宮術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，操作更安全，手術(shù)醫(yī)生可以清楚地觀察到器械進(jìn)入的位置，隨著胚物的吸出可以觀察到瘢痕處的變化，特別是可以避免發(fā)生子宮穿孔，或者即便發(fā)生穿孔也能及時(shí)采取相應(yīng)措施。

綜上所述，彩超既能診斷CSP，為臨床醫(yī)生掌握病情提供精準(zhǔn)的信息，又能指導(dǎo)臨床選擇個(gè)體化治療方案，有效減少術(shù)中出血量，減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥，在子宮瘢痕妊娠診治中有十分重要的價(jià)值。