王碩 楊姝雅 邵然

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2017]63 號）文件中明確提出：深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，規(guī)范臨床實習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力[1]。生產(chǎn)實習(xí)對于醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)以及在整個臨床教學(xué)體系中至關(guān)重要，實習(xí)質(zhì)量的好壞對醫(yī)學(xué)院校的教育質(zhì)量以及學(xué)生畢業(yè)后的實際工作能力有著直接影響，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程[2]。本研究以在我院實習(xí)的臨床五年制學(xué)生為研究對象，通過制定生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)，探討提高生產(chǎn)實習(xí)質(zhì)量的有效方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月～2021年8月我院2016 級和2017 級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為研究對象，2016 級（傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)要求）作為對照組，共29 人，其中男16 人，女13 人，年齡21～23 歲，平均（22.25±0.77）歲；2017 級（制定生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)）作為觀察組，共30 人，其中男15 人，女15 人，年齡21～23 歲，平均（22.37±0.56）歲。兩組性別（χ2=0.158，P=0.691）、年齡（t=0.667，P=0.507）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組按照臨床門診、患者管理、臨床操作、參加學(xué)術(shù)講座、臨床藥物使用五個方面，由學(xué)生在生產(chǎn)實習(xí)過程中的實際參與情況進(jìn)行填寫，帶教教師簽字確認(rèn)。

觀察組在傳統(tǒng)學(xué)習(xí)要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實際實習(xí)條件，通過與臨床科室討論，制定生產(chǎn)實習(xí)手冊，實習(xí)科室明確生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)。將實習(xí)病種、臨床操作進(jìn)行細(xì)化，同時增加知識目標(biāo)（即實習(xí)病種）、臨床技能目標(biāo)、護(hù)理操作目標(biāo)、臨床思維目標(biāo)、跟隨專家出門診次數(shù)和形成性評價。其中知識目標(biāo)、臨床技能目標(biāo)、護(hù)理操作目標(biāo)、臨床思維目標(biāo)掌握程度根據(jù)教學(xué)要求分為管過或操作過、見過、講過。形成性評價在不同科室實行定期評價，便于了解學(xué)生對知識掌握的動態(tài)變化。內(nèi)科、兒科的形成性評價實行Mini-cex 考核，主要包括：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)七大項目。每個項目采取9 級評分法，1～3分表示不符合要求，4～6 分表示達(dá)到要求，7～9 分表示優(yōu)秀。外科、婦產(chǎn)科的形成性評價實行Dops 考核，評估者通過直接觀察學(xué)生操作過程給予評估及回饋，用于評估學(xué)生的臨床操作技術(shù)。兩組教學(xué)時長為39 周，其中內(nèi)科和外科各13 周，兒科7 周，婦產(chǎn)科6 周。學(xué)生要按照在科室實習(xí)的實際情況填寫生產(chǎn)實習(xí)手冊。

1.3 觀察指標(biāo) 采用問卷調(diào)查對教學(xué)活動參與情況、學(xué)生互動情況、實習(xí)評價三方面進(jìn)行分析。所有條目均依據(jù)LIKET 5 級評分進(jìn)行賦值，其中，對教學(xué)活動參與以及學(xué)生互動情況的各個條目評分中，從不為1 分，偶爾為2 分，一般為3 分，經(jīng)常為4分，較多為5 分。對實習(xí)評價的各個條目評分中，不同意為1 分，比較不同意為2 分，一般為3 分，比較同意為4 分，同意為5 分[3]。

教學(xué)活動參與條目包括參與教學(xué)查房、參與文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、參與病例匯報、參與患者收治以及參與臨床操作。學(xué)生互動條目包括與帶教教師互動、與臨床醫(yī)生互動、與護(hù)士互動、與患者及家屬互動、與同學(xué)/同伴互動以及與醫(yī)院其他人員互動。實習(xí)評價條目包括認(rèn)為醫(yī)院的實習(xí)制度合理、臨床實習(xí)階段安排的學(xué)習(xí)很有挑戰(zhàn)性、實習(xí)不好沒關(guān)系、教師實習(xí)期間就學(xué)業(yè)問題經(jīng)常主動與學(xué)生交流、教師注重對學(xué)生的反饋與答疑、實習(xí)時會主動向教師提問與匯報以及對醫(yī)院臨床實習(xí)很滿意。

1.4 問卷調(diào)查質(zhì)量控制 在問卷調(diào)查過程中，研究人員對問卷調(diào)查填寫時間控制在5～8min，對不合格問卷進(jìn)行剔除，在數(shù)據(jù)錄入階段采取雙人錄入，采取實時一致性校樣。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的教學(xué)活動參與情況分析 兩組學(xué)生參與教學(xué)查房、參與文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、參與病例匯報、參與患者收治、參與臨床操作評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 學(xué)生的互動情況分析 觀察組學(xué)生與護(hù)士互動、與患者及家屬互動、與醫(yī)院其他人員互動評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 學(xué)生對于實習(xí)評價的情況分析 觀察組學(xué)生認(rèn)為臨床實習(xí)階段安排的學(xué)習(xí)很有挑戰(zhàn)性、實習(xí)時會主動向教師提問與匯報，評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組學(xué)生的教學(xué)活動參與情況分析（±s，分）

表1 兩組學(xué)生的教學(xué)活動參與情況分析（±s，分）

組別 參與教學(xué)查房 參與文獻(xiàn)學(xué)習(xí) 參與病例匯報 參與患者收治 參與臨床操作對照組 4.24±0.68 3.06±1.13 3.62±0.94 4.34±0.76 4.10±0.81觀察組 4.30±0.95 3.26±1.31 3.80±0.99 4.23±0.77 4.06±0.94 t 0.270 0.619 0.710 0.555 0.160 P 0.788 0.538 0.481 0.581 0.874

表2 兩組學(xué)生的互動情況分析（±s，分）

表2 兩組學(xué)生的互動情況分析（±s，分）

組別 與帶教教師互動 與臨床醫(yī)生互動 與護(hù)士互動 與患者及家屬互動 與同學(xué)/同伴互動 與醫(yī)院其他人員互動對照組 4.20±0.67 4.10±0.81 2.93±0.92 3.48±0.94 4.17±0.80 2.96±1.05觀察組 4.53±0.73 4.33±0.75 3.66±1.02 4.00±0.94 4.46±0.73 3.56±1.13 t 1.781 1.121 2.888 2.095 1.472 2.108 P 0.080 0.267 0.005 0.041 0.147 0.039

表3 兩組學(xué)生對于實習(xí)評價的情況分析（±s，分）

表3 兩組學(xué)生對于實習(xí)評價的情況分析（±s，分）

組別 認(rèn)為醫(yī)院的實習(xí)制度合理臨床實習(xí)階段安排的學(xué)習(xí)很有挑戰(zhàn)性實習(xí)不好沒關(guān)系教師實習(xí)期間就學(xué)業(yè)問題主動與學(xué)生交流教師注重對學(xué)生的反饋與答疑實習(xí)時會主動向教師提問與匯報對醫(yī)院臨床實習(xí)很滿意對照組 4.00±0.70 3.37±0.86 2.65±0.93 3.86±0.63 4.13±0.63 3.93±0.79 3.72±0.75觀察組 3.90±0.99 4.23±0.77 2.50±1.13 4.13±0.77 4.36±0.85 4.36±0.80 3.83±0.87 t 0.444 4.006 0.571 1.463 1.165 2.081 0.514 P 0.659 0.000 0.570 0.149 0.249 0.042 0.609

3 討論

2018年，教育部在全國高等學(xué)校本科教育會議上強(qiáng)調(diào)堅持以本為本，推進(jìn)“四個回歸”，加快建設(shè)高水平本科教育。但是目前的常規(guī)臨床實習(xí)存在一些問題：①雖然生產(chǎn)實習(xí)輪轉(zhuǎn)的科室較為全面，但每個科室的實習(xí)時間有限[4]，臨床實習(xí)過程中，學(xué)生要面對各種各樣的病例，常出現(xiàn)不敢動手，恐懼焦慮情緒，由于考核指標(biāo)不夠清晰，給生產(chǎn)實習(xí)管理帶來了很大困難[5]；②學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握不足，臨床思維欠缺，崗位勝任力水平有待提高，導(dǎo)致學(xué)生缺乏實習(xí)的積極性，并不能在較短時間內(nèi)很好地融入臨床一線工作[6]；③學(xué)生缺乏有效管理，實習(xí)時間缺乏規(guī)范化，出勤率不達(dá)標(biāo)[7]；④帶教老師水平參差不齊，帶教不規(guī)范，缺乏完善的師資準(zhǔn)入制度[8]。由于以上原因?qū)е律a(chǎn)實習(xí)的質(zhì)量無法保障。

本研究采用生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)法實習(xí)措施，從學(xué)生進(jìn)入臨床生產(chǎn)實習(xí)的開始，對于臨床實習(xí)的各個環(huán)節(jié)目標(biāo)進(jìn)行量化，分別制定知識目標(biāo)、技能目標(biāo)和臨床思維目標(biāo)，要求每個學(xué)生做到臨床實習(xí)目標(biāo)的掌握。在實際開展臨床實習(xí)過程中，要求學(xué)生帶著問題去實習(xí)，目標(biāo)性以及責(zé)任性更強(qiáng)[9]。學(xué)生通過對自身存在的問題進(jìn)行理論學(xué)習(xí)以及臨床實踐進(jìn)行深化，進(jìn)而達(dá)到教學(xué)相長的目的。同時在臨床實習(xí)中，通過多種途徑，包括針對患者、家屬的問診，與同學(xué)的交流，與帶教老師的溝通，從常規(guī)實習(xí)的被動接受知識逐步過渡到主動獲取知識，對于臨床技能的掌握意義較大[10]，也在一定程度上增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動能力。本研究中，通過對學(xué)生的教學(xué)活動參與以及學(xué)生與教師的互動情況的分析發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生的參與積極性以及教師的互動情況顯著提升，提示我們通過對學(xué)生采取制定生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)的方法，學(xué)生的臨床實習(xí)參與性得到顯著提升。同時對于教師的評價不再是常規(guī)對于醫(yī)院實習(xí)制度、實習(xí)期間學(xué)業(yè)問題、帶教教師注重對學(xué)生的反饋與答疑等常規(guī)的評價，多數(shù)對于該項實習(xí)的挑戰(zhàn)性以及主動向教師提問與匯報，學(xué)生的主觀能動性得到較大提升[11]。學(xué)生在學(xué)習(xí)的各個階段均形成自主學(xué)習(xí)、深入學(xué)習(xí)、廣泛學(xué)習(xí)的形式，加深了帶教老師、學(xué)生以及患者之間的信任度，三方之間的交流以及信任程度顯著上升，進(jìn)而形成良性循環(huán)，對于教學(xué)效果的提升意義較大。高巍等[12]在學(xué)生的實習(xí)過程中采取崗位勝任力作為實習(xí)課堂的轉(zhuǎn)變模式，臨床教師的教學(xué)能力和教學(xué)水平得到顯著提升。

在實際的實習(xí)目標(biāo)制定過程中，生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)由各科室結(jié)合本科室特點制定，有助于教師在臨床帶教中加強(qiáng)對學(xué)生的督導(dǎo)[13]，了解學(xué)生對目標(biāo)的掌握情況，同時提高教師對學(xué)生實習(xí)管理的參與度[14]。由于學(xué)習(xí)目標(biāo)的內(nèi)容體現(xiàn)了對學(xué)生臨床思維的要求，而不僅是知識和技能的掌握。學(xué)生明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，也可以促進(jìn)學(xué)生有針對性的與教師進(jìn)行溝通提問，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，從多方面提升學(xué)生的自信心，增加學(xué)生責(zé)任感和治愈患者的成就感，從而提升學(xué)生的積極性[15]。

但是，本研究亦存在一定的局限性，樣本量小，且來自同一家醫(yī)院，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。此外，本研究的生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)的制定是按照不同科室的實際情況進(jìn)行制定，缺乏科室之間的橫向整合，也有待后續(xù)的進(jìn)一步完善。

綜上所述，通過在生產(chǎn)實習(xí)中應(yīng)用生產(chǎn)實習(xí)目標(biāo)教學(xué)模式，學(xué)生的互動性以及提出問題的積極性得到顯著提升，建議在臨床教學(xué)中推廣。